不明原因消化道出血的诊断思路

不明原因消化道出血的诊断思路北京協和醫院PekingUnionMedicalCollegeHospital2021/3/22不明原因消化道出血的诊断思路

陆星华中国协和医科大学北京协和医院消化内科“2010中国上海胶囊内镜和小肠镜小肠疾病诊治专家论坛”

2010.3.12~14，中国·上海2021/3/23不明原因消化道出血(ObscureGastrointestinalBleeding,OGIB)是指经过食管-胃-十二指肠镜检查、结肠镜检查、小肠放射学检查(如小肠钡餐造影或小肠钡灌肠检查)，无明确病因的持续或反复胃肠道出血根据临床上有无明显的出血而分为不明原因显性出血和不明原因隐性出血(大便潜血持续阳性，伴有或不伴有缺铁性贫血，无失血明显症状)定义RajuGS.

Gastroenterology2007;133:1697-17172021/3/24传统的定义根据消化道出血位于Treitz韧带的近侧或者远侧端分为上、下消化道出血将消化道出血（以及不明原因的消化道出血）重新分为三类（上、中、下消化道出血）如何来思考消化道出血部位及出血程度RajuGS.

Gastroenterology2007;133:1697-17172021/3/25Vater壶腹以上，即胃镜可及范围之内的出血，被定义为上消化道出血从Vater壶腹到回肠末端的小肠出血，被定义为中消化道出血，最适于胶囊内镜和双气囊小肠镜检查结肠出血被定义为下消化道出血，可通过结肠镜检查进行评价RajuGS.

Gastroenterology2007;133:1697-17172021/3/262000年美国胃肠病学会提出：对于活动性出血的病人胃镜、结肠镜检查均为阴性者应该序贯进行核素扫描和血管造影核素扫描在活动性出血检查时敏感性高，超过90%，优于血管造影AmericanGastroenterologicalAssociation(AGA).

Gastroenterology2000;118:197-200McKusickKA.AJRAmJRoentgenol1981;137:1113-1118SzaszIJ.CanJSurg1985;28:512-5142021/3/2799mTc(胶硫/RBC)同位素扫描对消化道出血性疾病仅有定位价值出血速率＞0.1~0.4ml/min整体阳性率45%(26~78%)定位正确率78%(41~91%)延迟扫描使(+)↑、定位正确率↓不能凭扫描结果来决定手术或介入治疗，仅提供出血大致部位的线索陆玮.胃肠病学2002;2:992021/3/282021/3/29Brunnler回顾性分析92例OGIB患者由于内镜不成功而做核素扫描，73%(67/92)患者显示阳性结果，其中出血来自于胃为4.5%、小肠为37%、右半结肠为25%、左半结肠为4.5%。27%显示阴性结果，只有4%假阳性BrunnlerT.WorldJGastroenterol2008;14:5015-50192021/3/21013例用肝素激发出血试验进行核素扫描，6例明确出血部位，3例显示阳性结果但不能定位，4例阴性结果BrunnlerT.WorldJGastroenterol2008;14:5015-50192021/3/211核素扫描阳性预测值高达84%，然而假定位率为59%，此外用其它方法证实部位，而核素扫描阳性准确率41%VoellerGR.Surgery1991;110:799-804HunterJM.AmJSurg1990;159:504WellsSA.CurrProblSurg2000;37:863-8662021/3/212核素扫描N=92阴性N=25(27%)阳性N=67(73%)被证实N=23假阳性N=7未证实N=37被证实N=19BrunnlerT.WorldJGastroenterol2008;14:5015-50192021/3/213AGA.Gastroenterology2000,118:201DSA动脉造影(Angiography)确诊率：80%不受肠道内容物和积血影响可较精确定位对血管性病变和肿瘤有定位、定性价值＞炎症、憩室病变有治疗价值2021/3/214动脉活动性出血在每分钟0.5ml以上才能显示造影剂自血管溢出2021/3/215LewisBS.GastroenterolClinNorAm2000;29:67出血诊断整体阳性率56%(43-87%)造影剂外溢率47%(25%~73%)，＞0.5ml/min药物动脉造影(+)↑↑，并发症↑术前忌用全身性止血药物和缩血管药物2021/3/2162021/3/217血管造影N=33(35.9%)阳性N=5核素扫描阳性N=5(19%)阴性N=6核素扫描阳性N=9阴性N=22核素扫描假阳性N=13核素扫描阴性N=6BrunnlerT.WorldJGastroenterol2008;14:5015-50192021/3/218OGIB患者血管造影诊断大约40%，一旦发现病变可以立即进行栓塞治疗，止血率达70%~90%BaumS.

NEnglJMed1973;288:1269-1272FunakiB.GastroenterolClinNorthAm2002;31:701-7132021/3/21918例OGIB患者做螺旋CT血管造影及一般血管造影，出血发现72%(13/18在螺旋CT，优于一般血管造影)螺旋CT血管造影EttorreGC.AJRAmJRoentgenol1997;168:727-7312021/3/220核素扫描优于血管造影，对老年患者更为合适，由于血管造影为创伤性检查，很少用于一线评价，常用于核素扫描阳性或内镜止血治疗失败者EttorreGCEttorreGCBrunnlerT.WorldJGastroenterol2008;14:5015-50192021/3/221OGIB病人的评价取决于出血程度和病人年龄隐性胃肠道失血但无贫血的病人除结肠镜和上消化道内镜检查外，无需更进一步检查AGA.Gastroenterology2000;118:197-200RajuGS.Gastroenterology2007;133:1697-17172021/3/222隐性胃肠道失血伴有缺铁性贫血，胃镜和结肠镜检查阴性的病人，需要全面评价，包括胶囊内镜检查等，以发现小肠出血性病变RajuGS.Gastroenterology2007;133:1694-1697NgW.WorldJGastroenterol2006;12:2923-29272021/3/223隐性出血缺铁性贫血和/或大便潜血阳性对内镜检查有任何禁忌症吗？否是结肠镜和/或上消化道内镜钡灌肠和/或上消化道系列阳性阴性特殊对症治疗补充铁剂观察无需进一步检查进入不明原因消化道出血诊治流程无复发复发AGA.Gastroenterology2000;118:197-2002021/3/224行小肠检查前，再次行胃镜或结肠镜检查有助于审视和减少首次检查的漏诊率相关研究结果显示，在小肠镜检查结果中，病变位于上消化道者占28%~75%，首次结肠镜检查的漏诊率为3%~6%AGA.Gastroenterology2000;118:197-200WillisJR.GastrointestEndosc1997;45:163-1672021/3/225Fireman等研究，293例OGIB患者行胶囊内镜检查前累计人均已接受了5.59项其他相关检查，包括胃镜、结肠镜、消化道钡剂检查等，但非小肠部位病变的漏诊率仍有8％FiremanZ.Digestion2004;70:201-2062021/3/226为减少漏诊，用先端安装透明帽可避免前视镜的盲区，如高位胃小弯、胃角切迹下、十二指肠球后RajuGS.Gastroenterology2007;133:1694-16972021/3/227年龄＞40岁不明原因的消化道出血的最常见原因是血管扩张，占所有原因80％左右；其次NSAID，如Aspirin服用4个月内发生上消化道出血45%，总发生率1.5%/年，尤其有消化性溃疡病史者RajuGS.Gastroenterology2007;133:1694-1697NgW.WorldJGastroenterol2006;12:2923-2927小肠出血病因2021/3/228对年龄＜40岁病人出血病因检查更为积极，很可能出血来自于小肠肿瘤，如淋巴瘤、腺癌，其次憩室,Dieulafoy病变、家族息肉病综合症、克罗恩病等LinS.

GastroenterolClinNAm2005;34:679-6982021/3/229小肠隐性出血检查手段—小肠钡灌—小肠造影—胶囊内镜—双气囊小肠镜2021/3/230小肠钡灌(Enteroclysis)陆玮.胃肠病学2002;2:98小肠炎症性疾病：Crohn’s病小肠肿瘤：平滑肌瘤、腺上皮瘤憩室性疾病非适应症：血管性病变、小占位性整体阳性率：10-35%适应疾病（定位，定性？）2021/3/231胶囊内镜似乎对有活动性出血史患者最为有用100例多中心OGIB研究胶囊内镜诊断率38%~93%，胶囊内镜在显性出血中诊断率为92.3%，隐性出血为44.2%，既往有活动性出血史为12.9%TangSJ.GastrointestEndoscClinNAm2004;14:87-100PennazioM.

Gastroenterology2004;126:643-653胶囊内镜(CapsuleEndoscopy)2021/3/232Yamamoto等对123例疑有小肠疾病者行双气囊推进式小肠镜检查共178次，小肠出血的诊断率为76%YamamotoH.Gastroenterology2003;1556:125双气囊小肠镜(Double-balloonEnteroscopy)2021/3/233协和医院报告77例OGIB确诊率58.4%(45/77).各种检查方法确诊率温小恒等.胃肠病学和肝病学杂志2008;6:441-443受检数目确认例数确诊率小肠镜201470%胶囊内镜13754%血管造影22941%小肠核素显像30827%小肠气钡41512%结肠镜7779%2021/3/234小肠出血常见病因与确诊方法温小恒等.胃肠病学和肝病学杂志2008;7:563-5652021/3/235不同出血原因的确诊时间和出血方式温小恒等.胃肠病学和肝病学杂志2008;7:563-5652021/3/236小肠血管畸形2021/3/237小肠多发息肉2021/3/238小肠NSAID溃疡2021/3/239小肠克罗恩病2021/3/240空肠间质瘤2021/3/241低分化腺癌2021/3/242小肠淋巴瘤2021/3/243小肠血管畸形2021/3/244Lin报告10例OGIB先做胶囊内镜后做双气囊小肠镜，胶囊内镜诊断率为90%，双气囊小肠镜为80%LinTN.ChangGungMedJ2008;5:450-4552021/3/245年龄性别CE发现病变DBE进镜途径DBE发现病变治疗169女胃窦部血管扩张/小肠出血经口空肠血管发育不全211女血管发育不全经口空肠血管发育不全热探头凝固350女息肉样病变经口空肠息肉样病变EMR487男阴性经肛阴性－552男小肠出血经口空肠静脉曲张硬化剂治疗673女空肠炎经口空肠淋巴血管扩张活检+APC769女小肠出血经口空肠淋巴血管扩张活检+APC882女血管发育不全经口空肠血管发育不全APC987女小肠出血经口Dieulafoy’s病变APC1055男血管发育不全经口十二指肠溃疡－10例OGIB先做胶囊内镜后做双气囊小肠镜LinTN.ChangGungMedJ2008;5:450-4552021/3/24620例OGIB患者做胶囊内镜及推进式小肠镜检查，结果发现出血部位55%患者在胶囊内镜组，30%在推进式小肠镜，许多研究支持胶囊内镜在诊断OGIB中的作用，明确诊断约在55%-70%胶囊内镜LinS.

GastroenterolClinNAm2005;34:679-6982021/3/247在活动性出血病人中，胶囊内镜检查能证实小肠为出血部位，提供定位诊断即使活动性出血病人小肠检查结果为阴性，亦可提示出血实际上来源于结肠或胃2021/3/248荟萃分析14个研究组（396例）对OGIB患者进行胶囊内镜与推进式小肠镜检查比较，分别为63%与28%（p<0.00001），对临床有意义的发现分别为56%和26%（p<0.00001）TriesterSL.AmJGastroenterol2005;100:2407-24182021/3/249May等对双气囊推进式小肠镜与胶囊内镜检查结果进行对比研究，发现双气囊推进式小肠镜进一步证实了胶囊内镜检查的结果，并发现2例患者存在多发血管病变，明确2例未经胶囊内镜检查确诊的OGIB患者出血来源，可对病灶进行相应的治疗干预MayA.Endoscopy2003;35:985-9912021/3/250美国一项多中心OGIB研究，双气囊小肠镜130例，其中115例曾经进行过胶囊内镜检查，明确出血原因占55%、不明原因占45%，而双气囊小肠镜明确病变占65%、不明原因占30%结论：胶囊内镜与双气囊小肠镜在OGIB中起互补作用，胶囊内镜作为筛选工具，而双气囊小肠镜作为证实诊断及治疗的方法Endoscopy2006;38:1076-10782021/3/251小肠镜一般认为对OGIB病人检查小肠的方法，许多专家认为完成小肠镜应在胶囊内镜发现小肠近端病变情况下进行目前认为小肠镜单独或与胶囊内镜结合在诊断OGIB病人中作用还需进一步大样本研究LinS.

GastroenterolClinNAm2005;34:679-6982021/3/252作者(参考文献)N年龄设计显性/隐性CE诊断率(%)DBE诊断率(%)一致性(%)Matsumoto1348前瞻性13/0384692Hadithi3563前瞻性22/13806074Nakamura3259前瞻性单盲32/0594329Ohmiya74回顾性505373Kaffes6062前瞻性34/26837565Fujimori4560前瞻性405089Kamalaporn5164前瞻性14/37Kameda3262前瞻性单盲26/6726650Arakawa74回顾性546480胶囊内镜及双气囊小肠镜在OGIB研究总的看法WesterhofJ.TheNetherlandsJournalofMedicine2009;7:260-2652021/3/253双气囊推进式小肠镜检查的主要缺点患者依从性不如胶囊内镜并非所有患者均可完整观察到整个小肠必要时需进行两次操作，经口结合经肛门进镜，费时费力2021/3/254剖腹探查术认为是检查OGIB的最后手段，手术评价可能包括单独剖腹术或结合手术时小肠镜检查剖腹探查术LinS.

GastroenterolClinNAm2005;34:679-6982021/3/255许多研究者认为结合方法优于单独剖腹术，结合手术时小肠镜检查其诊断率增加到50%至100%，单独剖腹术只是31%-65%WellsSA.CurrProblSurg2000;37:863RessAM.AmJSurg1992;163:94-98ZamanA.

GastrointestEndosc1999;50:506-5102021/3/256一项前瞻性研究，70%患者发现病变进行小肠切除，遗憾的是52%患者在平均随诊21个月期间有消化道再出血RessAM.A