血液病学课件：急性早幼粒细胞白血病的治疗

急性早幼粒细胞白血病的治疗NCCN将APL这一特殊类型的治疗和其它类型区别开来。

诊断要求：形态符合M3，细胞遗传学或分子生物学(PML/RAR)证明t(15;17)(q22;q12-21),的存在；同时应注意M3变异型。

由于APL患者早期出血死亡率较高，临床一旦形态学、免疫表型和出凝血筛选查怀疑该类型即应开始ATRA和蒽环类药物的治疗，而不要等分子学证实后再治疗。若遗传学排除APL，则应停用ATRA，开始按AML诱导治疗。BestPractice&ResClinHaematol,2003,16(3):387SchematicrepresentationofdegradationpathwaysinvolvedinPML/RARacatabolismtriggeredbyarsenicorretinoicacidOncogene(2001)20,7257Two-stepmodelofpromyelocyticdifferentiationinAPL.Thefirststepisaprimingfordifferentiation,presumablythroughderepressionofPML/RARarepressedgenes.Thiscanbebypassedbyrexinoids.ThesecondismaturationperseandcanbeinducedbyhighdosesofRAordifferentiatingagentssuchascytokinesorcAMP.Schematicrepresentingsynergic/additiveeffectsofATRAandATO.Blood.2008;111:2505NCCN关于APL的危险度分组(Sanz,2004)低危组：WBC10109/L,Plt40109/L，DFS97%。中危组：WBC<10109/L,Plt<40109/L，DFS82%。高危组：WBC10109/L，DFS66%。SanzMA.Blood,2004;103:1237OrganizationoftheIC-APLnetworkforthediagnosisandtreatmentBlood.2013;121(11):1935-1943)一．诱导缓解治疗

(一).能耐受蒽环类药物：

1.高危组(WBC10x109/L)

(1)ATRA45mg/m2+DNR50mg/m2x4d+AraC200mg/m2/dx7d

(2)ATRA45mg/m2+DNR60mg/m2x3d+AraC200mg/m2/dx7d

(3)ATRA45mg/m2+IDA12mg/m2(d2、4、6、8)

(4)临床试验

血细胞计数恢复后复查骨髓。

NCCN关于APL的治疗(2012)2.低/中危组(WBC10x109/L)

(1)ATRA45mg/m2+DNR50mg/m2x4d+AraC200mg/m2/dx7d

(2)ATRA45mg/m2+DNR60mg/m2x3d+AraC200mg/m2/dx7d

(3)ATRA45mg/m2+IDA12mg/m2(d2、4、6、8)

(4)临床试验

血细胞计数恢复后复查骨髓。(二)不能耐受蒽环类药物者

(尤其是60岁以上的老年患者)

诱导治疗：

ATRA45mg/m2/d(分两次口服)＋ATO0.15mg/Kg/d，至骨髓缓解。

血细胞恢复后复查骨髓。

(三氧化二砷)不能耐受蒽环类药物者CR后的巩固治疗：

ATRA45mg/m2/d(分两次口服)x2周(每4周一疗程，用8次)。

＋ATO0.15mg/Kg/d(5天/周，用4周停4周，共4个疗程)。二.巩固治疗

(一)蒽环类药物为基础方案缓解后的巩固治疗高危组

ATRA+DA方案诱导者，可选择：

(1)ATO0.15mg/Kg/dx5d/周x5w(2疗程)。此后，ATRA45mg/m2x7d+DNR50mg/m2x3d(2疗程)。或

(2)DNR60mg/m2x3d+AraC200mg/m2x7d(1疗程)。此后，DNR45mg/m2x3d+AraC1.5－2g/m2x/q12hx5d(1疗程)。

(3)腰穿、鞘注5次(I类推荐)

ATRA+IDA缓解的患者

I：ATRA45mg/m2(x15天)＋IDA5mg/m2x4d(1疗程)。

II：ATRA(x15天)+MTZ(米托)10mg/m2/dx5d(1疗程)III：ATRA(x15天)＋IDA12mg/m2x1d＋AraC150mg/m2/q8hx4d(1疗程)

低/中危组

ATRA+IDA诱导缓解者

I：ATRA45mg/m2(x15天)＋IDA5-7mg/m2x4d(1疗程)。

II：ATRA(x15天)+MTZ(米托)10mg/m2/dx5d(1疗程)III：ATRA(x15天)＋IDA12mg/m2x1d(1-2疗程)(I类推荐)

ATRA+DA方案诱导缓解者：

I：DNR60mg/m2x3d+AraC200mg/m2/dx7d(1疗程)II：DNR45mg/m2x3d+AraC1g/m2x/q12hx4d(1疗程)(I类推荐)。一．诱导缓解治疗

(一).能耐受蒽环类药物：

1.高危组(WBC10x109/L)

(1)ATRA45mg/m2+DNR50mg/m2x4d+AraC200mg/m2/dx7d

(2)ATRA45mg/m2+DNR60mg/m2x3d+AraC200mg/m2/dx7d

(3)ATRA45mg/m2+IDA12mg/m2(d2、4、6、8)(4)ATRA45mg/m2(d1-36)+IDA6-12mg/m2(d2、4、6、8)+AS2O30.15mg/kg/d(d9-26)(5)临床试验NCCN关于APL的治疗(2013、2014)血细胞计数恢复后复查骨髓。

2.低/中危组(WBC10x109/L)

(1)ATRA45mg/m2/d(分两次口服)＋ATO0.15mg/Kg/d，至骨髓缓解。

(2)ATRA45mg/m2+DNR50mg/m2x4d+AraC200mg/m2/dx7d

(3)ATRA45mg/m2+DNR60mg/m2x3d+AraC200mg/m2/dx7d

(4)ATRA45mg/m2+IDA12mg/m2(d2、4、6、8)

(5)临床试验

血细胞计数恢复后复查骨髓。NCCN2013、2014(二)不能耐受蒽环类药物者

(尤其是60岁以上的老年患者)

诱导治疗：

ATRA45mg/m2/d(分两次口服)＋ATO0.15mg/Kg/d，至骨髓缓解。

血细胞恢复后复查骨髓。

(三氧化二砷)NCCN2013、2014二.巩固治疗高危组ATRA+DA方案诱导者，可选择：

(1)ATO0.15mg/Kg/dx5d/周x5w(2疗程)ATRA45mg/m2x7d+DNR50mg/m2x3d(2疗程)

(2)DNR60mg/m2x3d+AraC200mg/m2x7d(1疗程)

DNR45mg/m2x3d+AraC1.5－2g/m2x/q12hx5d(AraC以50岁为界调整，1疗程)。腰穿、鞘注5次(I类推荐)NCCN2013、2014

ATRA+IDA缓解的患者

(1)ATRA45mg/m2x15d+IDA5mg/m2x4d+AraC1.0g/m2x4d(1疗程)；

ATRA45mg/m2x15d+MTZ10mg/m2x5d(1疗程)，ATRAx15d+IDA12mg/m2x1d+AraC150mg/m2/q8hx4d(1疗程)

(2)ATRA45mg/m2x28d+ATO0.15mg/Kg/dx28d(1疗程)，

ATRA45mg/m2x7d(每2周用7天，共3次)+ATO0.15mg/Kg/dx5d/w(共5周，1疗程)NCCN2013、2014低/中危组

ATRA+AS2O3诱导缓解者

ATO0.15mg/Kg/d(5天/周，用4周停4周，共4个疗程)，ATRA45mg/m2/d(分两次口服)x2周(每4周一疗程，用7次)

NCCN2013、2014ATRA+IDA诱导缓解者

I：ATRA45mg/m2(x15天)＋IDA5mg/m2x4d(1疗程)。

II：ATRA(x15天)+MTZ(米托)10mg/m2/dx5d(1疗程)III：ATRA(x15天)＋IDA12mg/m2x1d(1-2疗程)(I类推荐)低/中危组

ATRA+DA方案诱导缓解者：

(1)ATO0.15mg/Kg/d(5天/周x5周，2个疗程)，然后ATRA45mg/m2(x7天)＋DNR50mg/m2x3d(2疗程)。或

(2)DNR60mg/m2x3d+AraC200mg/m2/dx7d(1疗程)，然后DNR45mg/m2x3d+AraC1g/m2x/q12hx4d(1疗程)(I类推荐)。NCCN2013、2014不能耐受蒽环类药物者CR后的巩固治疗：

ATRA45mg/m2/d(分两次口服)x2周(每4周一疗程，用7次)。

ATO0.15mg/Kg/d(5天/周，用4周停4周，共4个疗程)。NCCN2013、2014APL的维持治疗ATRAATRA+6-巯嘌呤、MTX6-巯嘌呤、MTXATRA+6-巯嘌呤、MTX+砷剂(As2O3或As4S4、复方黄黛片)APL首次复发患者的再诱导治疗(NCCN2014)以前未使用过AS2O3或含AS2O3的方案治疗后晚期复发(6个月)：

ATO0.15mg/Kg/dATRA45mg/m2/d(分两次口服)至血像恢复、骨髓缓解。

ATRA或AS2O3治疗后(无蒽环类药物)早期复发(6个月)：ATRA45mg/m2/d+IDA12mg/m2(d2、4、6、8)+ATO0.15mg/Kg/d至血像恢复、骨髓缓解。

AS2O3/含蒽环类药物的方案后早期复发(6个月)：

ATO0.15mg/Kg/dATRA45mg/m2/d(分两次口服)至血像恢复、骨髓缓解。APL首次复发再缓解患者的缓解后治疗NCCN2014)可移植自体HSCTPCR阴性CR2CNSL预防无移植意向AS2O3巩固

(6个疗程)可移植相合供体移植PCR阳性无移植可能临床试验NR临床试验或相合供体移植2008年ASH提出砷剂一线使用的适应症(1)诱导治疗和巩固治疗中任何原因不能接受或耐受化疗＋ATRA的患者(如心功能衰竭、治疗相关性APL－蒽环类相关、老年患者/身体状态差、拒绝化疗等)；

(2)极少数低危或可能是低危的患者，诱导治疗和巩固治疗也可以用；

(3)传统诱导治疗(ATRA+蒽环类为基础的化疗)达完全缓解后的巩固治疗，尤其是高危患者；

(4)不依赖于白血病细胞生物学的治疗(如附加细胞遗传学异常、FLT3、CD56、PML异构体等)。欧洲APL的专家共识－2009Blood,2009,113:1875建议证据水平建议分级

2.1合适的患者可进入临床试验ⅣC诱导治疗2.2诱导治疗应包括ATRA和蒽环类IbA

为基础的化疗2.3诱导治疗不应根据预后相关的白血病IIaB

细胞生物特征(如继发的遗传学异常、

FLT3突变、CD56表达等)而调整2.4在ATO药品能保质、保量，较ATRA+IIIB

化疗更方便的国家，可作为标准治疗2.5ATRA应用至CRIIaB2.6治疗50天或以上时间内，若没有证明ⅣC

幼稚细胞无分化趋势，不要改动方案2.7标准巩固治疗为蒽环类为基础的化疗IbA2-3疗程2.8巩固治疗中ATRA+化疗能提高疗效IIbB2.960岁以下的高危患者(WBC>109/L)IIbB

的巩固治疗至少应包括1疗程的中、大剂量AraC2.10巩固治疗应用ATO仅限于临床试验ⅣC

或不适合传统化疗者2.11巩固治疗结束后应采用RT-PCR方法IIaB(1/104敏感度)证明分子学缓解2.12分子学不缓解者应考虑Allo-SCTⅣC2.13分子学不缓解又不适合Allo-SCT者，IIaB

考虑ATO或GO单抗治疗APL的巩固后治疗(维持治疗)－EHA2009建议证据水平建议分级2.14诱导、巩固治疗后应进行维持治疗IbA2.15有MRD证据者，早期治疗干预较复发后再干预明显改善疗效。因此，巩固治疗后3年内应每3个月进行骨髓MRD监测IIbB2.16骨髓标本较外周血更适合MRD监测

(更敏感)IIaB2.17巩固治疗后任何时候PCR阳性，均应在2周内重复ⅣC2.18只有高白细胞患者考虑CNS预防ⅣC复发APL患者的治疗建议证据水平建议分级

4.1证实分子学复发者应尽快开始IIaB

抢先治疗，避免全面复发4.2ATO为基础的方案为复发APL的ⅣC

首选方案(也可以ATRA＋化疗)4.3二次CR者若有可能选择SCT或化疗强化ⅣC4.4无法取得二次分子学缓解者建议异体移植ⅣC4.5骨髓MRD监测阴性者，自体干细胞移植IIbB4.6无移植可能的患者，可选择多疗程的ⅣCATOATRA化疗4.7CNS复发者，每周一次三联鞘注至清除ⅣC

白血病细胞，后再鞘注6-10次巩固。同时应予全身治疗PCR阳性4周内重复阳性复发治疗维持治疗中

2年内每3月阴性