icd心脏性猝死的一级预防

ICD

:心脏性猝死一级预防

指南与实践的差距西安交通大学医学院第一附属医院心内科王东琦精选课件

现代SCD的定义

(1)临床上有心脏骤停的证据(2)从突发症状到死亡的时间在1小时之内(3)原因不明的死亡，之前24小时内病人情况良好注意:SCD(SuddenCardiacDeath)andSCA(SuddenCardiacArrest)

两者的定义有所不同KimSG.StandardizedreportingofICDpatientoutcome:thereportofaNorthAmericanSocietyofPacingandElectrophysiologyPolicyConference,February9-10,1993.PACE1993;16:1358-1362.精选课件在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCD大约占63%1在发达国家中，SCD是最常见的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCD的统计情况地区发病人数生存率全球>3,000,0002<1%2美国450,0003~5%2依赖于美国先进的急救系统欧洲400,0004<5%4精选课件西雅图KingCountyEMS（1977-2001）19649例（院外急救）12591例（心脏骤停）4681例（无他人在现场）6590例（有人在现场）1320例（急救人员在现场）4190例（VF/VT）2218例（送到医院病房或ICU）1343例（出院）2400例（心电静止或电机械分离）562例（送到医院病房或ICU）161例（出院）精选课件

国家十五攻关项目研究结果--

流病调查我国心脏性猝死的流行病学调查资料

第一次得出我国的心脏性猝死发生率(北京,广州,克拉玛依,盂县)

SCD发生率41.84/10万若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为54.4万人/年HuaWei,etal.JACC2009,54,1110-1118精选课件1020304050607080901000123456789Time(minutes)每分钟减少成功机会7-10%SCD成功复苏与时间的关系%

Success*Non-linear

即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤治疗的地区，SCD的存活率仍很低，因为大多数SCD发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗40%SCD发生在睡眠

时或没有旁人在现场

的情况下1

80%SCD发生在家里1

院外SCD的存活率仅5%2,31SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.2GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.3CobbLA.Circulation.1992;85:I98-102.Adaptedfromtext:CumminsRO,1998.AnnalsofEmergencyMedicine18:1269-1275.精选课件1980’1985’2000’1990’1995’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二级预防一级预防心脏性猝死的预防ICD大型临床试验SecondaryPrevention对已发生过心脏骤停的患者实施预防PrimaryPrevention对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防精选课件SCD

一级预防的临床试验

MADIT、MADIT-II试验表明对心梗后有VT的高危患者预防性植入ICD能明确改善患者生存率

MUSTT试验表明对有冠心病、低EF、无症状的非持续性VT患者，ICD能明确改善其生存率，而EP指导下的药物治疗无效

上述临床试验与心肌梗塞后高危患者有关的试验与心衰高危患者有关的试验SCD-HeFT研究表明ICD有效降低心衰患者的死亡率COMPANIONDEFINITE精选课件Primary

Prevention:

The

evidence

baseMADIT

IMADIT

IIMUSTTSCD‐Heft精选课件心脏性猝死一级预防试验

——LVEF作为入选的重要指标临床试验入选LVEF标准ICD组平均LVEFMADIT-Ⅰ≤35%27%MUSTT≤40%30%MADIT-Ⅱ≤30%23%DEFINITE≤35%21%SCD-HeFT≤35%24%COMPANION≤35%22%精选课件IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.心肌梗死后40天，纽约心功能在II级或III级，LVEF≤35%

EF值≤35%,纽约心功能在II级或III级的非缺血性心肌病患者LVEF≤30%,纽约心功能I级，心梗后40天，左室功能不良的患者（现为I类）

陈旧性心梗，LVEF≤40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速MADIT-IIMUSTTSCD-HeFTMADITII+SCD-HeFTACC/AHA/HRS2012心律失常器械治疗建议ICD-部分ICD一类治疗建议（一级预防）精选课件

心脏性猝死的患者好像并不多。？

目前临床存在的思维定式#1:精选课件中国每年SCA的发病率为54万人，每分钟有1人发生SCASCD一个公众健康问题AIDS2乳腺癌1肺癌1SCD3SCD每年比其他疾病夺取更多人的生命:

事实:主要杀手,中国54万/年，美国33.5万/年中国每天将近有1480SCA死亡没有ICD保护，99%死亡5

–有ICD保护98%生存许多高危患者是ICDsI类适应证7新的指南清楚描述了高危人群714,00041,400335,000162,500精选课件不常见病因心肌病冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟,高血压,糖尿病遗传因素,高血压遗传因素,感染,其他肥厚型心肌病扩张型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓SCA的触发机制:短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素SCD的病因及发生时的心律失常情况HeikkiHV,CastellanosA,MyerburgRJ.Suddencardiacdeathduetocardiacarrhythmias.NEnglJMed.2001;20:1473-1482.SCD进程演化15%

心肌病5%其他*80%

CADCAD已成为西方国家人群发生SCA的主要病因单形性VT

62%尖端扭转性VT13%心动过缓

17%原发性VF

8%BayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.精选课件1020304050607080901000123456789Time(minutes)每分钟减少成功机会7-10%SCD成功复苏与时间的关系%

Success*Non-linear

Adaptedfromtext:CumminsRO,1998.AnnalsofEmergencyMedicine18:1269-1275.心脏骤停的紧迫性精选课件SCA的存活=早期除颤SCA唯一有效的治疗是电击:自动体外除颤器(AED)或植入式心脏转复除颤器(ICD)时间是关键–除颤每耽搁一分钟，存活率约下降10%精选课件目前临床存在的思维定式

#2:谁会发生SCA事件是无法预计的。？精选课件他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！直击猝死！（残酷的事实）

如果能早期诊断他是SCA高危患者，结局会是什么呢？精选课件入选标准SCD-HeFT(2521patients)MADIT-II(1232patients)DEFINITE(458patients)冠心病/心梗后(CAD/Post-MI)非缺血性扩张型心肌病(NIDCM)左室功能不全(LVDysfunction)(<35%)(<30%)(<35%)

临床试验定义了危险因素…精选课件2008\2012ACC/AHA/ESC室性心律失常&SCD指南ICDI类建议:有SCA，VF，或血液动力学不稳定VT，不明原因的晕厥患者的二级预防心梗后40天，LVEF≤30-35%、NYHAII或III级患者的SCD预防NYHAII或III级，LVEF≤30-35非缺血心肌病患者的SCD预防由于先天性疾病如长QT综合症，Brugada综合症，肥厚型心肌病和致心律失常右室发育不良(ARVD)有SCA高危患者ICDII类建议:

NYHAI级,LVEF≤30-35%的缺血和非缺血患者

指南支持精选课件

分析SCD高危因素1,2LVEF低下冠心病（CAD），心梗后心梗后伴LVEF低下曾经发生过SCD或VT事件有SCD家族史扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征1PrioriSG.etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.2001;22:1374-1450.2MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2004;342:363-373精选课件二级预防患者的危险性比一级预防患者更高。？目前临床存在的思维定式#3:精选课件不同危险人群猝死发生情况1,21Adaptedfrom:MyerburgRJ.SuddenCardiacDeath:ExploringtheLimitsofOurKnowledge.JCardiovascElectrophysiolVol.12,pp.369-381,March2001.2Bunch,JT.etal.Long-termoutcomesofout-of-hospitalcardiacarrestaftersuccessfuldefibrillation.NEnglJMed.2003;348:2626-2633.300,000200,000100,0000猝死发生次数/年有冠心病高危因素冠心病EF<35%,心衰院外SCA幸存者心梗后,EF低下伴VT总人群3025201050猝死发生率(%)AVIDCIDSCASHMADITSCD-HeFT.精选课件1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.ICD一级预防死亡率下降的幅度超过二级预防13,42576二级预防死亡率的降低比一级预防高吗？54%75%55%76%31%61%27months39months20months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3Years一级预防二级预防精选课件目前临床存在的思维定式#4:我的许多患者很多年前发生的心梗，已活到现在，因此不再有SCA的危险。？精选课件(n=300)(n=283)(n=284)(n=292)HazardRatio0.98(p=0.92)0.52(p=0.07)0.50(p=0.02)0.62(p=0.09)Wilber,D.Circulation.2004;109:1082-1084.在MADIT-II试验中从MI到ICD益处的时间关系

TimefromMI每个时间段的死亡%心梗时间越长，SCD发生率越高精选课件MADIT-II研究显示，随访1.5年，ICD一级预防降低缺血性心肌病患者死亡率31%1232例MADIT-II心功能不全的缺血性心肌病患者持续随访7.6年（中位数）ICD组全因死亡率49%，非ICD组62%MADIT-II长期预后

研究-8年随访Circulation.2010;122:1265-127162%49%精选课件Thesurvivaldifferencewithinthistime-periodcorrespondstoNeededtoTreat(NNT*):Life-yearssaved(LYS):In-trialphase(meanFU:2-yrs)17ptsNNTwithICD

tosave1life0.17withICD每植入8例，可挽救1例患者生命ExtendedF-U(completeFU:8-yrs)8ptsNNTwithICD

tosave1life0.52withICD结论:首个低射血分数患者ICD一级预防长期预后研究随访8年，ICD降低37%死亡风险ICD长期获益更大（每植入8例，可挽救1例患者生命）Circulation.2010;122:1265-1271精选课件发生过心肌梗死的患者SCA的发生率是正常人的4-6倍研究显示75%SCA患者有心肌梗死病史陈旧性MI作为单一危险因素增加5%的SCA一年风险有陈旧性MI，非持续性，可诱发，不可抑制VT，LVEF<40%的患者，SCA五年风险是32%精选课件血运重建对缺血性心衰

(LVEF＜40%)心功能的影响:

存活心肌量决定LVEF的恢复RizzelloV,etal.Heart2009;15:1273-7%

ofptswithLVEF↑(≥5%)

N=42(≥4segments)N=48(<

4segments)P<0.001急性心梗直接PCI后LVEF的恢复：

心梗后5天与4月比较，部分病人LVEF

不增加或下降HallénJ,etal.Heart2010;23:1892-7精选课件目前临床存在的思维定式#5:我的心衰患者一般不是死于SCD。？精选课件诊断为CHF患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9倍1WomenWomenMenMen猝死全因死亡CHF预示增加心脏性猝死和全因死亡.在Framingham心脏研究39年的随访中,无论在男性还是女性中CHF的出现明显增加心脏性猝死和全因死亡.11KannelWB,WilsonPWF,D'AgostinoRB,CobbJ.Suddencoronarydeathinwomen.AmHeartJ1998Aug;136:205-212精选课件SCA危险性和心力衰竭的严重程度1MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:2001-2007.

12%24%64%NYHAII26%15%59%NYHAIII56%11%33%心力衰竭其他猝死NYHAIV死亡类型1Patientswithmildtomoderateheartfailurearemorelikelytodiesuddenly.在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCA尽管药物治疗有了很大进步，但是有症状的患者在确诊后的2.5年内仍有20-25%早期死亡风险1-450%早期死亡是SCD(VT/VF)1-41SOLVDInvestigators.NEnglJMed1992;327:685-691.2SOLVDInvestigators.NEnglJMed1991;325:293-302.3GoldmanS.Circulation1993;87:V124-V131.4SweeneyMO.PACE.2001;24:871-888.精选课件目前临床存在的思维定式

#6:药物治疗似乎也有效，并且是无创的，？精选课件在CHFBeta阻滞剂试验治疗组中SCD剩余风险1CIBIS-IIInvestigators.Lancet.1999;353:9-13.2MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;353:2001-2007.3PackerM.NEnglJMed.1996:334:349-355.AverageFollow-Up:54%31%54%N=69612months16monthsNo.PtsinTreatmentArm:N=1327N=19906.5months%SuddenDeathofTotalDeathNumberofDeaths123以往心衰临床试验中猝死的发生情况精选课件MADIT：MI>3周,NSVT,LVEF<35%,EP可诱发VT,但不能被药物抑制,NYHAI-III患者，ICD治疗有效No.ofPatients除颤组

95 80 53 31 17 3传统治疗组 101 67 48 29 17 0

Years1.00.80.60.40.20.0012345存活率%传统治疗组除颤组RR=0.4654%p=0.009MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.精选课件BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.TimeafterEnrollment(Years)00.10.20.30.40.50.6心律失常死亡和心脏骤停发生率123450p<0.001心律失常死亡RR=0.27;全因死亡RR

0.47EP-指导的抗心律失常药物治疗没有抗心律失常药物治疗EP-指导的ICD治疗MUSTT：MI,EF<0.40,NSVT,&EP诱发VT患者，ICD治疗降低死亡率与EP指导的抗性律失常药物治疗组和无抗心律失常药物治疗组相比，ICD明显降低死亡率精选课件MADIT-II：MI>4周,LVEF<30%的患者

ICD降低死亡率

MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.除颤器组传统组P=0.007

RR=0.690.90.80.70.60.0生存率01234YearNo.AtRisk除颤器组 742 502(0.91) 274(0.94) 110(0.78) 9传统组 490 329(0.90) 170(0.78) 65(0.69) 3传统组2年死亡率25%精选课件0.40.30.20.10Mortality06121824303642485460Monthsoffollow-upAmiodaroneICDTherapyPlacebo

HR 97.5%Cl P-ValueAmiodaronevs.Placebo 1.06 0.86,1.30 0.529ICDTherapyvs.Placebo 0.77 0.62,0.96 0.007SCD-HeFT：NYHAII或III(缺血或非缺血)，LVEF<35%患者，ICD降低死亡率精选课件谁是SCA一级预防的高危患者?一级预防-对未发生过心脏骤停的,但有高危人群实

施预防有心肌梗死(MI)射血分数(EF)40%以下（30-40%）充血性心力衰竭(CHF,NYHAII/III)有家族SCA史精选课件implant/millionpersonUSGermanyItalyCanadaSpainUKFrancePolandJapanKorea39312811110152525137264GlobalICDImplantationSituation1.5China精选课件ICD植入量逐年增长40%~20%精选课件总植入数(N)339,076IVD适应症(N,%)一级预防265,090(78.2)CMS获益人183,523(54.1)

非CMS支付的81,567(24.1)二级预防73,986(21.8)CMS获益人47,337(14.0)

非CMS支付的26,649(7.9)主要保险支付(%)

医疗保险/医疗救助68.1

其他31.9美国ICD注册数据资料ICD适应症从2006.1----2008.12，共纳入339,076例植入ICD患者的数据75％是初次植入

25％是因为电池耗竭、装置升级或故障更换ICD。精选课件美国ICD在猝死一级预防的应用78％的患者植入ICD作为一级预防措施，2/3的患者患有冠心病，平均左室射血分数（LVEF）为28％，82％的患者为NYHA分级II-III级

国内31家医院ICD应用适应症分析

（2005~2006）作为十五公关课题的部分研究内容，研究ICD预防心脏性猝死的效果，全国31家能独立开展ICD植入的大医疗中心参加。符合2002ACC/AHA/NASPE的ICD植入I类和IIa类适应证植入ICD患者的适应证。2005～2006年在全国31家大型医院,共为142例猝死高危患者植入ICD。华伟，张澍，王方正等，中华心律失常杂志，2010，2精选课件BarriersToPatientsEligibleForScreeningInvestigationsAndInsertionofPPICD（英国SCD一级预防调查）：Europace.2014;16(11):1575-9研究结论：适于ICD一级预防的患者不能通过全科医生及普通心内科医生顺利转诊到电生理专科医生处是英国一级预防的ICD在植入总量中所占比例低的主要原因。61名适于行Holter或EPS近一步筛查的患者中80%未被接诊全科医生转诊。72名QRS增宽且无合并疾病的患者满足ICD一级预防指征，然而近一半的患者没有被转诊到电生理医生处，也没有对其考虑进行ICD一级预防。研究方法：根据诊疗记录再次评价心功能差（LVEF≤0.35）的患者的猝死风确定植入ICD或进一步筛查。适于植入ICD的患者：MADIT2（MI≥4周、LVEF≤0.30、NYHA≤III、QRS≥120ms）。需要进一步筛查者：MI>4周、LVEF≤0.35、NYHA≤III、Holter记录