常见耐药菌耐药监测新进展

常见耐药菌耐药监测新进展第1页/共100页篇首语沟通!!第2页/共100页抗菌药物的发现第3页/共100页抗菌药物的耐药发展史抗生素发展时间表临床使用到出现耐药的时间(年)ClatworthyAE,etal.Targetingvirulence:anewparadigmforantimicrobialtherapy.Naturechemicalbiology2007;3(9):541-548.新药迅速耐药值得重视！第4页/共100页细菌耐药，全球关注的焦点2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面新药数量83-8788-9293-9798-0203-071.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079–812./world-health-day/zh/3.BoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:1–12第5页/共100页为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，我国自2011年起展开了一系列的抗菌药物联合整治工作卫生部相关政策及行动第6页/共100页抗菌药物临床应用管理办法

中华人民共和国卫生部

卫生部建立全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网省级卫生行政部门应当建立本行政区域的抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制卫生部相关政策及行动第7页/共100页误区：耐药率高一定要停药青霉素：葡萄球菌95%以上耐药大多数链球菌仍敏感开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施主要目标细菌R>30%预警信息通报医务人员主要目标细菌R>40%慎重经验用药主要目标细菌R>50%参照药敏实验结果选用主要目标细菌R>75%暂停针对目标菌的应用、追踪监测结果决定是否恢复应用

各医疗机构（主要指二级以上医疗机构）应该专人开展临床微生物监测工作并负责细菌耐药监测工作，定期向临床报告细菌耐药情况卫生部相关政策及行动第8页/共100页接收接种组培养基组临床微生物专业组镜检组血培养组无菌体液组真菌组呼吸道组厌氧菌室分枝杆菌组肠道生殖道组院感监测组血清诊断II组会诊室HIV初筛组病毒组

血清诊断1组肝炎组分子实验组31211111231211332组长副组长组长助理112北京协和医院检验科STD组1医疗废物处理组2研究组1报告审核组1药敏组11硕士，3博士，4-6实习生第9页/共100页临床关注的耐药问题革兰阳性菌金黄色葡萄球菌——MRSA、VISA/VRSA肠球菌——VRE（地域差别）肺炎链球菌——青霉素、大环内脂耐药革兰阴性菌肠杆菌科ESBLs-喹诺酮类、头孢菌素碳青霉烯酶（KPC、NDM-1）非发酵菌（假单胞菌、不动杆菌）——常见CRAB>50%喹诺酮类、头孢菌素、氨基糖苷、碳青霉烯类真菌——酵母菌（念珠菌、隐球菌等）、丝状真菌三唑类、两性霉素B第10页/共100页临床关注的耐药问题革兰阳性菌金黄色葡萄球菌——MRSA、VRSA/VISA/hVISA肠球菌——VRE（地域差别）肺炎链球菌——青霉素、大环内脂耐药革兰阴性菌肠杆菌科ESBLs-喹诺酮类、头孢菌素碳青霉烯酶（KPC、NDM-1）非发酵菌（假单胞菌、不动杆菌）——常见CRAB>50%喹诺酮类、头孢菌素、氨基糖苷、碳青霉烯类真菌——酵母菌（念珠菌、隐球菌等）、丝状真菌三唑类、两性霉素B第11页/共100页一、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌，MRSA第12页/共100页美国MRSA的历史HA-MRSA与CA-MRSA第13页/共100页MRSA在全世界快速蔓延MoltonJSetal.ClinInfectDis.2013;56:1310-1318第14页/共100页MRSA在全世界快速蔓延MoltonJSetal.ClinInfectDis.2013;56:1310-1318HA-MRSA第15页/共100页MRSA在全世界快速蔓延MoltonJSetal.ClinInfectDis.2013;56:1310-1318HA-MRSA第16页/共100页MRSA在全世界快速蔓延MoltonJSetal.ClinInfectDis.2013;56:1310-1318CA-MRSA第17页/共100页MRSA在全世界快速蔓延1.GrundmannH,etal.Lancet2006;368:874-885.2.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志2010;10(5):325-334.

2011中国CHINETMRSA-50.6%MRCNS-74.6%第18页/共100页全院7828株病原菌构成比2PUMCH2012第19页/共100页内科病房1765株病原菌2PUMCH2012第20页/共100页内科病房178株金黄色葡萄球菌

药敏结果2PUMCH2012第21页/共100页外科病房965株病原菌2PUMCH2012第22页/共100页外科病房76株金黄色葡萄球菌

药敏结果2PUMCH2012第23页/共100页ICU1740株病原菌2PUMCH2012第24页/共100页ICU163株金黄色葡萄球菌

药敏结果2PUMCH2012第25页/共100页门急诊1867株病原菌2PUMCH2012第26页/共100页门急诊184株金黄色葡萄球菌

药敏结果2PUMCH2012第27页/共100页急诊综合病房367株病原菌2PUMCH2012第28页/共100页急诊综合病房42株金黄色葡萄球菌

药敏结果2PUMCH2012第29页/共100页儿科病房135病原菌2PUMCH2012第30页/共100页748株血流标本分离病原菌2PUMCH2012第31页/共100页72株血流标本分离

金黄色葡萄球菌药敏结果2PUMCH2012第32页/共100页2001-2012全院MRSA发生率趋势图PUMCH2012第33页/共100页％SEANIR:14地区MRSA的分离率第34页/共100页SENTRYProgram,1997-2008

GPRS,2005-2009第35页/共100页卫生行业公益专项

HA-MRSA，201127省，45市69中心2765株金葡第36页/共100页卫生行业公益专项

HA-MRSA，2011总体发生率41.3%第37页/共100页卫生行业公益专项

HA-MRSA，2011黑龙江，哈尔滨MSSAMRSA总sau%总77189581%哈尔滨医科大学附属第四医院3894781%哈尔滨医科大学附属第一医院3994881%云南省，昆明市MSSAMRSA总sau%总57207774%昆明市第一人民医院3734093%昆明医学院第一附属医院20173754%地区内差异第38页/共100页卫生行业公益专项

HA-MRSA，2011标本类型差异第39页/共100页卫生行业公益专项

HA-MRSA，2011科室差异第40页/共100页MRSA的分子流行病学研究三个哲学终极问题:你是谁?你从哪里来?你要到哪里去?第41页/共100页分子生物学分型（Moleculartyping）除患者个体的诊治与地区性暴发调查外……分型可以回答诸如下列基本问题：

全球传播的MRSA克隆MRSA与MSSA间的亲缘关系MRSA克隆之间的亲缘关系

克隆是如何传播的

现代MRSA的先祖（溯源）“区分”HA-/CA-MRSA帮助防止MRSA在医院、地区、国家和国家间的传播1.DeLeoFR

etal.

2010MRSA的分子流行病学研究第42页/共100页MRSA的分子分型方法第43页/共100页1141HA-MRSAMLST+SCCmec+spa+PVL分型HA-MRSA第44页/共100页1141HA-MRSAMLST+SCCmec+spa+PVL分型HA-MRSA第45页/共100页1141HA-MRSAMLST+SCCmec+spa+PVL分型“CA-MRSA”第46页/共100页1141HA-MRSA地域性差异第47页/共100页F,头孢西丁;C,环丙沙星;L,左氧氟沙星;M,莫西沙星;E,红霉素;D,克林霉素;S,复方新诺明;R,利福平.1141HA-MRSA主要克隆毒素及耐药谱特性第48页/共100页1141HA-MRSA主要克隆毒素及耐药谱特性药敏谱与分子分型的相互“预测”克隆型的变迁——院感控制；临床用药方案改变？毒力与侵袭性差异？第49页/共100页新型药物敏感性评估在卫生行业基金监测中，没有发现万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁耐药菌株新型头孢菌素——头孢洛林（Ceftaroline）敏感性仅为55.8%！（中国尚未上市）第50页/共100页新型药物敏感性评估SEANIR15中心

引起ABSSSIsau315株sau/149株MRSA未发现万古霉素、去甲万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药菌株头孢洛林：MSSA敏感率100%，MRSA63.8%第51页/共100页万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌

VRSA第52页/共100页敏感中介耐药24-816VISA

VRSA

VSSA

金黄色葡萄球菌万古霉素的MIC折点第53页/共100页VRSA2002年7月美国CDC确证并公布:世界第一例VRSA（VR-MRSA）耐万古霉素的金黄色葡萄球菌载有vanA

基因万古霉素MIC＝128ug/ml替考拉宁MIC=32ug/ml苯唑西林MIC=16ug/ml）第54页/共100页VRSA株是基因转移现象病人感染部位VRE株和MRSA株相伴生存，VRE的vanA基因转移到MRSA株的DNA上。VRE发生率在美国很高其它地区（除印度）很低美国 13印度 16伊朗 3巴基斯坦 1第55页/共100页二、G-细菌第56页/共100页StudyforMonitoringAntimicrobialResistanceTrends(SMART)开始于2002年，监测分离自腹腔感染(IAIs)的需氧和兼性厌氧革兰阴性病原菌(GNB)体外抗菌药物敏感性自2010年起，监测分离自尿路感染(UTIs的需氧和兼性厌氧革兰阴性病原菌(GNB)体外抗菌药物敏感性SMART监测第57页/共100页58SMART2012

21家监测中心第58页/共100页每个中心100株来自于腹腔感染和50株来自尿路感染的连续非重复院内分离革兰阴性需氧菌使用CLSI推荐的微量肉汤稀释法（MicroScan商品化药敏板）来测定药物的MIC。SMART

2012第59页/共100页腹腔感染（

IAI）第60页/共100页2005年1-7月，法国25家医院，前瞻性观察研究（EBIIA）MontraversP,etal.JAntimicrobChemother.2009Apr;63(4):785-94.IAIs病原谱第61页/共100页SMART2012IAIGNB菌种分布N=2027肠杆菌科＝1621，80%第62页/共100页SMART2012,IAI,n=1621肠杆菌科菌的药物敏感性EPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.第63页/共100页SMART2002-2012,IAI,n=1621肠杆菌科菌的药物敏感性EPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.第64页/共100页大肠埃希菌的药物敏感性SMART2012,IAI,n=939,ESBL=61.6%EPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.第65页/共100页SMARTChina,2002-2012,IAI大肠埃希菌的药物敏感性EPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.第66页/共100页肺炎克雷伯菌的药物敏感性SMART2012,IAI,n=379,ESBL=32.7%EPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.第67页/共100页SMARTChina,2002-2012,IAI肺炎克雷伯菌的药物敏感性EPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.第68页/共100页SMARTChina,2002-2012,IAI大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBL发生率

第69页/共100页ESBL+(n=578)和ESBL-(n=391)

大肠埃希菌的药物敏感性EPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.第70页/共100页EPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.ESBL+(n=124)和ESBL-(n=255)肺炎克雷伯菌的药物敏感性第71页/共100页阴沟肠杆菌的药物敏感性SMART2012,IAI,n=105EPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.第72页/共100页SMARTChina,2002-2012,IAI阴沟肠杆菌的药物敏感性EPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.第73页/共100页铜绿假单胞菌的药物敏感性SMART2012,IAI,n=222EPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.第74页/共100页EPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.SMARTChina,2002-2012,IAI铜绿假单胞菌的药物敏感性第75页/共100页EPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.鲍曼不动杆菌的药物敏感性SMART2012,IAI,n=141第76页/共100页EPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.SMARTChina,2002-2012,IAI鲍曼不动杆菌的药物敏感性第77页/共100页尿路感染（UTI）第78页/共100页N=1004,肠杆菌科=87.9%SMART2012UTIGNB菌种分布第79页/共100页大肠埃希菌的药物敏感性SMARTChina,2010-2012,UTIEPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.第80页/共100页EPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.肺炎克雷伯菌的药物敏感性SMARTChina,2010-2012,UTI第81页/共100页大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBL发生率

SMART,2010-2012,UTI,China第82页/共100页铜绿假单胞菌的药物敏感性SMARTChina,2010-2012,UTIEPM:Ertapenem;IPM:Imipenem;CRO:ceftriaxone;CAZ:ceftazidime;FEP:Cefepime;FOX:Cefoxitin;SAM:Ampicillin-sulbactam;TZP:Piperacillin-tazobactam;AMK:Amikacin;CIP:Ciprofloxacin.第83页/共100页肠杆菌科,特别是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌,是引起腹腔感染和尿路感染的主要革兰阴性病原菌.抗菌药物敏感性总体呈下降趋势肠杆菌科菌的药物敏感性:最敏感的药物:碳青霉烯类、阿米卡星、哌拉西林-三唑巴坦敏感性较低的药物:3th/4th

头孢菌素、氟喹诺酮类、氨苄西林-舒巴坦SMART

China第84页/共100页卫生行业公益专项

ESBL+eco，2011要求：住院患者（入院>48h）分离的产ESBLeco血流：导管血、外周血组织：皮肤、肝脏、肺、脾、心脏、肾、脑等脓肿无菌体液：脑脊液、胸腹水、关节液等清洁中段尿导管呼吸道标本仅收集肺泡灌洗液，不收集痰标本不收集鼻、耳拭子等筛查性标本第85页/共100页1236株，其中UTI599株（48.5%）CTX-M-1群40%，CTX-M-9群46%卫生行业公益专项

ESBL+eco，2011第86页/共100页碳青霉烯类抗菌药物耐药第87页/共100页中国CRE发生率(Mohnarin2012)地区CRE（%）大肠埃希菌肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌华北地区1.12.62.6东北地区7.213.320.1华南地区0.31.03.5西南地区0.81.32.4华东地区1.110.24.5华中地区2.06.16.5西北地区5.72.47.8全国三级医院2.46.26.72012年Mohnarin监测网,data