EAU泌尿系结石诊疗指南

2005EAUGUIDELINES

ONUROLITHIASISHG.Tiselius(chairman),D.Ackermann,P.Alken,C.Buck,P.Conort，M.Gallucci,T.knoll2005EAUGUIDELINES

ONUROLITHIASIS2005EAUGUIDELINES

ONUROLITHIASIS2005EAU泌尿系结石诊疗指南

简介尿路结石疾病继续在泌尿外科日常实践中占重要地位。一个人一生患结石的风险在5%-10%之间。40-50岁时出现发病高峰，男女比例约3:1。任何类型结石都有可能复发.结石的分类

基于结石的化学成分和疾病的严重程度，我们可以确定结石的不同分类。

尿石形成者分类

描述缩写无钙结石感染性结石

尿酸/尿酸钠/尿酸铵

胱氨酸结石

INF

UR

CY

含钙结石首次患结石、无残余结石及结石碎片

首次患结石伴残余结石或结石碎片

复发结石、病情轻度、无残余结石及结石碎片

复发结石、病情轻度伴残余结石或结石碎片复发结石、病情重度伴或不伴残余结石及结石碎片伴特殊危险因素的结石患者，不考虑其他已定义类别

So

Sres

Rm-o

Rm-res

Rs

Risk

危险因素

由于一些特殊危险因素的存在，部分患者需要特别引起注意。疾病始于早年：<25岁

结石含磷钙

只有一个功能肾

表2：尿石形成的特殊危险因素

与尿石形成相关的疾病：如甲状旁腺功能亢进，肾小管性酸中毒等。与尿石形成相关的药物治疗：如补充钙，补充VitD等。与尿石形成有关的解剖异常：如肾小管扩张，PUJ-梗阻等。影像学诊断

肾结石绞痛患者通常表现为特征性的腰痛，呕吐以及低热，并可能伴有结石病史。应该通过合适的影像学诊断步骤来支持临床诊断。对于发热或孤立肾患者，或者当尿石诊断不能肯定时，影像学检查是必须的。常规检查包括KUB，超声检查，排泄性肾盂造影（IVP）或者非增强的螺旋CT。影像学诊断

排泄性肾盂造影对以下患者禁忌：

对造影剂过敏

血清肌酐水平>200μmol/L服用美福明期间

骨髓性白血病

此时可行的特殊检查包括：逆行或者顺行肾盂造影

放射性核素扫描

实验室检查

非复杂性尿石症患者的分析

a钙+白蛋白或者游离钙离子浓度

b选择性分析

c存在菌尿则行尿液培养

d如果通过其他手段不能排除胱氨酸尿则行胱氨酸检查

结石分析

血液分析

尿液分析

每一个患者都要分析一颗结石钙

白蛋白a

肌酐

尿酸盐b

禁食,早晨尿液样本

试条法检查：PH白细胞/细菌c胱氨酸检查d

实验室检查

复杂性结石患者的分析

a钙+白蛋白或者游离钙离子浓度b选择性分析

c白天其他时段所收集的尿液可以替代24小时尿液

d样本还没有被酸化。

e镁和磷酸盐分别对于CaOx和CaP离子活性产物的粗略估算是必需的。

f尿素，磷酸盐，钠，钾反映饮食习惯。

结石分析

血液分析

尿液分析

每一个患者都要分析一颗结石钙

白蛋白a

肌酐

尿酸盐b

钾禁食,早晨尿液样本

试条法检查：PH白细胞/细菌c胱氨酸检查d收集24小时尿液c

：钙，草酸盐，枸橼酸盐，尿酸盐d，肌酐，尿量，镁b，e，磷酸盐b，e，f，尿素b，f，钠b，f，氯b，f，钾b，f实验室检查

与结石分类相关的尿石症患者代谢评估的分析项目S=血清

分类

血液分析

尿液分析

预防随访

感染性结石

尿酸结石

胱氨酸结石

SoSresRm-oRm-resRsRiskS-肌酐

S-尿酸，S-肌酐S-肌酐是（见表3）是（见表4）是（见表3）是（见表4）是（见表4）是（见表4）

培养，pH尿酸，pH胱氨酸，pH部分尿液分析（见表3）是（见表4）部分尿液分析（见表3）是（见表4）是（见表4）是（见表4）

是是是否是否是是是治疗-疼痛缓解

可通过下列药物的不同给药途径而达到目的双氯芬酸（扶他灵）

吲哚美辛

氢化吗啡酮+硫酸阿托品

喷他佐辛和曲马多

治疗-疼痛缓解治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。如果没有同时给予阿托品，氢化吗啡酮和其他阿片类不应该单独使用。双氯芬酸会影响肾功能下降患者的肾小球滤过率，但对肾功能正常者不会产生影响。治疗-疼痛缓解当预计结石有自发排出可能时，50mg双氯芬酸片剂或栓剂在3-10天内一天两次使用，对减轻输尿管水肿以及减少疼痛复发率有效。结石排出和肾功能评价应该通过合适的手段证实。回收的结石都要经过分析。当疼痛不能被药物缓解时，应该放置支架或经皮肾造瘘以及行取石术来达到引流尿液的目的。

治疗-取石所有计划取石的患者必须通过菌尿的筛选。当菌尿试验阳性，或者尿培养提示细菌生长，或者当怀疑细菌感染时，在取石之前应该使用抗生素治疗。凝血功能障碍对于体外冲击波碎石（ESWL），经皮肾镜碎石术（PNL），输尿管镜（URS），以及开放手术来说都是禁忌症。妊娠妇女是ESWL，PNL，URS的禁忌症。

治疗-取石积极取石适应症

结石的大小、位置、形状影响取石的策略。结石小于4mm，80%会自行排出。结石直径大于7mm，结石自行排出的可能性较低。对于输尿管近段、中段、远段结石，其总体排出率分别为25%，45%，70%。结石直径大于6-7mm通常需要取石，特别对于下列患者指征更强：

尽管经过充分的药物治疗，疼痛仍持续存在；持续的梗阻导致肾功能损害；尿路感染；有脓肾及尿脓毒症的风险；双侧梗阻及孤立肾结石梗阻。

治疗输尿管结石取石的基本原则

对于输尿管不同部位结石以及不同成分结石，表6给出了取石最合适的方法。根据达成的统一意见设计了1，2，3，4四个步骤。1号步骤总是为首选，如果数字相同则表示两种方法可同时适用。

患者经常需要重复的原位ESWL治疗。大而致密的结石重复治疗率最高。

后腹腔镜手术相对于开放手术而言是一种微创选择。

表6输尿管结石取石的基本原则

近段输尿管

中段输尿管

远段输尿管

不透光结石

(1)原位ESWL(2)“上推”后ESWL(3)URS+碎石

(4)经皮顺行输尿管镜

(1)原位ESWL，俯卧位

(1)URS+碎石

(2)UC/静脉造影+ESWL(2)“上推”+ESWL(3)经皮顺行输尿管镜

(1)原位ESWL(1)URS+碎石

(2)UC+ESWL感染性结石结石伴感染

(1)AB+原位ESWL(2)AB+“上推”ESWL(3)AB+URS+碎石

(4)AB+经皮顺行输尿管镜

(1)AB+原位ESWL+俯卧位

(1)AB+URS+碎石

(2)AB+UC/静脉造影

+ESWL(2)AB+上推+ESWL(3)AB+经皮顺行输尿管镜

(1)AB+原位ESWL(1)AB+URS+碎石

(2)AB+PN+原位

ESWL(2)AB+UC+ESWL尿酸结石

(1)支架+口服溶石剂

(2)

原位ESWL+口服溶石剂(3)URS+碎石

(4)经皮顺行输尿管镜

(1)原位ESWL，俯卧位

(1)URS+碎石

(2)UC/静脉造影+ESWL(2)上推+ESWL(2)支架+口服溶石剂

(3)经皮顺行输尿管镜

(1)原位ESWL，静脉造影

(1)URS+碎石

(2)UC+造影剂+ESWL(3)PN+造影剂+ESWL

胱氨酸结石

(1)原位ESWL(2)“上推”后ESWL(3)URS+碎石

(4)经皮顺行URS(1)原位ESWL，俯卧位

(1)URS+碎石

(2)UC/静脉造影+ESWL(2)上推+ESWL(3)经皮顺行输尿管镜

(1)原位ESWL(2)URS+碎石

(2)UC+ESWL

表6输尿管结石取石的基本原则ESWL:包括压力碎石；Perc.=经皮；UC=输尿管导管；AB=抗生素；PN=经皮肾造口导管

治疗肾结石取石的基本原则

ESWL的成功率与结石的体积有关。较大的结石需要更多治疗环节。关于较大的肾结石来说PNL还是ESWL那一种是最佳方法一直存在争论。根据结石大小和成分所推荐的相应治疗方法已经在表7中总结。

表7:肾结石取石的基本原则

肾结石≤20mm肾结石≥20mm完全性或部分鹿角型结石

不透光结石

(1)ESWL(2)PNL(1)PNL(2)ESWL(3)PNL+ESWL(1)PNL(2)PNL+ESWL(3)ESWL+PNL(4)开放手术感染性结石结石伴感染

(1)AB+ESWL(2)AB+PNL(1)AB+PNL(2)AB+ESWL放置或不放支架

(3)AB+PNL+ESWL(1)PNL(2)PNL+ESWL(3)PN/ESWL+口服溶石剂(4)ESWL+PNL(5)AB+ESWL+溶石尿酸结石

(1)口服溶石剂

(2)支架+ESWL+口服溶石剂(1)口服溶石剂

(2)支架+ESWL＋口服溶石剂

(1)PNL(2)PNL+ESWL(2)PNL/ESWL+口服溶石剂

(3)ESWL+PNL

(4)开放手术胱氨酸结石

(1)ESWL(2)PNL(3)开放或腹腔镜下

手术

(1)PNL(2)PNL+ESWL(3)PNL+软肾镜

(1)PNL

(2)PNL＋ESWL(3)ESWL+PNL(4)开放手术

治疗肾结石取石的基本原则

肾结石ESWL术后残余结石碎片（所谓临床不显著性碎片）十分普遍。对于直径大于20mm的结石，建议在ESWL之前放置双J管支架，避免结石蓄积阻塞输尿管（石街）。

对于大的ESWL抵抗型结石，PNL伴或不伴碎石术将是取石最高效的选择。有时可观察到肾盏中的小结石也会造成相当大的疼痛或不适。

治疗含钙结石的预防措施

含钙结石患者预防措施应该从保守治疗开始。只有当保守疗法失败后，才能实施药物治疗。

对一个正常成人来说，24小时尿量应该超过2000ml，尿液稀释所达到的必要程度应该以尿液的过饱和水平为指导。

应该按常识来控制饮食，一种混合均衡的饮食包括所有营养成分，但应该避免过多摄入。饮食方面的进一步建议应该基于患者个人的生化异常。

治疗含钙结石的药物治疗

表8总结了药物治疗的推荐方案

已明确有尿液异常的结石患者的推荐选择性治疗

1为避免细胞内低钾酸中毒引起的低草酸尿和低钾血症，必须补充钾。

2指的是结晶生长或结晶聚集抑制已经完成评估。

3正磷酸盐并非一线选择，但是可以在那些不耐受噻嗪类药物的高钙尿患者中使用。

药物

治疗对象

噻嗪类11）高钙尿

噻嗪类+镁12）钙磷结石形成

3）其他异常

碱性枸橼酸盐

1）低枸橼酸尿

2）肾小管性酸中毒

3）肠性高草酸尿

4）低抑制活性2

5）其他异常

别嘌呤醇

1）高尿酸尿

VitB61）1型原发性高草酸尿

2）轻度高草酸尿

补充钙

1）肠性高草酸尿

正磷酸盐31）高钙尿

治疗尿酸结石患者的药物治疗

可以通过大量液体摄入使24小时尿量超过2000ml来预防尿酸结石形成。

碱化非常重要，可每天给予以3-7mmol枸橼酸钾或者9mmol枸橼酸钾钠2-3次。如果血清中或尿中尿酸浓度较高，应每天给予300mg剂量的别嘌呤醇。为求尿酸结石的溶解，须在大量液体摄入疗法的基础上再加上6-10mmol枸橼酸钾或9-18mmol枸橼酸钾钠每天三次，以及每天300mg别嘌呤醇，即使血清和尿中尿酸浓度正常。

治疗胱氨酸结石患者的药物治疗

24小时液体摄入量应该超过3000ml，据此每小时至少要摄入150ml液体。碱化须使PH超过7.5。枸橼酸钾3-10mmol分2-3次摄入可达此目的。24小时胱氨酸分泌超过3mmol的患者必须给予巯丙酰甘氨酸（硫普罗宁）250-2000mg/天或卡普托利75-150mg/天。

治疗结石伴感染的药物治疗

磷酸铵镁与产尿素酶细菌产生的碳酸磷灰形成结石。对于那些已形成这类结石的患者，手术取石必须尽可能完全。抗生素应根据耐药类型给药，并推荐长期用药以根除感染。

总结

尿路结石形成是一种病理状态，影响了全世界大部分地区的人群并具有较高的患病率。尿石症对医疗保健系统施加了很大压力。由于疾病的复发性，除了行尿路取石和帮助患者自发排石，更重要的是提供给这些患者合适的代谢干预。

微创手段使得结石治疗变得相对安全常规。谢谢！2005年9月附录资料：不需要的可以自行删除儿科常见急症处理过敏性休克症状与抢救发病机理是典型的第I型变态反应，是由于抗原物质(如血制品、药物、异性蛋白、动植物)进入人体后与相应的抗体相互作用，由IgE所介导，激发引起广泛的I型变态反应。发生在已致敏的患者再次暴露于同一异种抗原或半抗原时，通过免疫机制，使组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺和血小板激活因子等，导致全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速内渗到组织间隙，循环血量急剧下降引起休克，累及多种器官，常可危及生命。临床表现

1．起病突然，约半数患者在接受抗原(某些药品或食物、蜂类叮咬等)5分钟内即出现症状，半小时后发生者占10％。最常见受累组织是皮肤、呼吸、心血管系统，其次是胃肠道和泌尿系统。

2．症状：胸闷、喉头堵塞及呼吸困难且不断加重，并出现晕厥感，面色苍白或发绀，烦躁不安，出冷汗，脉搏细弱，血压下降，后期可出现意识不清、昏迷、抽搐等中枢神经系统症状。

3．此外尚可出现皮疹、瘙痒、腹痛、呕吐、腹泻等。抢救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％肾上腺素0．2—0．5ml，此剂量可每15—20分钟重复注射，肾上腺素亦可静注，剂量是1—2ml。

2．脱离过敏原，结扎注射部位近端肢体或对发生过敏的注射部位采用封闭治疗(0．00596肾上腺素2～5ml封闭注射)。

3．苯海拉明或异丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg静注，继之以氢化可的松200—400mg静滴。

抢救程序

5．氨茶碱静滴，剂量5mg/kg。

6．抗休克治疗：吸氧、快速输液、使用血管活性药物，强心等。

7．注意头高脚底位，维持呼吸道通畅。

以上几点是抢救过敏性休克患者的基本步骤，在抢救中应强调两点：一是迅速识别过敏性休克的发生；二是要积极治疗，特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。输液反应的症状及抢救

输液反应的主要常见症状：

1、发热反应（最多见，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水肿；

3、静脉炎；

4、空气栓塞。

一、发热反应

1、原因输入致热物质（致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯）、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染；输入液体消毒、保管不善变质；输液管表层附着硫化物等所致。

2、临床症状主要表现发冷、寒战、发热（轻者发热常在38℃左右，严重者高热达40－41℃），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。

3、防治（1）反应轻者可减慢输液速度，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。重者须立即停止输液；高热者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，针刺合谷、内关穴。（2）输液器必须做好除去热原的处理。

二、心力衰竭、肺水肿

1、原因由于滴速过快，在短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。

2、症状病人突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快。

3、防治（1）输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。对心脏病人、老年和儿童尤须注意。（2）当出现肺水肿症状时，应立即停止输液，并通知医生，让病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。（3）按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。（4）高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成20%－30%酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。（5）必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔5－10分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带应逐渐解除。

三、静脉炎

1、原因由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长而引起局部静脉壁的化学炎性反应；也可因输液过程中无菌操作不严引起局部静脉感染。

2、症状沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。

3、防治以避免感染，减少对血管壁的刺激为原则。（1）严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，如红霉素、氢化考的松等，应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。同时要经常更换注射部位，以保护静脉。（2）抬高患肢并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁进行热湿敷。（3）用中药外敷灵或如意金黄散外敷，每日2次，每次30分钟。（4）超短波理疗，用TDP治疗器照射，每日2次，每次30分钟。

四、空气栓塞

1、原因由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝；加压输液、输血无人在旁看守，均有发生气栓的危险。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少，如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡。

2、症状病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。

3、防治（1）输液时必须排尽空气，如需加压输液时，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体走空。（2）立即使病人左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进肺动脉内。（3）氧气吸入。（4）在行锁骨下静脉穿刺更换针管时，应在病人呼气时或嘱病人屏气时进行，以防空气吸入，保留硅管或换液体时的任何操作环节，均不能让硅管腔与大气相通。

输液反应的抢救方案：

1、吸氧。2、静注地塞米松10-15mg（小儿0.5-1mg/kg/次）或氢化可的松100mg（小儿5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小儿0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小儿0.5-1mg/kg/次）。4、肌注复方氨基比林2ml（小儿0.5ml/kg/次）。5、如果出现肢端发凉或皮肤苍白，可肌注或静注654-2针5mg（小儿0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg时快速补液同时静注654-2针10mg。由于输液反应不是速发型变态反应，慎用肾上腺素，但如果输液反应并血压急速下降时用肾上腺素0.5-1mg皮下注射。小儿高热惊厥的急救高热惊厥是儿科常见急症，其起病急，发病率高，根据统计，3％～4％的儿童至少生过一次高热惊厥。小儿惊厥的发生率高，是因较成人的大脑发育不完善，刺激的分析鉴别能力差，弱的刺激就可使大脑运动社经元异常放，引起惊厥。如惊厥时间过长或多次反复发作可使脑细胞受损，影响智力发育甚至危及生命。因此惊厥发作时及时恰当的救治和护理显得尤为重要。高热惊厥临床表现可分为简单型和复杂型两种。简单型

特点：1、年龄：半岁至5岁之间，6岁上学后以后少见。2、发热：一般是由于感冒初的急性发热，惊厥大都发生在体温骤升达到38.5℃至39.5℃时。3、发作形势：意识丧失，全身性对称性强直性阵发痉挛，还可表现为双眼凝视、斜视、上翻。4、持续时间：持续时间：持续数秒钟或数分钟，一般不超过15分钟，24小时内无复发，发作后意识恢复正常快。5、脑电图：体温恢复正常后２周，脑电图检查正常。6、家族史：有很明显的家族史。简单型的高热惊厥长期预后良好，对智力、学习、行为均无影响。随着年龄的增长和大脑发育逐步建全，一般不会再发生高热惊厥。急救及护理

1、保持呼吸道通畅立即解开患儿衣领，平放床上使之去枕平卧，头偏向一侧（切忌家长搂抱、按压或颠摇患者），清除其口鼻分泌物，用裹有纱布的压舌板填于其上下齿之间，以防