眼科学教学课件：眼表疾病

1眼表疾病OcularSurfaceDisease概述眼表（OcularSurface）的解剖学含义是起始于上下眼睑缘间部的眼球表面全部粘膜上皮，包括角膜上皮和结膜上皮。2眼表的健康有赖于其下的基质微环境的健康和覆盖其表面的泪膜的稳定在功能上将眼表疾病与泪液疾病综合起来，概括为眼表泪液疾病，包括所有浅层角膜病、结膜病、外眼疾病，以及泪腺和泪道疾病。3概述鳞状上皮化生(squamousmetalasia)，即病理性的非角化上皮向角化型化生角膜缘干细胞缺乏(limbalstemcellsdeficiency)，以正常角膜上皮被结膜上皮侵犯和替代为特征泪膜异常4眼表疾病分类正常表型的结膜上皮和角膜上皮两种上皮干细胞有正常的解剖和功能能产生及维持一层正常且稳定的泪膜眼睑的解剖及生理功能正常相关的神经支配及反射功能正常5维持眼表正常功能的因素重建眼表的上皮及干细胞重建泪液分泌或泪膜稳定性保护或恢复眼表相关的神经支配重建眼睑的解剖和功能6眼表疾病治疗原则7主要内容睑板腺相关疾病(睑腺炎、睑板腺囊肿)干眼翼状胬肉结膜炎小结：眼红的主要病因8睑板腺睑板腺(Meibomian腺)是位于睑板内彼此平行的皮脂腺，垂直排列并开口于睑缘，分泌的油脂构成泪液膜脂质层。上睑约有25-30个，下睑约有20个。9睑腺炎眼睑腺体的急性、痛性、化脓性、结节性炎症病变，又称麦粒肿多数由葡萄球菌感染引起，以金葡最为常见睑板腺受累为内睑腺炎，肿胀区较大眼睑皮脂腺或汗腺受累则为外睑腺炎，肿胀范围小而表浅10睑缘部红肿热痛，触痛明显近外眦部者常伴有反应性球结膜水肿2-3天后，睫毛根部出现黄脓肿，破溃排脓后痊愈外睑腺炎严重者常伴同侧耳前淋巴结肿大、压痛，或可伴畏寒、发热等全身症状11受睑板限制，肿胀范围局限局部典型炎症反应，眼睑红肿较轻，但疼痛较甚多向睑结膜面发展，向结膜囊内破溃内睑腺炎初起宜冷敷，硬结未软化时可湿热敷及早使用抗生素眼液及眼膏切忌挤压排脓，以免细菌随血流进入海绵窦引起脓性栓塞危及生命脓肿成熟时需切开排脓。外睑腺炎在皮肤面切开，切口与睑缘平行。内睑腺炎在结膜面切开，切开与睑缘垂直炎症严重，出现全身体征者，应全身使用抗生素12睑腺炎治疗13睑板腺囊肿又称霰粒肿，是睑板腺的特发性慢性非化脓性炎症病因：多种原因引起的脂类物质在Zeis腺和睑板腺内积存多见于青少年，病程进展缓慢多发于上睑，也可上下眼睑或双眼同时发生14睑板腺囊肿多为偶然自行发现，一般无显著症状单发或多发，眼睑皮下可扪及圆形、边界清楚、与皮肤不粘连的肿块，无压痛相应睑结膜充血，呈紫红或紫蓝色。如有继发感染，则表现类似睑腺炎反复发作的老年患者，应警惕睑板腺癌之可能15有自愈可能，早期保守治疗(热敷)手术时机：不能自愈且影响视力和外观

睑板腺囊肿治疗16干眼干眼(dryeye)又称角结膜干燥症，是指任何原因引起的泪液质或量异常，或动力学异常导致的泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适或（和）眼表组织病变特征的多种疾病的总称。干眼症VS干眼病VS干眼综合征17通过瞬目运动涂布在眼表的超薄层泪液，自外而内分为脂质层、水样层、粘蛋白层

。

泪膜18脂质层——睑板腺、Zeiss腺，阻止泪液蒸发水样层——泪腺、副泪腺，含多种物质（蛋白、酶类、细胞因子等）粘蛋白层——结膜杯状细胞、非杯状细胞、角膜上皮，含多种糖蛋白，降低表面张力泪膜19干眼的常见病因分泌减少——Sjogren综合征、外伤、感染、炎症、药物、肿瘤、手术损伤蒸发过快——MGD、睑缘炎、炎热干燥气候、空调、VDT、变应性角结膜炎粘蛋白缺乏——VitA缺乏、眼表烧伤、防腐剂、角膜缘功能障碍、S-J综合征、沙眼眼表异常——上皮病变、眼表手术症状：眼疲劳、异物感、干涩感，可伴烧灼

感、眼胀感、眼痛等体征：球结膜血管扩张、球结膜失去光泽，

增厚水肿、皱褶，泪河变窄或中断，

睑裂区角膜上皮不同程度点状剥落20干眼的临床表现21临床常用检查方法泪液分泌试验(SchirmerTest)：低于10mm/5min为低分泌泪膜破裂时间(BUT):小于10S为泪膜不稳定角膜荧光素染色：观察角膜上皮缺损及泪河高度角膜活体共聚焦显微镜1.泪液生成不足型干眼减少或避免诱因泪液成分替代治疗保存泪液、延缓其排除及蒸发硅胶眼罩及湿房镜治疗性角膜接触镜泪小点栓子及泪小点封闭促进泪液分泌手术：自体游离颌下腺移植

22干眼的治疗23干眼的治疗2.蒸发过强型干眼眼睑清洁口服抗生素局部用药3.视屏终端性眼病保持正确的操作姿势及用眼方法屈光不正患者，应佩戴合适度数的眼镜出现干眼症状，可使用人工泪液

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翼状胬肉（pterygium）是一种慢性炎症性病变，为睑裂区肥厚的球结膜及结膜下的纤维血管组织，呈三角形向角膜侵入，形态似翼状而得名。翼状胬肉25头颈体初发及静止期：自觉症状不明显；查：头钝体薄色淡。进展期，痒涩有异物感。查：头尖体厚色红

严重者胬肉爬至瞳孔缘引起视力下降或散光或眼球运动受限。26翼状胬肉鉴别诊断：假性胬肉27治疗小而静止者不需治疗，减少外界环境相关刺激，如佩戴防护镜等。胬肉侵及瞳孔区影响视力：胬肉切除+自体角膜干细胞移植术，可联合局部使用丝裂霉素。28结膜的解剖1.结膜的分布睑结膜：与睑板紧密相连不

能被推动。球结膜：覆盖前部巩膜表面，

角膜缘部结膜上皮与角膜

上皮相互移行。穹隆结膜：组织疏松，便于

眼球运动。292.结膜的血供

睑动脉弓：分布于睑结膜、穹隆结膜、距角膜缘4mm以外的球结膜----结膜充血。

睫状前动脉：组成角膜缘血管网----睫状充血。结膜的解剖3031结膜炎总论Conjunctivitis外源性：物理刺激、化学损伤、致病微生物；细菌、病毒、真菌衣原体等。内源性：变态反应、全身病及皮肤病引起。局部炎症蔓延：如眼睑、泪器、结膜、角膜等炎症。32结膜炎的病因结膜炎的分类按发病快慢:超急性、急性或亚急性、慢性。按病因:感染性、免疫性、化学性或刺激性、全身疾病相关性、继发性和不明原因性。按结膜对病变反应形态：乳头性、滤泡性、膜性/假膜、瘢痕性和肉芽肿性。33异物感烧灼感痒畏光流泪34结膜炎的症状结膜充血结膜分泌物乳头增生滤泡形成真膜和伪膜球结膜水肿结膜下出血结膜肉芽肿结膜瘢痕假性上睑下垂耳前淋巴结肿大35结膜炎的体征36结膜充血结膜充血睫状充血起源结膜血管角膜缘血管部位近穹隆部更明显角膜缘颜色鲜红色深红色结膜移动性可随结膜移动不随之移动0.1%肾上腺素充血消失充血不消失病种结膜病角膜及虹膜睫状体病37结膜充血VS睫状充血结膜充血睫状充血混合性充血38浆液性分泌物黏液性分泌物脓性分泌物水样分泌物浆液性分泌物粘稠丝状分泌物大量脓性分泌物细菌性结膜炎病毒性结膜炎

过敏性结膜炎淋菌性结膜炎39分泌物脓性

粘液脓性浆液性（水样）40分泌物结膜上皮过度增生和多形核白细胞浸润，呈细小乳头或天鹅绒状。41乳头增生腺样组织受刺激引起淋巴系增殖。呈半球状隆起，血管从滤泡周围绕行为特点。42滤泡形成43真膜VS伪膜与结膜组织结合坚固强行剥离出血如白喉含纤维蛋白的渗出物，与结膜组织结合疏松容易剥离，如腺病毒性结膜炎44伪膜45球结膜水肿46球结膜下出血47结膜肉芽肿48结膜瘢痕病毒性结膜炎的重要体征，是与其他类型结膜炎的重要鉴别点。还可见于衣原体性和淋球菌性结膜炎。49耳前淋巴结肿大诊断依据

一般：症状+体征病史确诊

实验室检查细胞学病原体免疫学血清学50结膜炎的诊断结膜炎治疗原则去除病因切忌包扎眼药水点眼眼药膏涂眼冲洗结膜囊全身治疗5152感染性结膜炎细菌性结膜炎（超急性、急性、慢性）衣原体性结膜炎（如沙眼）病毒性结膜炎免疫性结膜炎春季角结膜炎季节性过敏性结膜炎常年性过敏性结膜炎巨乳头性结膜炎结膜炎分论起病急、24小时内发病且传染性极强，破坏性非常大的化脓性结膜炎，其中淋球菌多见。病因：为淋球菌或脑膜炎球菌，成人自体感染，新生儿主要出生时母体产道感染，奈瑟脑膜炎球菌性结膜炎主要血源性感染，儿童比成人多见。53超急性细菌性结膜炎病情严重起病急、发展迅速（24小时内可致角膜穿孔），大量脓性分泌物，眼睑水肿，球结膜充血，局部淋巴结肿大，有时可见膜样物，和细胞内革兰染色阴性双球菌耐药菌株增加（约50％青霉素耐药），可致盲。54超急性细菌性结膜炎又称“急性卡他性结膜炎”，俗称“红眼病”多发生于春秋季节，散发或流行可双眼同时发病。常见致病菌为肺炎双球菌、科-威氏杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌55急性细菌性结膜炎

急性起病，单眼或双眼发病，中等度结膜充血、水肿及黏液脓性分泌物，角膜不受累。有自限倾向,偶可并发卡他性边缘性结膜浸润或溃疡。肺炎链球菌所致的急性细菌性结膜炎可发生结膜下出血斑点。56各种原因引起的结膜慢性炎症，无季节性。可由急性结膜炎治疗不当演变而来；也可为毒力不强的细菌感染后，一开始就呈慢性过程。还可由不良环境刺激引起。可继发于其他眼病。金黄色葡萄球菌和莫拉克菌是本病最常见的两种病原体。57慢性结膜炎进展缓慢，持续时间长，多为双侧性病人自觉眼痒、烧灼感、干涩感和视疲劳结膜轻度充血，可有睑结膜肥厚、粗糙及乳头增生，分泌物为黏液性或白色泡沫样。可伴有眦角溃疡或溃疡性睑缘炎。58慢性结膜炎衣原体是介于细菌与病毒之间的微生物，兼有RNA、DNA和一定酶，具有细胞壁和细胞膜，可寄生于细胞内形成包涵体。I型为沙眼衣原体，可引起沙眼、包涵体性结膜炎和淋巴肉芽肿。II型为鹦鹉热衣原体，可引起鹦鹉热。59衣原体性结膜炎沙眼(trachoma)由沙眼衣原体引起的慢性、传染性结膜炎，可致盲。1955年我国张晓楼、汤飞凡等首次分离出来。病因：由A、B、C或Ba抗原型沙眼衣原体感染所致。多见于儿童及少年时期，潜伏期5-14天，平均7天。急性期经1-2月后进入慢性期。60

晚期可有结膜瘢痕形成上穹窿部和上睑结膜充血、滤泡形成角膜血管翳6162Herbert小凹睑内翻及倒睫：睑板肥厚、结膜瘢痕收缩所致上睑下垂：上睑因组织增生、细胞侵润、重量增加引起慢性泪囊炎：炎症累及泪道粘膜，使鼻泪管狭窄或阻塞所致实质性角膜干燥症：结膜杯细胞破坏或泪腺排出口阻塞、使泪液减少，角结膜干燥混浊睑球粘连：结膜穹隆部因瘢痕而变短变浅，甚至消失角膜混浊：角膜血管翳和内翻倒睫所致63后遗症及并发症1.局部治疗：0.1%利福平；0.1%酞丁胺；四环素、红霉素眼膏。2.全身治疗：急性期或重症患者：四环素；红霉素；强力霉素；

3.手术治疗：针对后遗症和并发症64沙眼的治疗流行性出血性结膜炎病因微小RNA病毒中的肠道70型引起，偶由柯萨奇病毒A24型引起潜伏期短（一般为12～24h）起病急，双眼同时或先后发病典型体征：急性滤泡性结膜炎伴结膜下出血球结膜下点、片状出血伴有高度结膜充血及水肿65流行性结角膜炎（腺病毒）潜伏期7～14d，双眼先后发病，超急性起病耳前淋巴结肿大结膜大量滤泡（以下脸结膜最为显著）角膜上皮下浸润66咽结膜热（腺病毒）腺病毒3、4、7型引起4-9岁儿童和青少年呼吸道传播急性滤泡性结膜炎伴上呼吸道感染和发热67

治疗抗病毒滴眼液：干扰素、阿昔洛韦、更昔

洛韦[预防]注意隔离，避免交叉感染。68春季角结膜炎（VKC）双眼慢性、复发性多发生于男性儿童，一般病程2～10年症状：奇痒和畏光，异物感、黏性分泌物多体征：乳头增生、胶样隆起、盾形溃疡温带地区春夏发病，酷热干燥地区常年发病变应原不明，是多种变应原共同作用的结果刮片显示大量嗜酸粒细胞和游离嗜酸性颗粒69睑结膜铺路石样乳头增生上睑结膜乳头增生（下睑少，乳头呈多角形，头部扁平），乳头之间及其表面有白色黏液脓性分泌物，中央可见纤维毛细血管簇

70VKC——睑结膜型多为青少年，男>女多发生于春夏季I型和IV型变态反应共同参与眼痒、流泪、异物感、畏光、烧灼感剧烈上睑板特征性的铺路石样改变对角膜多无影响71VKC——角膜缘型病史同结膜型畏光症状更明显角膜缘可见污垢样结节角膜可见点状、片状染色，严重者可形成角膜溃疡72VKC——混合型较少见（3%）兼有结膜型及角膜缘型的特点73治疗避开致敏原糖皮质激素：0.5%可的