合理用血-成分省厅会议输血科人员

科学合理用血华中科技大学同济医学院附属同济医院输血科

魏晴

近代输血医学关注的焦点不断提高输血疗效成分输血科学合理用血血液细胞的体外诱导、修饰不断降低输血风险技术层面发展经血传播病原体及免疫血液学检测技术发展血液病原体灭活、白细胞滤除、γ-射线照射等血液处理技术2.管理层面实施无偿献血，根除利益驱动性供血实施体系化质量管理，最大限度杜绝失误事件的发生临床合理用血原则“不可替代时选择”原则满足生理需要原则风险规避原则血液成分的临床应用

悬浮红细胞洗涤红细胞少白细胞的红细胞新鲜冰冻血浆(FFP)普通冰冻血浆冷沉淀机采血小板白细胞------少用红细胞制品的适应证慢性贫血患者急性贫血患者急性失血患者的红细胞输注适应症①血红蛋白>100g/L,可以不输。② 血红蛋白<70g/L，或血红蛋白<60g/L,应考虑输注。③血红蛋白在70-100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。临床输血技术规范附件3（手术及创伤输血指南）急性失血患者红细胞输注指征及剂量小量失血中度失血大量失血重症失血估计失血量（ml）＜10001000-20002000-4000＞4000占全身血量（%）＜2020-4040-80＞80

输血指征－＋＋＋RBC输注剂量（200ml/单位）3-5单位5-15单位15单位其它制品晶体溶液晶体溶液胶体溶液晶体＋胶体FFP、冷沉淀、血小板晶体＋胶体FFP、冷沉淀、血小板慢性贫血患者的红细胞输血指征只需要将血红蛋白水平提高到能保持足够的组织供氧就可以了，不需要通过红细胞输血将血红蛋白水平恢复到正常水平。广泛接受的观点是，患者的血红蛋白水平降至正常的50％以下时，才是输注红细胞的指征。红细胞制品的输注剂量根据患者的病情和症状而定慢性贫血患者：使其血红蛋白水平升至正常值的50％（60-80g/L)以上急性贫血患者：使其血红蛋白水平升至100g／L以上慢性贫血红细胞输注指征及剂量用量核算：

Wt×V×（期望Hb值－输注前Hb值）输注红细胞单位数＝每单位红细胞Hb总量注：Wt患者体重（Kg）

V每公斤体重的血容量，成人0.07L/Kg.

BW，婴幼儿0.08L/Kg.

BW每单位红细胞Hb总量按24g计（200ml全血制备）。

红细胞制品输注的疗效判断体重60kg，血容量正常的贫血患者，输注400ml全血制备的红细胞制品理论上提高血红蛋白浓度10g/L，或红细胞压积0.03。红细胞输注疗效的评估输注红细胞后24小时核查患者Hb值，计算血红蛋白恢复值Wt×V×（输注后Hb值－输血前Hb值）

血红蛋白恢复率＝×100%

输入Hb总量疗效评估

血红蛋白恢复率＞80%

显效血红蛋白恢复率＞50－79%有效血红蛋白恢复率20－49%效果不佳血红蛋白恢复率＜20%无效红细胞输注的文献报道838名危重患者分成两组输血前Hb维持Hb范围30天死亡率

<10g/dL10-12g/dL23.3%

<7g/dL

7-9g/dL18.7%两组患者长期死亡率和感染的并发症无显著性差异(P=0.10)NEnglJMed,1999;340:409-417临床存在的问题适应症掌握不严输血量过多,Hb提升过高与血浆搭配使用与输血科沟通不够新鲜冰冻血浆的输注FFP含有全部凝血因子,特别是不稳定的凝血因子(Ⅴ因子和Ⅷ因子)FFP的适应症

临床上少数情况需要输注FFP补充多种凝血因子缺乏肝脏疾病大量输血，输血量＞1.5倍血容量

PT和APTT＞正常对照1.5倍以上DICTTP凝血因子的生物学数据凝血因子血浆浓度生物学的半衰期止血的浓度

mg/mlt1/2(小时) 凝血因子Ⅴ0.06812-3610-30%凝血因子Ⅹ0.0123310-40%凝血因子Ⅶ0.0005510-20%凝血因子Ⅷ0.0002413±330-100%凝血因子Ⅸ0.00523±220-60%凝血因子Ⅺ0.0063120-30%凝血因子ⅩⅢ0.02928210%纤维蛋白原2.899±31mg/ml凝血酶原0.1373±740-50%vWF凝血因子0.00620-4020-50%

体内凝血因子的特征30%凝血因子水平，凝血功能可维持正常水平置换量达1倍,2倍,3倍全身血液总量时,体内保留原来的血液量为37%,15%,5%FFP的禁忌症容量扩充剂作为营养剂补充免疫球蛋白与浓缩红细胞搭配使用促进伤口愈合输注FFP的不良反应传播病毒性疾病的风险变态反应和过敏反应输血相关性急性肺损伤(TRALI)国内外新鲜冰冻血浆使用情况英国核实患者相关的检查结果获血液学专家的批准德国我国对FFP认识上存在的误区

目前新鲜冰冻血浆有滥用趋势，用量过多的原因主要是用于补充血容量、作为营养剂、搭配浓缩红细胞使用以及替代人血白蛋白制品的使用。冷沉淀的主要成分主要含有丰富的Ⅷ因子(200ml新鲜冰冻血浆制备:≥80IU)

纤维蛋白原(100ml新鲜冰冻血浆制备:≥150mg)血管性血友病因子(vWF)、纤维结合蛋白以及因子ⅩⅢ。冷沉淀的适应症轻型血友病A、血管性血友病、先天性或获得性纤维蛋白缺乏症及ⅩⅢ因子缺乏的患者；也可用于手术后出血、严重外伤及DIC等患者的替代治疗。输注FFP、冷沉淀注意事项剂量：FFP首次10-15ml/kg，

维持5-10ml/kg冷沉淀1u/10kg原则：⑴ABO血型相同或相容⑵Rh血型输注时的注意事项原则：

ABO同型

O→OA→AB→BAB→ABABO血型相容OABAA→OB→OB

Rh血型问题输注FFP、冷沉淀注意事项融化后的新鲜冰冻血浆应尽快输注.因故融化后未能及时输注的新鲜冰冻血浆，可在4℃储血冰箱暂时保存，但不超过24小时，更不可再冰冻保存.

融化后冷沉淀尽快输注,6小时内输注完毕.浓缩血小板输注血小板的适应症预防性输注慢性血小板减少的病人Plt<10×109/L

眼部或颅内手术的病人Plt<100×109/L手术或侵入性检查Plt<50×109/L

预防性输注不必使用大剂量使血小板计数维持在高水平。治疗性输注用于活动性出血，大于WHO出血标准2级输注血小板制品的剂量1个人份的血小板数为2-3×1011个，将其输给体重70㎏的患者（血容量5.6L）时，理论上循环中血小板应上升35.7×109/L，循环中血小板含量>20-50×109/L时，出血一般可得以控制。（2×1011个）÷5.6L＝35.7×109/L输注血小板注意事项ABO血型血小板上有A,B抗原

ABO不同型输注所产生的输注无效机率明显高于ABO同型(69%与8%；P=.001)一般

同型输注；特殊相容输注Rh血型血小板上无Rh抗原，但血小板制品中含有的微量红细胞足以使机体致敏⑴输注前要轻轻摇动血袋使血小板悬起；⑵从输血科取来的血小板应尽快输注；⑶用输血器以受者可以耐受的最快速度输入；⑷若因故未能即时输注，则应在室温下（22℃-25℃）放置，每隔10分钟左右轻轻摇动血袋（防止血小板聚集），不能放入4℃冰箱暂存。血小板的输注方法血小板输注无效

定义：连续两次输注ABO同型的血小板没有达到合适的CCI值。原因：1.非免疫学原因主要肿瘤和血液病人非免疫因素为72-88%，HLA抗体为25-39%。2.免疫学原因与HLA抗体联系较强，与血小板特异性抗体联系较弱3.血小板质量不合格血小板输注无效非免疫学的原因临床因素药物病人情况脾脏肿大两性霉素性别感染万古霉素身高发热环丙沙星体重出血肝素DIC血小板输注无效免疫学的原因（抗体）HLA抗体血小板特异性抗体红细胞抗体血小板输注无效处理措施免疫因素所致输注无效的处理措施：1．

选择HLA相配的供者。2．选择血小板交叉配合相合的血小板（受者血清+供者血小板）

白细胞输注适应证

输注的剂量

注意的问题白细胞适应症

1.中性粒细胞绝对值低于0.5×109/L

2.严重的细菌感染3.强有力的抗生素治疗48小时无效白细胞输注剂量输注的剂量要大于1×1010/L，每天输注，连续4-5天

白细胞输注的疗效判断白细胞输注后粘附于血管壁或移动至炎症部位，因此输注效果不是看白细胞记数是否升高，而是看体温是否下降，感染是否好转急性出血和大量输血

大量输血的定义机体对急性失血的反应人体对各种血液成分丢失的耐受情况机体的生理学代偿机制

急性大量失血治疗步骤输血原则

大量输血的并发症大量输血定义24小时内输入血液>

全身血量3小时内输入血液>

1/2全身血量注：体重70kg成人血容量约5000毫升适应症大血管创伤性断裂外科手术及手术意外产后出血机体对急性失血的反应手术或外伤等急性失血时，

人体对各种血液成分的耐受情况

血容量10%红细胞20%血浆蛋白40%凝血因子65%血小板75%

大量失血的救治程序首要目标：维持循环容量第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复凝血和内环境稳定

美国麻醉学会1997容量复苏晶体液或胶体液7000例病人用生理盐水与4%人体白蛋白进行对照研究发现两种补液方法有同样的临床效果（Finfer等，2004）血液成分的输注

——血小板大量输血的病人，血小板低是凝血功能紊乱最常见的原因。血小板计数达50,000/µL能维持机体正常的止血功能，大量出血的病人，血小板计数>75,000/µL(Stehling1996)。大量输血的并发症⑴凝血功能异常⑵低体温⑶酸中毒⑷低钙血症并发症之一止血、

凝血功能异常

血小板减少最常见原因①稀释性②消耗性凝血因子减少并发症之二低体温

低体温对机体影响①心肌收缩力下降，心脏功能降低②影响血小板和凝血因子的功能③增加了血红蛋白与O2的亲和力预防措施—血液加温作用:降低心律失常，心跳骤停，凝血紊乱的危险性。注意事项：①一定要有温度计，水温不超过42℃,过量加温致红细胞溶解。②假若加温的血液未被使用，要丢弃，不可放在4℃冰箱。加温的血液适用于:①接受大量快速输血的病人，以及换血和血浆置换的病人。②含有冷凝集抗体的病人。并发症之三酸中毒低血容量抗凝剂血液在贮存期间的生物化学变化并发症之四低钙血症枸橼酸及其盐与钙结合生成赘合物①干扰钙在促凝血过程中的催化作用.②伴随低体温和酸中毒时，可导致心排血量减少，心跳加快和心律不齐附录资料：不需要的可以自行删除儿科常见急症处理过敏性休克症状与抢救发病机理是典型的第I型变态反应，是由于抗原物质(如血制品、药物、异性蛋白、动植物)进入人体后与相应的抗体相互作用，由IgE所介导，激发引起广泛的I型变态反应。发生在已致敏的患者再次暴露于同一异种抗原或半抗原时，通过免疫机制，使组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺和血小板激活因子等，导致全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速内渗到组织间隙，循环血量急剧下降引起休克，累及多种器官，常可危及生命。临床表现

1．起病突然，约半数患者在接受抗原(某些药品或食物、蜂类叮咬等)5分钟内即出现症状，半小时后发生者占10％。最常见受累组织是皮肤、呼吸、心血管系统，其次是胃肠道和泌尿系统。

2．症状：胸闷、喉头堵塞及呼吸困难且不断加重，并出现晕厥感，面色苍白或发绀，烦躁不安，出冷汗，脉搏细弱，血压下降，后期可出现意识不清、昏迷、抽搐等中枢神经系统症状。

3．此外尚可出现皮疹、瘙痒、腹痛、呕吐、腹泻等。抢救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％肾上腺素0．2—0．5ml，此剂量可每15—20分钟重复注射，肾上腺素亦可静注，剂量是1—2ml。

2．脱离过敏原，结扎注射部位近端肢体或对发生过敏的注射部位采用封闭治疗(0．00596肾上腺素2～5ml封闭注射)。

3．苯海拉明或异丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg静注，继之以氢化可的松200—400mg静滴。

抢救程序

5．氨茶碱静滴，剂量5mg/kg。

6．抗休克治疗：吸氧、快速输液、使用血管活性药物，强心等。

7．注意头高脚底位，维持呼吸道通畅。

以上几点是抢救过敏性休克患者的基本步骤，在抢救中应强调两点：一是迅速识别过敏性休克的发生；二是要积极治疗，特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。输液反应的症状及抢救

输液反应的主要常见症状：

1、发热反应（最多见，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水肿；

3、静脉炎；

4、空气栓塞。

一、发热反应

1、原因输入致热物质（致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯）、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染；输入液体消毒、保管不善变质；输液管表层附着硫化物等所致。

2、临床症状主要表现发冷、寒战、发热（轻者发热常在38℃左右，严重者高热达40－41℃），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。

3、防治（1）反应轻者可减慢输液速度，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。重者须立即停止输液；高热者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，针刺合谷、内关穴。（2）输液器必须做好除去热原的处理。

二、心力衰竭、肺水肿

1、原因由于滴速过快，在短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。

2、症状病人突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快。

3、防治（1）输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。对心脏病人、老年和儿童尤须注意。（2）当出现肺水肿症状时，应立即停止输液，并通知医生，让病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。（3）按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。（4）高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成20%－30%酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。（5）必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔5－10分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带应逐渐解除。

三、静脉炎

1、原因由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长而引起局部静脉壁的化学炎性反应；也可因输液过程中无菌操作不严引起局部静脉感染。

2、症状沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。

3、防治以避免感染，减少对血管壁的刺激为原则。（1）严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，如红霉素、氢化考的松等，应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。同时要经常更换注射部位，以保护静脉。（2）抬高患肢并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁进行热湿敷。（3）用中药外敷灵或如意金黄散外敷，每日2次，每次30分钟。（4）超短波理疗，用TDP治疗器照射，每日2次，每次30分钟。

四、空气栓塞

1、原因由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝；加压输液、输血无人在旁看守，均有发生气栓的危险。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少，如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡。

2、症状病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。

3、防治（1）输液时必须排尽空气，如需加压输液时，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体走空。（2）立即使病人左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进肺动脉内。（3）氧气吸入。（4）在行锁骨下静脉穿刺更换针管时，应在病人呼气时或嘱病人屏气时进行，以防空气吸入，保留硅管或换液体时的任何操作环节，均不能让硅管腔与大气相通。

输液反应的抢救方案：

1、吸氧。2、静注地塞米松10-15mg（小儿0.5-1mg/kg/次）或氢化可的松100mg（小儿5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小儿0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小儿0.5-1mg/kg/次）。4、肌注复方氨基比林2ml（小儿0.5ml/kg/次）。5、如果出现肢端发凉或皮肤苍白，可肌注或静注654-2针5mg（小儿0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg时快速补液同时静注654-2针10mg。由于输液反应不是速发型变态反应，慎用肾上腺素，但如果输液反应并血压急速下降时用肾上腺素0.5-1mg皮下注射。小儿高热惊厥的急救高热惊厥是儿科常见急症，其起病急，发病率高，根据统计，3％～4％的儿童至少生过一次高热惊厥。小儿惊厥的发生率高，是因较成人的大脑发育不完善，刺激的分析鉴别能力差，弱的刺激就可使大脑运动社经元异常放，引起惊厥。如惊厥时间过长或多次反复发作可使脑细胞受损，影响智力发育甚至危及生命。因此惊厥发作时及时恰当的救治和护理显得尤为重要。高热惊厥临床表现可分为简单型和复杂型两种。简单型

特点：1、年龄：半岁至5岁之间，6岁上学后以后少见。2、发热：一般是由于感冒初的急性发热，惊厥大都发生在体温骤升达到38.5℃至39.5℃时。3、发作形势：意识丧失，全身性对称性强直性阵发痉挛，还可表现为双眼凝视、斜视、上翻。4、持续时间：持续时间：持续数秒钟或数分钟，一般不超过15分钟，24小时内无复发，发作后意识恢复正常快。5、脑电图：体温恢复正常后２周，脑电图检查正常。6、家族史：有很明显的家族史。简单型的高热惊厥长期预后良好，对智力、学习、行为均无影响。随着年龄的增长和大脑发育逐步建全，一般不会再发生高热惊厥。急救及护理

1、保持呼吸道通畅立即解开患儿衣领，平放床上使之去枕平卧，头偏向一侧（切忌家长搂抱、按压或颠摇患者），清除其口鼻分泌物，用裹有纱布的压舌板填于其上下齿之间，以防咬破唇舌。必要时用舌钳把舌拉出，以防舌后坠引起窒息。切忌在惊厥发作时给患儿喂药，防止窒息。2、改善组织缺氧惊厥患儿因呼吸不畅，加之耗氧增加