HPV感染与宫颈癌

HPV感染与宫颈癌张医生HPV感染与宫颈癌宫颈癌是女性生殖道发病率最高的恶性肿瘤，严重威胁妇女的健康生活水平，近年来年轻化趋势明显。随着宫颈癌筛查在全国范围开展，能够发现更多宫颈癌前病变及早期宫颈癌患者。使治愈水平进一步提高，死亡下降。宫颈癌疫苗的上市应用是宫颈癌作为人类第一个恶性肿瘤真正做到一级预防。不久的将来宫颈癌在这个世界上消失。学习目标明确HPV与宫颈癌的关系熟悉HPV流行病学特点掌握HPV宫颈癌发生的机理学习HPV与细胞学预测宫颈癌的发生内容概括宫颈癌的致病因素HPV与宫颈癌HPV病毒特点HPV流行病学HPV传播途径HPV与宫颈癌的发生HPV与细胞学预测宫颈癌的发生HPV检测方法及作用一、宫颈癌的致病因素宫颈癌病因学研究近200年历史，经历4个阶段1、19世纪50年代认为与性行为有关2、19世纪60年代主要与婚产因素/宫颈糜烂/包皮垢/疮疹Ⅱ型病毒相关3、19世纪70年代ZnrHansen提出HPV与宫颈癌假。1983年宫颈癌组织中发现HPV16DNA4、20世纪90年代高危型HPV是宫颈癌及癌病变发生的必要条件。1980年德国病变学家HaroldZurHaust提出生殖道HPV感染与宫颈癌相关性假设，并因此获得2008年诺贝奖。1995年IARC确定高危型HPV感染是宫颈癌的明确致病因素。2006年宫颈癌疫苗是唯一预防人类恶性肿瘤的疫苗。二、HPV与宫颈癌99%的宫颈癌都可检测到高危HPVDNA持续HPV+/HPV-的相对危险比（OR）高达250倍归因危险百分比（ARP）超过95%HPV-者几乎不会发生宫颈癌（99%NPV）二、HPV与宫颈癌中国HPV感染与宫颈病变三间的关系spoccs—Ⅰspoccs—Ⅱ活检人数百分比HPV+（%）人数百分比HPV+（%）侵润癌120.6100230.395.7CINⅢ301.61001912.195.81CINⅡ422.295.2178295.57CINⅠ1246.459.7357482.35正常173289.312.0828491.713.74合计194010018.78903310020.0*57人数据缺失**一人数据缺失；spoccs=中国山西子宫颈癌筛查方法研究。三、HPV病毒特点HPV病毒HPV为乳多空病毒科。体积小、无包膜、双链DNA、直径50-55mm，二十面积对称，有72个壳体，主要依据壳蛋白L1和次要衣壳蛋白L2。病毒在电镀下呈高尔夫球状。三、HPV病毒特点HPV根据序列差异已鉴定出200多种类型40余型不感染生殖道。高危类型：16、18、31、33、34、39、45、51、52、58、59、66、68、70。低危型：6、11、42、43、44。HPV6、11与90%生殖疣相关HPV16、18与70%宫颈癌相关。四、HPV流行病学宫颈癌中各种HPV病毒类型感染的地区分布。其他包含：45、31、33、58、52、35及其他型别四、HPV流行病学中国妇女宫颈癌和生殖器疣中HPV型别分布高危宫颈鳞癌HPV16、18、31、52、58（84.5%）宫颈高度病变HPV16、58、31、52、18（72%）宫颈腺癌HPV16、18、45（94%）低危生殖器疣HPV6、11、1658（87.4%97.8%）据此推测：包含HPV16、18型的有效HPV疫苗可预防中国84.3%的宫颈癌和72%的高度宫颈癌前病变；可预防中国97%的生殖器疣。50%性活跃期妇女感染高危型HPV多数为无症状潜伏感染。80%是暂时的，可在6-8个月被清除。20%持续存在高峰年龄在18-28岁。15年四、HPV流行病学HPV感染与宫颈癌的关系我国HPV感染现患率高危型：14.5%—16.8%世界：5%—10%低危形：2.1%—4.4%双峰现象：20—25岁40—45岁2009年中国山西6年随访研究：基线和六年随访状态HPV均阳性RR=167基线HPV感染的妇女比未感染HPV的妇女RR=52预防HPV感染时预防宫颈癌的有效措施四、HPV流行病学HPV感染相关宫颈疾病子宫颈癌：2002年病例49.3万高度癌前病变14万低度子宫颈病变3千万生殖器疣：3千万无病状的HPV感染3亿五、HPV的传播途径HPV的传播途径直接（性接触）母婴传播间接在空气中存活10+小时六、HPV与宫颈癌的关系

六、HPV与宫颈癌发生

筛查治疗六、HPV与宫颈癌发生

六、HPV与宫颈癌发生

宫颈癌病变“三步曲”七、HPV与细胞学预测宫颈癌发生HPV(-)细胞学结果异常的危险评估细胞学正常

HR-HPV阳性5-10年发生宫颈癌前病变危险很低。没有宫颈癌危险。细胞学ASC-USHPV-DNA阴性2年内患CIN3癌的风险<2%七、HPV与细胞学预测宫颈癌发生HPV(+)细胞学结果异常的危险评估细胞学LSIL、CIN、ASC-US、HR-HPV-DNA(+)2年CIN3癌风险10%-15%HSIL、HPV(+)、阴道镜(+)2年内80%，可能CIN2/3癌八、HPV检测方法及作用HPV感染检测方法：临床肉眼直视观察——尖锐湿疣醋酸试验、碘试验阴道镜检查细胞组织学改变-空泡细胞分子技术检测HPV病毒原位杂交、导流杂交、核酸印迹、杂交捐获（HC2）RCRHPV、DNA检测主要作用1、作为宫颈癌筛查中的细胞学检查的补充手段。单独HPV检测出CIN2-3的敏感性94.6%、巴代涂片为55.4%。两者特异性94%和97%。二者结合敏感性100%。2、对ASCUS起到分流作用，10—20%有潜在LSIL/HSTLHPV(+)癌前病变风险增加7.2倍。3、NCCN指南：ASCUS者应检测高危HPV。4、对CIN2、CIN3宫颈治疗后随诊。5、确定HPV感染率及型别、评估HPV预防性疫苗接种对全球未来的小结1995年明确3HPV是宫颈癌的主要致病因素。高危型HPV：16、18、31、33、34、39、45、51、52、58、59、66、68、70低危型HPV：6、11、42、43、44。HPV可以通过性传播、母婴传播。HPV感染到癌前病变再到癌可能需要数年的时间。HPV(+)，细胞学异常，2年内发生宫颈癌前病变及癌的危险10%-15%；HPV(+)，细胞学高度病变2年内发生宫颈癌前病变及癌的风险80%。谢谢！附录资料：不需要的可以自行删除儿科常见急症处理过敏性休克症状与抢救发病机理是典型的第I型变态反应，是由于抗原物质(如血制品、药物、异性蛋白、动植物)进入人体后与相应的抗体相互作用，由IgE所介导，激发引起广泛的I型变态反应。发生在已致敏的患者再次暴露于同一异种抗原或半抗原时，通过免疫机制，使组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺和血小板激活因子等，导致全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速内渗到组织间隙，循环血量急剧下降引起休克，累及多种器官，常可危及生命。临床表现

1．起病突然，约半数患者在接受抗原(某些药品或食物、蜂类叮咬等)5分钟内即出现症状，半小时后发生者占10％。最常见受累组织是皮肤、呼吸、心血管系统，其次是胃肠道和泌尿系统。

2．症状：胸闷、喉头堵塞及呼吸困难且不断加重，并出现晕厥感，面色苍白或发绀，烦躁不安，出冷汗，脉搏细弱，血压下降，后期可出现意识不清、昏迷、抽搐等中枢神经系统症状。

3．此外尚可出现皮疹、瘙痒、腹痛、呕吐、腹泻等。抢救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％肾上腺素0．2—0．5ml，此剂量可每15—20分钟重复注射，肾上腺素亦可静注，剂量是1—2ml。

2．脱离过敏原，结扎注射部位近端肢体或对发生过敏的注射部位采用封闭治疗(0．00596肾上腺素2～5ml封闭注射)。

3．苯海拉明或异丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg静注，继之以氢化可的松200—400mg静滴。

抢救程序

5．氨茶碱静滴，剂量5mg/kg。

6．抗休克治疗：吸氧、快速输液、使用血管活性药物，强心等。

7．注意头高脚底位，维持呼吸道通畅。

以上几点是抢救过敏性休克患者的基本步骤，在抢救中应强调两点：一是迅速识别过敏性休克的发生；二是要积极治疗，特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。输液反应的症状及抢救

输液反应的主要常见症状：

1、发热反应（最多见，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水肿；

3、静脉炎；

4、空气栓塞。

一、发热反应

1、原因输入致热物质（致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯）、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染；输入液体消毒、保管不善变质；输液管表层附着硫化物等所致。

2、临床症状主要表现发冷、寒战、发热（轻者发热常在38℃左右，严重者高热达40－41℃），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。

3、防治（1）反应轻者可减慢输液速度，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。重者须立即停止输液；高热者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，针刺合谷、内关穴。（2）输液器必须做好除去热原的处理。

二、心力衰竭、肺水肿

1、原因由于滴速过快，在短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。

2、症状病人突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快。

3、防治（1）输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。对心脏病人、老年和儿童尤须注意。（2）当出现肺水肿症状时，应立即停止输液，并通知医生，让病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。（3）按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。（4）高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成20%－30%酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。（5）必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔5－10分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带应逐渐解除。

三、静脉炎

1、原因由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长而引起局部静脉壁的化学炎性反应；也可因输液过程中无菌操作不严引起局部静脉感染。

2、症状沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。

3、防治以避免感染，减少对血管壁的刺激为原则。（1）严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，如红霉素、氢化考的松等，应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。同时要经常更换注射部位，以保护静脉。（2）抬高患肢并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁进行热湿敷。（3）用中药外敷灵或如意金黄散外敷，每日2次，每次30分钟。（4）超短波理疗，用TDP治疗器照射，每日2次，每次30分钟。

四、空气栓塞

1、原因由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝；加压输液、输血无人在旁看守，均有发生气栓的危险。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少，如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡。

2、症状病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。

3、防治（1）输液时必须排尽空气，如需加压输液时，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体走空。（2）立即使病人左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进肺动脉内。（3）氧气吸入。（4）在行锁骨下静脉穿刺更换针管时，应在病人呼气时或嘱病人屏气时进行，以防空气吸入，保留硅管或换液体时的任何操作环节，均不能让硅管腔与大气相通。

输液反应的抢救方案：

1、吸氧。2、静注地塞米松10-15mg（小儿0.5-1mg/kg/次）或氢化可的松100mg（小儿5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小儿0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小儿0.5-1mg/kg/次）。4、肌注复方氨基比林2ml（小儿0.5ml/kg/次）。5、如果出现肢端发凉或皮肤苍白，可肌注或静注654-2针5mg（小儿0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg时快速补液同时静注654-2针10mg。由于输液反应不是速发型变态反应，慎用肾上腺素，但如果输液反应并血压急速下降时用肾上腺素0.5-1mg皮下注射。小儿高热惊厥的急救高热惊厥是儿科常见急症，其起病急，发病率高，根据统计，3％～4％的儿童至少生过一次高热惊厥。小儿惊厥的发生率高，是因较成人的大脑发育不完善，刺激的分析鉴别能力差，弱的刺激就可使大脑运动社经元异常放，引起惊厥。如惊厥时间过长或多次反复发作可使脑细胞受损，影响智力发育甚至危及生命。因此惊厥发作时及时恰当的救治和护理显得尤为重要。高热惊厥临床表现可分为简单型和复杂型两种。简单型

特点：1、年龄：半岁至5岁之间，6岁上学后以后少见。2、发热：一般是由于感冒初的急性发热，惊厥大都发生在体温骤升达到38.5℃至39.5℃时。3、发作形势：意识丧失，全身性对称性强直性阵发痉挛，还可表现为双眼凝视、斜视、上翻。4、持续时间：持续时间：持续数秒钟或数分钟，一般不超过15分钟，24小时内无复发，发作后意识恢复正常快。5、脑电图：体温恢复正常后２周，脑电图检查正常。6、家族史：有很明显的家族史。简单型的高热惊厥长期预后良好，对智力、学习、行为均无影响。随着年龄的增长和大脑发育逐步建全，一般不会再发生高热惊厥。急救及护理

1、保持呼吸道通畅立即解开患儿衣领，平放床上使之去枕平卧，头偏向一侧（切忌家长搂抱、按压或颠摇患者），清除其口鼻分泌物，用裹有纱布的压舌板填于其上下齿之间，以防咬破唇舌。必要时用舌钳把舌拉出，以防舌后坠引起窒息。切忌在惊厥发作时给患儿喂药，防止窒息。2、改善组织缺氧惊厥患儿因呼吸不畅，加之耗氧增加，导致组织缺氧。脑组织缺氧时，脑血管通透性增加，可引起脑组织水肿，致使惊厥加重，缺氧程度及持续时间的长短，对惊厥性脑损伤的发生及预后均有一定影响，故应及时给予氧气吸入，并适当提高氧流量，以迅速改善组织缺氧的情况。急救及护理3、止痉（1）针刺止痉针刺止痉是既简单又经济有效的止痉方法。用手指捏、按压患儿的人中、合谷、内关等穴位两三分钟，并保持周围环境的安静，尽量少搬动患儿，减少不必要的刺激。（2）药物止痉要选用方便、作用快、毒性小的止痉药物，剂量要给足，使患儿在短时间内达到减轻或停止惊厥的目的，必要时可联合使用两种药物，如安定、10%水合氯醛、氯丙嗪、苯巴比妥等。急救及护理4、退热高热