江西医学院教学导案南昌大学

江西医学院教课设计---南昌大学————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2南昌大学医学院教课设计课程名称临床麻醉学院系部第二临床医学院教研室麻醉学教研室教师姓名邓伟武职称讲课老师讲课时间2010年2月25日—2010年7月30日南昌大学医学院教务办说明一、教课设计基本内容1、首页：包含课程名称、讲课题目、教师姓名、专业技术职称、讲课对象、讲课时间、教课主要内容、目的与要求、要点与难点、媒体与教具。2、续页：包含教课内容与方法以实时间安排，即教课详尽内容、叙述方法和策略、教课过程、图表、媒体和教具的运用、主要专业外语词汇、各叙述部分的详细时间安排等。3、尾页：包含讲堂设问、教课小结、复习思虑题与作业题、教研室（科室）主随建议、教课实行状况及剖析。二、教课设计书写要求1、以教课纲领和教材为依照。2、明确教课目标与要求。3、突出要点，明确难点。4、图表规范、简短。5、书写工整，层次清楚，项目齐备，详略适当。南昌大学医学院教课设计课程讲课腹部外科和泌尿外科手术的麻醉临床麻醉学第二十三章名称题目教师职称讲课老师所属教研室麻醉学教研室邓伟武第一临床医学院姓名院部系教课√□本科生□专科成教（□本科□专科）学时2□研究生层次讲课2007年级麻醉班讲课月25日—2010年7月30日麻醉系（专业）2010年2对象时间主要内容：1、腹、盆腔手术的麻醉特色2、腹、盆腔手术常用的麻醉方法3、常有腹、盆腔手术的麻醉办理目的与要求：１、掌握腹、盆腔手术病人麻醉的特色；２、熟习腹、盆腔手术的麻醉方法；３、认识常有腹、盆腔手术的麻醉方法，掌握肝脏手术麻醉及门脉高压和脾切除术的麻醉管理；４、掌握急腹症手术的麻醉原则要点与难点：要点：腹、盆腔手术病人麻醉的特色难点：腹、盆腔手术的麻醉方法媒体与教具：多媒体第1页总3页（首页）南昌大学医学院教课设计教课内容与方法时间分派一、病理生理特色消化系统病变的病人1、（1）液体丢掉的原由（2）液体丢掉的临床征象（3）液体丢掉的实验室检查、酸碱均衡失调、腹盆腔脏器受植物神经支配，牵拉反射。、呕吐、反流及误吸的预防原则及预防方法、出血状况，做好输血、输液准备、影响病人通气功能的要素二、麻醉办理的一般原则及注意事项、麻醉的选择、注意事项三、特别手术的麻醉特色、胃肠手术的麻醉、胆道手术的麻醉、脾切除术的麻醉、肝脏手术的麻醉、胰腺手术的麻醉、肾、输尿管、盆腔手术的麻醉

分钟分钟分钟第2页总3页（续页）南昌大学医学院教课设计讲堂设问：１、２、

液体丢掉的原由肠堵塞的特色讲堂教课小结：腹盆腔手术有其特别病理生理特色，麻醉选择、麻醉方法要从多方面予以考虑，麻醉时期管理病人办理要依据病理生理特色，不但麻倒病人，吏要纠正病人。复习思虑题及作业题：1．腹盆腔手术有何麻醉特色？2．腹盆腔手术怎样选择麻醉方法？3．胃肠、肝胆、门脉高压、脾切与盆腔手术的麻醉办理？教材及参照书：《现代麻醉学》第三版《临床麻醉学》第二版教研室（科室）主任意见教研室（科室）主任签章：年月日教课实行状况及剖析（此项内容在课程结束后填写）：第3页总3页（尾页）南昌大学医学院讲稿第二十三章腹部外科和泌尿外科手术的麻醉麻醉原则:保证病人安全、无痛、舒坦保证手术操作：腹肌松驰防止腹、盆腔神经反射第一节腹盆腔手术的麻醉前病情评估及办理一、病情评估1、消化系统病变的病人易发生脱水、电解质杂乱、贫血、营养不良等状况，严重者可惹起内环境杂乱。（1）液体丢掉的原由：①胃肠道出血：如溃疡病、恶性肿瘤、食道胃底静脉曲张、胆道出血及痔。②呕吐：注意呕吐物的内容、量及呕吐连续的时间。③腹泻：可由胃肠道疾病、感染及肠道准备惹起。④发热：惹起不显性失水增添。⑤肠道内液体的积蓄和腹膜炎。（2）液体丢掉的临床征象：①体位性低血压及心率改变提示有中度的液体丢掉。寂静状态下出现心动过速和低血压说明液体丢掉严重。②粘膜干燥、皮肤弹性及湿度降低提示因为低血容量惹起外周循环灌输降落。③尿量显然减少。（3）液体丢掉的实验室检查：血细胞压积高升，血浆浸透压改变，电解质异样。2、酸碱均衡失调：1）胃液大批丢掉可惹起代谢性碱中毒。2）大批腹泻可惹起代谢性酸中毒。3）肠堵塞可惹起代谢性酸中毒。第1页总7页南昌大学医学院讲稿（4）感染中毒性休克病人代谢性酸中毒更属必定１、急诊病人：常伴低血容量休克、水、电解质、酸碱均衡杂乱２、神志阻碍：病情严重常因严重高热、脱水、低钾、高度黄疸及休克惹起表现为喜悦、躁动不安、神志冷淡等靠近昏倒者，麻醉、手术危险性更高３、长久耗费病人：消瘦、脱水、贫血、低蛋白血症４、肥胖、老年病人：注意易归并糖尿病、高血压、冠芥蒂等５、腹内压大的病人，如：肠堵塞、大批腹水、巨大腹盆腔肿瘤病人①硬膜外麻醉注意点②腹内压改变对血流动力学的影响：A腹压降落，易致血压降落迟缓降低腹内压，加速输液，缩血管药麻黄素腹压降落后，回心血量增添，心脏负荷增添，强心利尿对呼吸的影响：腹内压、体位：盆腔头低位，膀胱截右位６、评估手术出血：成立静脉通路、监测补液：晶体、胶体７、腹盆腔手术对肌松要求高：特别腹腔探查、关腹时８、腹盆腔手术的牵拉反射牵拉胆囊，胆心反射协助药，阿托品，麻黄素二、麻醉前用药肝功能阻碍：禁用吗啡、氯丙嗪等胆道疾病，特别并发黄疸者：给足量抗胆碱药阿托品胆绞痛：防止用吗啡—Oddis括约肌痉挛三、麻醉开始前准备脱水、低血容量休克病人：开放静脉第1页总7页南昌大学医学院讲稿呕吐、反流及误吸：急性呼吸道堵塞、吸入性肺炎、肺不张等被视为饱胃的病人：未禁食的病人、上消化道出血病人、肠堵塞病人、严重创伤病人、急腹症病人（痛苦、忧虑紧张、休克、药物等可使胃排空延缓）预防方法：①胃肠减压：能排空液体、气体，不可以排空固体食品在麻醉前充分吸引减压②赐予h2受体阻滞剂，减少胃酸分泌③全麻病人引诱时充分氧合，防止正压通气，进行快速引诱。病人意识丧失后使劲下压病人环状软骨，使食道封闭。快速气管内插管并将气囊充气。胃内容物很多者可行清醒插管第二节腹盆腔手术的麻醉方法一、腹盆腔手术的麻醉选择：过去：连续硬膜外麻醉多用近来：全麻或连硬外+全麻下腹部、盆腔手术：腰麻或腰硬结合二、椎管内麻醉1、长处：对肝、肾功能影响小术后硬膜外镇痛花费较低2、弊端：有必定的失败率，有时需改全麻。低血容量的病人应用椎管内麻醉可惹起严重的低血压，属于相对禁忌证。手术牵拉痛苦难以完整除去。高平面阻滞可克制呼吸功能，特别是复合冷静剂、止痛剂时更易发生。连续硬膜外阻滞时有发生局麻药毒性反响的危险。第2页总7页南昌大学医学院讲稿三、全麻1、长处：安全的呼吸道保护。保证充分的通气。作用快速，节俭时间。麻醉深度实时间拥有较好的可控性。2、弊端：吞咽反射消逝或减弱，引诱插管时有惹起误吸的危险。3、方法：吸入全麻，静脉全麻，复合全麻。四、常有腹盆腔手术硬膜外穿刺点胃、十二指肠、肝、胆、胰、脾T肾上腺、肾、上段输尿管T小肠、结肠、中下段输尿管T剖宫产、宫外孕、前列腺T膀胱、直肠、子宫全切T肛门、会阴、尿道L

8-9↑或T9-10↑10-11↑11-12↑或T12-L1↑12-L1↑或L1-2↑12-L1↑和L3-4↓2-3↓或L3-4↑第三节腹盆腔手术的麻醉办理一、胃肠手术的麻醉为防止呕吐，误吸和利于术后胃肠功能早恢复，宜惯例置入鼻胃管，在麻醉前充分吸引减压。术前搁置胃管可阻碍面罩与面部密封接触，影响麻醉引诱的正压通气。、部分病例特别是胃癌患者因为病程长，出现慢性耗费，机体营养不良，代谢杂乱，术前可经过静脉营养改良病人的一般状况。急、慢性失血、营养不良、慢性耗费易以致贫血。HB≥80G/L，HCT30%。慢性贫血有必定适应性，HB为60G/L，也能接受一般手术。可依据详细状况术中输血。2、幽门堵塞：频频呕吐不可以进食以致①脱水、营养阻碍第3页总7页南昌大学医学院讲稿②丢掉大批胃酸——低钾低氯性碱中毒3、肠堵塞：初期，肠腔积液量即达1500ML，绞窄时，可达4000-6000ML呕吐、大批体液浸透肠腔——脱水、电解质杂乱(低氯、低钠或、和低钾)代谢性酸中毒以失液为主，血容量减少，血液浓缩，HB反而上涨肠壁通透性增添，加之毒素汲取，极易惹起休克腹腔内肠腔扩充，腹内压增添，膈肌活动受限，以致通气功能降低危大病人以全麻较安全，全麻的最大危险为呕吐和误吸，全麻中N2O禁用4、胃肠道穿孔或伤害胃肠内容物入腹腔——腹膜炎：以失液为主溃疡穿透血管壁——严重出血，低血容量休克二、胆道手术的麻醉1、多半为胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石或胆囊息肉。患者一般状况较好，但少量病人因频频发生、感染而发生化脓性胆管炎，以致感染性休克。2、因迷走张力增高，术前应赐予阿托品。3、归并堵塞性黄疸者，常常有肝功能阻碍，术前应改良肝功能，并赐予维生素k1。4、麻醉方法：可采纳连续硬膜外阻滞或全麻。5、化脓性胆管炎：（1）常伴有肝功能伤害、发热、黄疸、水电解质杂乱、酸碱失衡；胆管压力过高，胆汁逆流可引起化脓性毛细胆管炎，则病情危重时，绝大部分病人处于感染性休克状态。（2）麻醉方法：以全麻较为安全，硬膜外阻滞可惹起严重低血压。（3）踊跃抗休克治疗的同时，尽早手术。胆道堵塞不排除，休克难以纠正。（4）堵塞性黄疸严重者有发生急性肾功能衰竭的危险，肝肾综合征。术中应防备长时间低血压。第4页总7页南昌大学医学院讲稿6、经腹腔镜胆囊切除术：术中需成立气腹（压力<20mmHg），向腹腔内连续注入co2。(2)对生理的影响：高腹压压迫膈肌，限制通气功能；co2汲取，惹起paco2高升；高腹压压迫腔静脉，影响静脉回流。3）麻醉方法：一般采纳全麻①充分供氧②插管可防备误吸③肌松剂增添肺适应性，有益于通气：降低腹腔内压，有益于手术三、肝脏手术的麻醉1、疾病包含：原发性肝癌、肝血管瘤或良性肿瘤、肝胆管结石、肝囊肿等。2、肝循环拥有门静脉和肝动脉二系统，血液供给极为丰富，加之肝组织柔弱，止血较困难。病人凝血体制阻碍，术中易出现失血。3、病人一般状况较差，常伴消瘦、虚弱、营养不良、贫血、腹水、肝功能伤害等。手术和麻醉可进一步克制已受损的肝功能，严重者可发生急性肝功能衰竭。4、麻醉办理：1）可采纳连续硬膜外阻滞，但应防备低血压，免得影响肝脏的血液灌输。也可采纳硬膜外阻滞复合浅全麻的方法，使麻醉对肝功能的影响降至最低程度。2）术中阻断门静脉及肝动脉的时间常温下不超出20min。不然应采纳浑身低温配合肝表面局部低温，以使肝脏代谢降低，耗氧量减少，对缺氧的耐受时间延伸。3）对术中失血和输血应有充分的预计和准备。四、脾切除术的麻醉脾切除的原由包含脾肿大、原发性紫癜及脾破碎。1、脾肿大：（1）原由许多，共同特色是贫血、血小板降低，肝功能降低者可归并低蛋白血症、黄疸和腹第5页总7页南昌大学医学院讲稿水。（2）术前应改良肝功能，纠正贫血、低蛋白血症和血小板降低；腹水多加上脾大可使通气功能遇到严重影响，术前可行放腹水治疗。3）麻醉方法：可采纳全麻或硬膜外阻滞。4）巨脾切除的主要危险为失血性休克。应做好快速输血（血源、开放两条粗大静脉），脾血和腹腔内血回输的准备。2、原发性紫癜：1）脾地点深藏于季肋下，手术需优秀的肌松。2）血小板降低，术前准备的要点为恢复血小板量，最好输入浓缩血小板。3）麻醉方法：一般采纳全麻，但应防备因气管内插管惹起的气管内出血。3、脾破碎：1）多处于失血性休克状态，应尽早手术止血。2）麻醉方法：以全麻为宜，麻醉保持应安稳，不宜过深；引诱应采纳对心血管功能影响小。3）肌松应优秀，以利于显现和止血。4）应开放上肢静脉或中心静脉以利于快速、大批输血输液。5）腹腔内积血可经滤事后回输。五、胰腺手术的麻醉1、胰头癌、十二指肠壶腹癌，行胰十二指肠切除术①术前常有有严重堵塞性黄疸、体质虚弱、营养不良，伴肝功能阻碍②手术特色：手术时间长，侵袭范围广，术野溢出多，血浆及细胞外液丢掉多③术中须输血输液，保持循环稳固，保护肝肾功能④行部分胰腺切除：阿托品或长托宁，克制胰液分泌抑肽酶，克制胰蛋白酶分泌行全胰腺切除术：监测血糖，使血糖保持于8.4-11.2mmol/L,必需时给胰岛素2、急性坏死性胰腺炎①呕吐、肠麻木、胰腺出血、腹腔内大批溢出第6页总7页南昌大学医学院讲稿严重血容量不足，水、电解质、酸碱均衡杂乱②脂肪组织分解的脂肪酸与血中钙离子皂化作用，血钙低，补钙③脂肪组织分解开释心肌克制因子，克制心肌缩短力，加重休克④腹膜炎限制膈肌运动血浆蛋白丢掉，血浆胶渗压降落，易致间质性肺水肿体系以致呼吸功能减退，甚至ARDS增强呼吸的管理