PCI术后药物治疗PPT演示课件

PCI术后的药物治疗

1CASE1：

Intermittentchestpainfor2weeks,aggravatedfor1hourHypertensionfor10yrs,Highestpressureis220/120mmHgNoDiabetesmellitusCurrentsmoker,10cigarsperday,20yrs

2PhysicalExamination＆

ECGatpresentationHR：67bpmBp：143/85mmHgR：18bpmT：36.0℃Norales，NoS3NoedemaSTofII、III、aVF，V7-9，V3R-V5Relevatedfor0.1～0.2mv

3诊断：急性下壁、正后壁、右室心肌梗死，KillipI级治疗：紧急冠脉造影+介入治疗+临时起搏

4冠脉造影右冠脉中段100%闭塞

5行PTCA+stent术后右冠脉植入雷帕霉素涂层3.5*24mm支架一枚

6PCI不是一劳永逸的，术后仍然需要药物治疗，而且就冠心病而言，也需要终身的药物治疗PCI术后药物治疗包括：抗凝抗血小板治疗，防止支架内血栓形成、再狭窄改善已经形成的心脏功能的损害冠心病的二级预防用药，防止动脉硬化的进展BUT……

7预防支架内再狭窄、血栓形成

8支架内再狭窄血管弹性回缩支架内内膜增生过度炎性因子？RAS系统？再狭窄的发生率在裸金属支架（BMS）年代可以达到20-25%，需要再次介入治疗的达15%与支架部位、长度、直径等相关再狭窄在90年代成为困扰介入医生的一个大难题---药物洗脱支架应运而生！

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10TheEfficacyofDES---

减少靶血管血运重建

11ChangeofrestenosisRestenosisRate(%)

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14ARC对支架血栓的定义1month1year急性≤1天1个月<晚期血栓≤1年亚急性>1天-≤1个月早期血栓≤1个月晚晚期血栓>1年

0天到1天急性支架血栓>1天到1个月 亚急性支架血栓>1个月到1年晚期支架血栓>1年晚晚期支架血栓CutlipDetal.Circulation.2007;115:2344-2351

15A“Rare”AdverseEventCould

HaveMajorConsequences*Resultsarefrom2005,.45%ofSTleadstodeath60%ofSTleadstoMI~2.5millionDESimplanted1.2%stentthrombosisrate~30,000peopleeffected

16Thatisalotofpeople!

17DES与BMS相比支架的内皮化延迟

18D500µm2mm500µm200µm500µm500µm2mm200µmA2mmB2mmCCypherTaxusBxVelocityExpress

19支架血栓：早期停用抗血小板药物的危险因素

(6个月内)UA血栓糖尿病未受保护的左主干分叉病变肾衰PriorbrachyRx过早停用抗血小板药物发生率(%)Iakovouetal.JAMA.2005;293:2126.总体支架血栓发生率=1.3%(P=0.09,N=2229)糖尿病未受保护的左主干

20PREMIER登记研究显示：早期停用氯吡格雷，患者死亡率增加月SpertusJAetal.

Circulation.2006;113:2803-2809

早期停用氯吡格雷与死亡率增加有关(7.5%vs0.7%,p<0.0001)停用氯吡格雷持续使用氯吡格雷P<0.01死亡率持续用药的人数停止用药的人数月

21BASKET-LATEstudyBaselStentCost-effectivenessTrial–LateThromboticEvents

药物支架成本-效果研究–迟发性血栓事件研究

22n=502*氯吡格雷＋ASABASKET-LATE研究*:药物支架包括Cypher®和Taxus®支架两组PCI术后6个月无事件者n=746使用DES者

使用BMS者6个月

12个月

停止使用氯吡格雷n=244n=826PCI

BASKETBASKET-LATEChristophKaiser,etal.Lancet2005;366:921–29J.Am.Coll.Cardiol.,2006,48(1),CS7-CS8

BASKET:比较BMS与DES6个月内的临床效果

BASKET-LATE:对6个月内无事件发生的患者停用氯吡格雷后，进一步随访12个月

23研究背景BASKET是一项比较裸支架（BMS）与药物支架（DES）的临床效果和经济学效益的随机对照研究。826例PCI患者随机分入BMS组(281例),Cypher支架(264例)和Taxus支架(281例)所有患者均接受6个月的氯吡格雷治疗，同时应用ASA、调脂剂.术后6个月内：DES组的主要终点事件(心血管死亡/MI/TVR)*的发生率明显低于BMS组（7.2％vs.12.1％，p=0.02）

24BASKET-LATE:6个月后停用氯吡格雷（PCI后7-18月）

DES组心源性死亡／心梗的发生率明显升高

25BASKET-LATE:大多数事件由血栓引起与血栓相关的事件

26BASKET-LATE结论

停用氯吡格雷之后,在药物支架患者中心梗和猝死的发生率高于裸金属支架药物支架组中迟发支架内血栓相关事件的发生率是裸支架的2-3倍停用氯吡格雷后一年，仍有事件发生在临床实际操作中，药物支架患者可以多避免5起靶血管血运重建；但如果术后6个月停用氯吡格雷，可能反而增加3.3起迟发的死亡或MIBASKET-LATE研究结果提示：对植入药物支架的患者，仅使用6个月的氯吡格雷是不够的

27“BASKET-LATE的研究设计提供了一个很好的机会,让我们斟酌支架植入后6个月停用氯吡格雷的做法.这个研究将延长药物涂层支架植入后氯吡格雷的用药时间.

仅对近100个患者进行了研究,不能断言,但这些数据的确令人瞩目.许多介入医生正在采用氯吡格雷2年的给药方法以预防与药物涂层支架植入相关的支架内血栓形成.”ChristopherCannonMDStaffcardiologistBrighamandWomen'sHospital

Boston,MA2006年ACC专题讨论会专家相关评论

28DES后

双重抗血小板治疗多久为最佳？至少1年1年以上?终身?

292009中国冠状动脉介入治疗指南（1）PCI术后阿司匹林的应用对于无阿司匹林过敏或高出血风险的患者，口服100~300mg/d，植入BMS者至少服用一个月，植入雷帕霉素洗脱支架者至少3个月，植入紫杉醇洗脱支架者至少6个月，之后改为100mg/d口服（I类推荐，B级证据）对于担心出血风险者，可在支架术后的初始阶段给予75~100mg/d的低剂量阿司匹林治疗（IIa类推荐，C级证据）

302009中国冠状动脉介入治疗指南（2）PCI术后氯吡格雷的应用植入DES者，如无高出血风险，PCI术后服用氯吡格雷75mg/d至少12个月接受BMS者，氯吡格雷75mg/d至少1个月，最好12个月（如患者出血风险增高，至少2周）对于阿司匹林禁忌者，可考虑氯吡格雷联合应用华法令，INR在2.0~2.5左右植入DES者，可考虑将氯吡格雷应用的时间延长至一年以上（IIb类推荐，C级证据）长期应用时注意检查血常规，因为氯吡格雷有一定的骨髓抑制作用，可造成WBC和PLT的减少

31改善已经形成的心脏功能的损害

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很多患者是因为急性心肌梗死而行支架置入术的术后能够改善心外膜血管的供血状态，但对于已经坏死的心肌没有任何作用，这也是大家一贯强调的“时间即是心肌”的原因因此，术后仍然需要药物治疗，防止心室重构，改善心功能即使对稳定的冠心病患者，一些改善症状的药物和改善预后的药物也都是必须的

33改善症状的药物硝酸酯类药物钙离子拮抗剂β受体阻滞剂这些药物有助于改善患者的心绞痛症状，改善心肌供血状态，尤其适用于没有进行完全血运重建的患者

34改善预后的药物Β-blockerACEI/ARBStatinΒ-blocker和ACEI/ARB的剂量可参照《慢性稳定性冠心病治疗指南》；如果存在慢性心力衰竭应按照《慢性收缩性心衰治疗指南》中的推荐剂量使用，尽可能的应用有效药物的有效剂量

35冠心病二级预防防止动脉硬化的进展

362009中国冠状动脉介入治疗指南（3）

—冠心病二级预防用药建议抗高血压治疗初始治疗使用受体阻滞剂或ACEI，必要时加用其他降压药物，以使血压达标：无其他危险因素：<140/90mmHg慢性肾病或糖尿病患者：<130/80mmHg

372009中国冠状动脉介入治疗指南（4）

—冠心病二级预防用药建议调脂治疗：使用他汀类药物以达到以下目标：LDL-c<2.6mmol/L(I类推荐,A级证据)极高危患者（如ACS或糖尿病患者）LDL-c<2.08mmol/L(IIa类推荐,A级证据)应用他汀类药物应该注意定期监测肝功能、血脂情况、肌酸激酶等，及早发现相关的不良反应，尤其是老年人。如无副作用，应该终身服用。

382009中国冠状动脉介入治疗指南（5）

—冠心病二级预防用药建议糖尿病的治疗进行生活方式的调整和药物治疗，定期监测血糖和糖基化血红蛋白，不可单单只测空腹血糖要求HbA1C<6.5%定期检测血糖水平，以发现新发糖尿病患者

392009中国冠状动脉介入治疗指南（6）

—冠心病二级预防用药建议ACEI的应用除非有禁忌，所有LVEF≤40%及高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病的患者均应开始并长期服用ACEI（I类推荐，A级证据）

402009中国冠状动脉介入治疗指南（7）

—冠心病二级预防用药建议血管紧张素II受体拮抗剂（ARBs）建议用于不能耐受ACEI的患者，以及心力衰竭或MI后LVEF≤40%的患者（I类推荐，A级证据）用于不能耐受ACEI的高血压患者（I类推荐，B级证据）无论应用ACEI或ARB，均应