平喘摩按法治治疗小儿哮喘

平喘摩按法治治疗小儿哮喘第1页/共86页第一部分：小儿哮喘简介第二部分：本课题研究简介第2页/共86页一、概述1.哮喘的临床特点发作性喉间哮鸣气促，呼气延长，甚至不能平卧，呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，口唇青紫常在清晨与夜间发作。有明显的遗传倾向，常发生于8岁之前，其中1／2发生于3岁之前。2002年我国儿童哮喘流行病学调查显示2年内患病率为0.5～3%，个别地区则高达5%第3页/共86页2.哮喘发病机理

属气道的慢性炎症。炎性细胞、嗜酸性细胞、肥大细胞，T淋巴细胞等，介质与气道的组织细胞间复杂地相互作用，导致气道阻塞。哮喘的本质是炎症,哮喘的基础是气道高反应性。第4页/共86页3.哮喘的气道病理改变炎症细胞在炎症反应中浸润支气管气道黏液栓塞间质水肿和微血管漏出支气管上皮细胞损伤基底膜下增厚气道平滑肌的肥厚和增生环状细胞的增加黏膜下腺体扩大。第5页/共86页4.哮喘的临床表现较大儿童起病多急，幼小者起病较缓发作时呈呼气性吼鸣、气喘，伴有咳嗽、痰壅，以夜间为重，甚者不能平卧，神情紧张、面色苍白、冷汗、唇青、鼻煽等肺部听诊发作时两肺可闻及哮鸣音。哮喘发作休止，有咳嗽，多痰、气短等症状。第6页/共86页5.哮喘的实验室检查外周血X线检查肺功能测定皮肤试验第7页/共86页二、儿童哮喘的诊断㈠婴幼儿哮喘诊断标准㈡儿童哮喘诊断标准第8页/共86页

㈠婴幼儿哮喘诊断标准1.年龄<3岁，喘息发作≥3次。2.发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长。3.具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等。第9页/共86页㈠婴幼儿哮喘诊断标准4.父母有哮喘病等过敏史。5.除外其他引起喘息的疾病。凡具有以上第1.2.5条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，并具有第2.5条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如同时具有第3和第4条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断第10页/共86页㈡儿童哮喘诊断标准1.年龄≥3岁，喘息发作≥3次。2.发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长。3.具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻

炎等。第11页/共86页㈡儿童哮喘诊断标准4.父母有哮喘病等过敏史。5.除外其他引起喘息的疾病。凡具有以上第1.2.5条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，并具有第2.5条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如同时具有第3和第4条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。第12页/共86页㈢咳嗽变异性哮喘诊断标准1.咳嗽持续或反复发作>1月，常在夜间和（或）清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。2.气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。3.有个人过敏史或家族过敏史。4.变应原试验阳性可做辅助诊断。5.除外其他原因引起的慢性咳嗽。第13页/共86页三、哮喘的中医分期论治辨证论治是中医的精髓，在传统辨证论治的基础上进一步采用分期论治的临床辨治方法，取得了较好的临床疗效。第14页/共86页㈠病因病机1.病因：本病的发生具明显的遗传因素。概括起来有内外二因。⑴内因：肺、脾、肾三脏不足，痰饮久伏，是发病的内在因素。⑵外因：气候骤变，寒温失调；情志不舒；内伤饮食咸酸；环境潮湿；接触花粉、绒毛、异味、异物；过劳等均为发病的诱因。第15页/共86页㈠病因病机2.病机⑴基本病机：肺脾肾三藏虚弱，痰饮久伏，遇到诱因，一触即发，反复不已。⑵喘前期病机：肺气虚弱，卫外不固，稍遇风寒，则鼻窍不利而鼻塞，鼻痒，喷嚏，流涕发作。第16页/共86页㈠病因病机⑶发作期病机：肺脾肾三藏虚弱，痰饮内伏遇到诱因，一触即发。痰随气升，气因痰阻，相互搏结，粘阻气道，气机不畅，呼吸困难，气促喘憋发作。如果外感风寒，内伤生冷，则表现为寒性哮喘；若外感风热，或痰热内伏，则表现为热性哮喘第17页/共86页㈠病因病机⑷.恢复期病机：肺脾肾三藏虚弱，痰饮留伏，是其基本的病理机制。肺气虚弱，痰饮久伏，气道不利，则呼吸不利，喉中有声，咳嗽有痰；卫外不固，自汗盗汗，易感外邪，反复感冒。第18页/共86页㈡辩证论治本病病程长，反复发作，常表现为虚实夹杂，寒热错杂的复杂情况。治疗应当标本兼顾，遵循急则治其标，缓则治其本的原则。第19页/共86页1.喘前期：⑴鼻咽不利证：症状：咽痒，鼻痒，鼻塞，流鼻涕，晨多发，多舌淡苔白，脉象浮滑治法：祛风止痒，宣肺通窍。方药：加味银花乌梅紫苑汤第20页/共86页1.喘前期：⑵肺风咳嗽证：症状：咳嗽持久不消，长达30日以上，喉痒作咳，吭吭作声，痰少粘稠，咯吐不爽，舌质红，舌苔薄白，脉象浮细。治法：疏风清肺，利喉止咳。方药：加味芎蝎散加减。第21页/共86页1.喘前期：⑶阴虚燥咳证：症状：午后潮热，口燥咽干，干咳少痰，或痰粘难咯，经久不愈，长达30日以上，便干溲黄，舌红少苔，脉象细数。治法：滋阴润燥，清肺止咳。方药：百合固金汤加减。第22页/共86页

2.发作期⑴寒哮证症状：咳嗽气促，喉间有哮鸣音，咳痰清稀色白，形寒无汗，面色晦滞，四肢不温，舌苔白腻，脉浮滑。治法：温肺散寒，化痰定喘方药：小青龙汤加减第23页/共86页

2.发作期⑵热哮证症状：咳嗽哮喘，声高息涌，痰稠色黄，发热面赤，胸膈满闷，口干咽红，便干溲赤，苔黄腻，脉滑数。治法：清热化痰，泻肺定喘方药：五虎汤合苏葶丸加减第24页/共86页

2.发作期⑶寒热夹杂证症状：咳嗽喉痒，鼻塞流涕，清浊夹杂，咯痰黄白相间，呼吸延长，气促胸闷，声高息涌，哮鸣不已，舌苔垢腻，脉象频数。治法：宣肃肺气，豁痰平喘。方药：定喘汤加减第25页/共86页3.缓解期⑴肺气虚弱证症状：面色苍白、气短懒言、倦怠乏力、容易出汗、反复感冒、胃纳不香、苔薄白、脉细无力。治法：补肺固表，化痰止咳。方药：玉屏风加减第26页/共86页3.缓解期⑵脾气虚弱证症状：面色萎黄，虚浮少华、时有痰鸣、倦怠无力，自汗、舌淡、苔少、脉缓无力治法：健运脾气，化痰止咳。方药：六君子汤加减组成：陈皮10g，半夏10g，茯苓10g，炙甘草10g，太子参10g，炒白术10g，细辛1g，桂枝10g第27页/共86页3.缓解期⑶肾气虚弱证症状：畏寒肢冷、动则气短、面白自汗、食少纳呆、遗尿或夜尿增多、舌淡、苔白、脉沉细。治法：补肾固本，纳气平喘。第28页/共86页方药：金匮肾气丸加减。组成：熟地10g，山药10g，山萸肉10g，丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，黑附子6g，肉桂1g，龟板15g，鳖甲15g第29页/共86页3.缓解期⑷肺脾气虚证症状：面色黄白，虚浮少华，气短懒言，倦怠乏力，容易出汗，反复感冒，时有痰鸣，胃纳不香，舌苔薄白，脉细无力。脉缓无力。第30页/共86页治法：补肺固表，健脾化痰。方药：人参五味子汤加减。组成：人参10g（单煎），茯苓10g，炒白术10g，炙甘草10g，五味子10g，麦冬10g，生姜2片，大枣5枚第31页/共86页㈢哮喘的外治疗法三伏贴（张璐·《张氏医通》方）⑴药物组成：白芥子、延胡索各12g，甘遂、细辛各6g。⑵制作方法：共研细末备用。第32页/共86页⑶用法：分成3份，每隔10天使用1份。用时取药末一份，加生姜汁调稠如5分钱币大，将其置于沙布上，分别贴在定喘、肺俞、心俞、膈俞、膏肓、膻中等穴，并以胶布固定。⑷贴敷时间：小儿可根据体质酌情贴敷时间，一般30分钟～2小时。年龄偏大的儿童可以贴2～4小时。正午时分最隹。第33页/共86页第一部分：小儿哮喘简介第二部分：本课题研究简介第34页/共86页一、徐氏平喘摩按法治疗小儿哮喘研究

目的与意义1.目的：

研究“秘传徐氏平喘摩按法”在儿童支气管哮喘急性发作期即时平喘作用的有效性。2.意义：⑴为儿童支气管哮喘急性发作期提供一种非药物替代疗法。第35页/共86页目的与意义⑵为中医儿科外治法增加新的治疗技术。⑶为手法治疗在社区卫生服务站推广应用提供试验数据。⑷为手法治疗支气管哮喘长期疗效的临床试验奠定前期基础。第36页/共86页3.必要性：⑴北京地区儿童支气管哮喘的发病率高，且有逐年增高的趋势，急性发作在儿童支气管哮喘中时有发生。⑵西药（如激素、β2-受体激动剂等）治疗即时平喘作用确切，是现今临床主要的治疗手段，但副作用较大，费用相对较高。第37页/共86页3.必要性：⑶中药治疗儿童支气管哮喘的远期疗效较好，副作用较之西药治疗相对较小，但开方与煎服中药需要一定的时间，不能拿来即用，影响了中药对哮喘发作期平喘作用的发挥。⑷针灸治疗支气管哮喘在远期疗效和即时平喘中虽然有一定的优势，但在儿童的运用中，由于小孩自制力较差，较难配合治疗，且增加了发生医疗事故的概率，故针灸疗法较难让家长和小孩接受。第38页/共86页3.必要性：“秘传徐氏平喘摩按法”治疗哮喘发作期，系徐氏秘传之术。现又经数十年临床实践的检验，证明对哮喘发作期有较好的即时平喘作用，尚未发现有不良反应，家长及小孩较乐意接受此种疗法，对于儿童支气管哮喘的轻、中度急性发作是一种不错的非药物治疗手段。第39页/共86页3.必要性：此方法操作简单，经过一定时间的培训和实践后就能熟练掌握；但“秘传徐氏平喘摩按法”属于“秘传之术”，故尚未经过大样本、多中心临床对照试验，疗效和实用性有待于进行进一步临床验证研究，以科学的数据为进行临床推广应用奠定良好的基础。第40页/共86页二、本课题研究的背景资料2008年中华医学会儿科学分会呼吸学组修订了《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》（以下简称指南）的诊断标准。并根据临床表现，把哮喘分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。哮喘常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染等急性发作，表现为突然喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状,或原有症状急剧加重,常有呼吸困难,以呼气流量降低为特征,偶尔可在数分钟内即危及生命。第41页/共86页背景资料哮喘急性发作程度轻重不一,病情加重可在数小时或数天内出现,偶尔可在数分钟内危及生命,故应对病情作出正确评估,以便给予及时有效的紧急治疗。第42页/共86页背景资料关于发作期的治疗，“指南”提倡首先进行初始病情评估,然后进行初始治疗。初始治疗首选短效β2激动剂万托林，在发作第1个小时,每20min吸入1个标准剂量。然后再次病情评估,根据病情程度采取相应治疗。如为中度以上发作,应联合吸入短效β2激动剂和抗胆碱药物。1～3h后再判断病情,根据治疗反应决定患者是离院、住院或入住重症监护病房。第43页/共86页

1.近十年来有关支气管哮喘急性发作期治疗趋势：⑴联合用药与单品药研究并存⑵联合用药的平喘方案一般是以吸氧、静点激素及氨茶碱为基础治疗方案，在此基础上主要加用β2受体激动剂⑶单品药平喘的报道主要集中在使用沙丁胺醇、速尿、利多卡因等雾化吸入。第44页/共86页1.近十年来有关支气管哮喘急性发作期治疗趋势：⑶2004年以前曾一度有过用速尿雾化吸入平喘的研究报道

⑷关于重度支气管哮喘发作的临床研究，主要集中在联合用药的基础上加用大剂量氨溴索静脉滴注，或者加用硫酸镁静脉滴注。第45页/共86页2.儿童与成人不同点：⑴儿童支气管哮喘急性发作期临床研究的受试者以＞5岁年龄组为主，平均年龄在7-8岁之间。⑵以β2受体激动剂雾化吸入治疗为主，联合雾化的疗效一般优于单品药，也有个别报道采用雾化吸入利多卡因或布地奈德等。第46页/共86页2.儿童与成人不同点：⑶虽然各临床研究存在受试者的病情分级、疗效评价标准和样本量不同等情况，单用β2受体激动剂雾化吸入的总体治疗有效率在73.7%与76.2%之间，平均为75.0%。2008年中华医学会儿科学分会呼吸学组《指南》的颁布，对规范化用药治疗儿童支气管哮喘急性发作起了积极推动作用。其中雾化吸入β2受体激动剂是首选的发作期平喘药物。第47页/共86页㈠古代中医对儿童支气管哮喘急性发作期的认识哮喘名称起源于金元时期朱丹溪的《丹溪心法》儿童支气管哮喘急性发作期与古代中医“马脾风”十分相似古代中医也提出了“马脾风”的治疗方剂，如牛黄夺命散、无价散、五虎汤、一捻金等。第48页/共86页㈡近十年来，中医对儿童支气管哮喘急性发作期临床研究的现状1.主要是在西医治疗（如吸氧、静点氨茶碱，雾化吸入β2受体激动剂、激素等平喘）的基础上加用中药，总有效率一般都在90%以上。2.虽然总有效率很高，但是都是在西医治疗的基础上联合中药治疗，因此其疗效应该属于中西医结合联合疗效。无论从家长还是患儿角度来看，哮喘急性发作时是很难接受中药治疗的。第49页/共86页外治法⑴穴位注射疗法⑵针灸疗法⑶穴位敷贴法⑷推拿按摩疗法第50页/共86页⑷推拿按摩疗法推拿按摩疗法是我国最早的医疗手法之一。属于中医外治法的范畴，其操作方法简便，疗效快捷，副作用少，在治疗某些疾病时解决了小儿吃药难的问题。在传统的小儿按摩手法中，大致可分为“重按”和“轻摩”两类手法。第51页/共86页⑷推拿按摩疗法在手法应用方面，目前临床的小儿按摩手法以“重按”为主，应用范围有一定的局限。我们在总结前人按摩手法的基础上，突出“轻摩”为主，辅以按法，将手法创新应用于临床数十载，治疗哮喘发作期的小儿，取得了良好的疗效。第52页/共86页三、研究简介轻摩手法作用于穴位，通过经络调理人体气血，使脏腑调和、阴阳平衡以达到防治疾病和康复机体的作用。2000年后，我们相继在全国学术交流大会上多次讲授，受到了与会学者的一致好评。因本手法操作简便、即时平喘疗效立竿见影，尚未发现有不良反应，家长及患儿均乐于接受，近年来在好大夫网站上受到好评。第53页/共86页三、研究简介操作简便，经过适当培训和实践后就能熟练掌握。但尚未经过严格的大样本多中心临床对照试验，疗效和实用性有待于进一步验证。因此，如果能对“秘传徐氏平喘摩按法”的即刻平喘作用进行深入研究是件很有意义的事情。第54页/共86页1.样本量的计算：根据近十年文献报道，单用β2受体激动剂的有效率约75%（即P1=75%），“秘传徐氏平喘摩按法”的有效率预计为90%（即P2=90%），规定α=0.05，β=0.2，则q1=25%，q2=10%，δ=15%，采用双侧检验，因q1＞q2，故根据q2=10%查表得两组样本含量均应为96例。第55页/共86页2.总体设计：采用随机平行对照法，设计192例临床研究。进行“秘传徐氏平喘摩按法”与“速效β2受体激动剂”临床即刻平喘的疗效对比研究。科学验证“秘传徐氏平喘摩按法”的确切疗效与临床推广应用价值。第56页/共86页3.研究对象：（1）纳入标准a.符合2008年修订的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》的诊断标准。b.为保证受试者的依从性，根据文献资料将受试者年龄定在3-18岁之间。c.试验前一天未接受平喘药物治疗。第57页/共86页纳入标准d.试验前三天未接受相似手法治疗。e.患儿哮喘处在急性发作期。f.法定监护人知情同意。如果不符合以上任何一项，则受试者不能进入研究。第58页/共86页3.研究对象：⑵排除标准：a.不符合2008年修订的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》的诊断标准。b.年龄＜3岁，或≥18岁者。c.原发性免疫功能缺陷病，心血管(高血压除外)、血液、神经、神经肌肉系统或者肾、肝、代谢、内分泌疾病，免疫功能抑制者(应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下者)。第59页/共86页排除标准d.有严重皮肤病患儿。e.喘憋严重需立即进行抢救的患儿。f.法定监护人不同意。如果符合以上任何一项，则受试者不能进入研究。第60页/共86页4.观察指标及方法：观察指标（见表2）：包括哮喘症状、体征及峰值呼气流速（PEF）第61页/共86页4.观察指标及方法：方法：由专门的疗效评分人员运用照相机记录受试者治疗前后紫绀情况；使用录像机记录受试者治疗前后鼻翼煽动、三凹征等体征；运用录音听诊器记录受试者干预前后哮鸣音等肺部体征；运用峰流速仪记录受试者干预前后峰值呼气流速（PEF）的变化情况。所有原始数据记录在病例中。并根据原始数据记录，填写哮喘急性期严重程度评分表。第62页/共86页5.研究方法:⑴随机化分组⑵干预治疗⑶疗效评定第63页/共86页⑴随机化分组：用整体随机化方法。借助SAS统计软件PROCPLAN过程语句，给定种子数，产生192例受试者所接受处理的随机安排，即列出流水号为001-192的治疗分配（即随机编码表）。随机分配为中医手法治疗组及西药治疗组。第64页/共86页⑵干预治疗：根据受试者病情采取相应的基础对症治疗方案（如抗感染等），入组后分别采取以下干预方案以平喘。第65页/共86页⑵干预治疗

①中医手法治疗组：由经过培训、手法达标的专门研究者采用“秘传徐氏平喘摩按法”进行手法平喘。a.选穴：百会、廉泉、天突、膻中、神阙；百劳、风池、定喘、肺俞、膏肓加任脉。第66页/共86页⑵干预治疗b.具体手法：前面穴位：医师与患儿面对面。背面穴位：医师与患儿面对背。以“快速轻浅摩法”为主，以中指进行快速摩按。要求动作轻柔，速度均匀，摩法频率为100次/分左右。每穴200次以上。整套手法约10min左右。第67页/共86页⑵干预治疗②西药治疗组：短效吸入型β2受体激动剂a.选药：万托林（硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂）b.用法：剂量为2.5mg，经雾化器吸入1次。为保证患儿有效吸入，在医师指导下进行以下操作：开启管装雾化液，并将管装雾化液挤入喷雾器的贮液池内，装配好喷雾器，将射嘴送入口内，开始喷雾吸入治疗。第68页/共86页⑶疗效评定：制定哮喘急性期严重程度评分表（见表2），由专门的疗效评分人员根据录像、录音、峰流速仪所提供的资料如实记录两组受试者干预前后的病情积分。根据干预前后研究对象病情积分计算治疗进步率，以进步率作为干预效果的判断指标。疗效评定标准第69页/共86页⑶疗效评定：将治疗前后评分进步率作为疗效评价的标准，具体如下：治疗前后评分进步率=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%显效：治疗后患儿病情下降二级，或治疗前后评分进步率≥66%。有效：治疗后患儿病情下降一级，或治疗前后评分进步率≥33%。无效：治疗后患儿病情分级未下降，或治疗前后评分进步率＜33%。第70页/共86页6.质量控制：⑴质量控制过程由北京中医药大学东直门医院临床研究中心监督管理。⑵全分析数据集（FAS）。⑶设立专职数据管理员。⑷课题负责人对数据管理员的监查进行复核。⑸符合方案数据集（PPS）。第71页/共86页7.统计分析：⑴统计分析将采用SAS8.0统计分析软件。统计报告在同一个统计计划和数据库的基础上，由北京中医药大学东直门医院临床研究中心完成。⑵所有的统计检验均采用双侧检验，P值小于或等于0.05将被认为所检验的差别有统计意义。（特别说明的除外）定量指标的描述将计算例数、均数、标准差、中位数、最小值、最大值。分类指标的描述用各类的例数及百分数。第72页/共86页8.本课题的创新点：⑴进行摩按手法即时平喘的临床随机对照研究。⑵通过本研究，提供“秘传徐氏平喘摩按法”在儿童支气管哮喘急性发作期即时平喘的实验数据。⑶采用严格手法培训和三级质控，控制临床检验质量。⑷采用大规模研究的组织管理模式，控制临床研究过程。第73页/共86页9.验案举例1：平喘患儿张某某，男，10岁。哮喘2年，咳嗽伴时有喘息6天，表现为间断喘息，频繁咳嗽，痰难咯出，夜间明显，胸闷，有轻微憋气感，活动后咳喘加重，腹胀，纳欠佳，眠可，大便偏干，难解，小便正常。第74页/共86页9.验案举例1：平喘查体：精神尚可，面色红赤，鼻周泛青，鼻腔粘膜充血，咽充血，扁桃体Ⅰo肿大，未见脓性分泌物。心（一），双肺呼吸音粗，可闻及哨笛音、痰鸣音。舌质绛红，舌苔薄白，脉弦滑。

西医诊断：哮喘

中医诊断：哮喘（热哮证）第75页/共86页第一步：一手点摩百会，另一手同时摩廉

泉穴3