血液净化模式选择专家共识

血液净化模式选择专家共识前言不同肾脏替代治疗方式比较血液净化开始时机诱导透析各种血液透析模式注意事项总结现在是1页\一共有33页\编辑于星期日影响肾脏疾病的因素在增加传统因素黎磊石院士曾指出，亚洲居民移居美国后，其糖尿病的发生率比原来居住在美国的白种人更高许多研究证实，亚洲人更容易罹患糖尿病，形势严峻[1]非传统因素PM2.5每增加10个单位，膜性肾病的风险就升高14%[2]

瑞典回顾性分析2007年至2010年斯德哥尔摩地区所有就诊使用PPI公民信息（n=9578），肌酐增加一倍的风险增加，估计肾小球滤过率降低30％或以上。PPI的使用还与终末期肾病和急性肾损伤的发展相关[3][1].GynecologicOncology,2018,150(1).[2]JournaloftheAmericanSocietyofNephrology,2016:ASN.2016010093.[3]Gastroenterology,2017现在是2页\一共有33页\编辑于星期日CKD防治形势严峻美国肾脏病数据系统(USRDS)2016年数据年报统计显示，成人普通人群CKD的患病率为14.8％。在中国，不同地区CKD患病率约为9％-13％，且仍呈现上升趋势。截止2015年年末，中国成人慢性病的患病总数高达1.3亿人，但知晓率只有12.5％CKD患病率、流行率和进展具有种族和社会阶层差异。社会经济最低四分位数的患者CKD进展风险比最高四分位数患者高60%。英国的黑人和亚洲人，西班牙裔美国人，澳大利亚、新西兰、加拿大原住民CKD风险和进展风险较高ChronicKidneyDisease.Lancet2017Mar25;389(10075):1238-1252现在是3页\一共有33页\编辑于星期日亚洲RRT数量是全球之最PublishedonlineMarch13,2015/10.1016/S0140-6736(14)61601-9现在是4页\一共有33页\编辑于星期日我国尿毒症患病率快速增长北京血液净化质控中心年度报告2013，USRDSADR2016.时点患病率/百万人口(pmp)pmp现在是5页\一共有33页\编辑于星期日老龄化是透析增长的另一趋势2000年至2014年，台湾地区血透人数从30,722增加到75,442（增加146%）

其中，60岁以下血透人数从15,711增加到27,895（增加7

8%）

60岁以上血透人数从15,011增加到47,547（增加218%）老龄患者的增加数目，是非老龄患者的接近3倍现在是6页\一共有33页\编辑于星期日未来新增HD患者以老年人为主我国台湾地区新增（HD）患者平均年龄趋势我们目前所处

我国目前血透人群平均年龄为59.4岁（DOPPS中国,2016）预计我国今后十余年间ESRD患者将会快速增加，以老年人为主现在是7页\一共有33页\编辑于星期日血液净化模式选择专家共识前言不同肾脏替代治疗方式比较血液净化开始时机诱导透析各种血液透析模式注意事项总结现在是8页\一共有33页\编辑于星期日HD、PD、RT替代方式比较一般来讲RT能获得更好的生活质量和预期寿命PD和HD各有千秋PD可能存在优势的情况儿童患者血流动力学不稳定患者HD可能存在优势的情况远期疗效技术成功率现在是9页\一共有33页\编辑于星期日HD、PD、RT替代方式比较特殊人群透析方式选择老年女性糖尿病患者选择HD可能更好（含糖透析液及腹膜炎）高BMI患者HD可能获得较高生存率糖尿病PD患者BMI过高和过低死亡风险都可能增加现在是10页\一共有33页\编辑于星期日血液透析的相对禁忌征颅内出血或颅内压增高精神异常不能配合血流动力学不稳定活动性出血或明显出血倾向（如血友病等）现在是11页\一共有33页\编辑于星期日腹膜透析禁忌征绝对禁忌症腹腔长期慢性炎症腹膜广泛粘连、纤维化、腹膜缺损外科无法修补的疝相对禁忌症腹部手术后3天内，腹腔置有外科引流管腹腔有局限性炎性病灶肠梗阻现在是12页\一共有33页\编辑于星期日腹膜透析禁忌征相对禁忌症腹部疝未修补严重炎症性或缺血性肠病晚期妊娠、腹内巨大肿瘤或巨大多囊肾严重肺功能不全严重腹部皮肤感染高分解代谢及营养不良过度肥胖等现在是13页\一共有33页\编辑于星期日HD应择期建立血管通路建立自体动脉静脉內瘘的时机（半年内）建立移植血管动脉静脉內瘘的时机（3~6W），即穿型AVG（数小时至数天）建立带涤纶套的中心静脉导管的时机紧急透析时血管通路的建立已有可用的动脉静脉內瘘无可用的动脉静脉內瘘：预计肾功能短期内恢复/不恢复现在是14页\一共有33页\编辑于星期日如果选择腹膜透析、肾移植顺利进入腹膜透析择期植入腹膜透析导管诱导透析过渡到常规透析安全度过肾移植前的等待过程活体同种异体肾移植尸体同种异体肾移植现在是15页\一共有33页\编辑于星期日血液净化模式选择专家共识前言不同肾脏替代治疗方式比较血液净化开始时机诱导透析各种血液透析模式注意事项总结现在是16页\一共有33页\编辑于星期日ESRD开始RRT时机建议以ESRD临床表现作为开始RRT主要指征出现尿毒症心包炎、尿毒症脑病、严重高钾血症、严重代谢性酸中毒、水负荷过重导致肺水肿等危及生命的尿毒症并发症时，应紧急开始RRT出现ESRD所致且保守治疗无效的营养状况恶化、水负荷过重、疲乏无力、认知损伤、代谢性酸中毒、高钾血症及高磷血症等时，也应开始RRT现在是17页\一共有33页\编辑于星期日ESRD开始RRT时机建议当GFR<5ml/（min∙1.73m3）时，应考虑开始RRT不建议把GFR或血清肌酐水平作为开始RRT的唯一指征，而应结合患者自觉症状综合判断当患者依靠合理的饮食控制和药物治疗能够维持患者生活质量、无明显水符合、营养状况和内环境稳定，则无需开始RRT现在是18页\一共有33页\编辑于星期日AKI开始RRT时机是否启动RRT，建议根据肾功能是否能够满足机体需求而定有下列情况时开始启动RRT肾功能急剧下降导致危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊乱肾功能不足以排泄因治疗而需要输入的大量液体和药物现在是19页\一共有33页\编辑于星期日血液净化模式选择专家共识前言不同肾脏替代治疗方式比较血液净化开始时机诱导透析各种血液透析模式注意事项总结现在是20页\一共有33页\编辑于星期日诱导透析定义及原理定义诱导透析是为新进入透析治疗的患者实施的低效透析原理诱导透析主要是为了避免失衡综合症是一个让新入患者逐渐适应血液透析的过程现在是21页\一共有33页\编辑于星期日诱导透析方案一般采取小面积（≤1.3m2）、低通量透析器低血流速（血流量100~200ml/min）低透析液流速（200~500ml/min）首次透析时间2h以内通过2~5次诱导透析逐渐过渡到常规血液透析经过5次诱导透析仍不能过渡到常规血液透析透析中提高血浆渗透压，比如高渗葡萄糖（甘露醇？）持续低效血液透析（SLED），一般6~10h单纯HF现在是22页\一共有33页\编辑于星期日诱导透析注意事项尿素每次下降不超过20mmol/L，下降率不超过30%~50%诱导透析过后下降率逐渐提高到65%以上原理尿毒症患者血浆渗透压主要由血浆蛋白、钠离子、氯离子、钾离子、葡萄糖和尿素维持，透析中前5种物质浓度变化不大，渗透压下降起决定作用的是尿素的清除短时间内渗透压下降超过30mOsm/（kg∙H2O）时，失衡综合征风险明显增加现在是23页\一共有33页\编辑于星期日血液净化模式选择专家共识前言不同肾脏替代治疗方式比较血液净化开始时机诱导透析各种血液透析模式注意事项总结现在是24页\一共有33页\编辑于星期日各种血液净化方式IHDLHD–低通量透析HFHD–高通量透析MHD–维持性透析SLED–持续低效透析HF–血液滤过HDF–血液透析滤过HCO–高截留量透析CRRT–持续肾脏替代治疗CRRT–持续肾脏替代治疗CVVHD–持续静脉静脉血液透析CVVHDF–持续静脉静脉血液透析滤过CVVH–持续静脉静脉血液滤过SCUF–缓慢持续超滤PP–血浆灌流BP–血液灌流IA–免疫吸附PE–血浆置换单膜双膜现在是25页\一共有33页\编辑于星期日单纯超滤适用于水负荷过重的患者无溶质清除不需要透析液XX现在是26页\一共有33页\编辑于星期日低通量血液透析常用的血液透析模式清除小分子非蛋白结合溶质对水质要求不高长期应注意中大分子毒素蓄积现在是27页\一共有33页\编辑于星期日高通量血液透析主流血液透析模式清除中小分子非蛋白结合溶质对水质要求高（超纯透析液）以β2-微球蛋白为代表的中大分子毒素清除增加适当高血流量现在是28页\一共有33页\编辑于星期日血液滤过适应症血流动力学不稳定患者不耐受常规诱导透析患者以清除中大分子毒素为主患者现在是29页\一共有33页\编辑于星期日血液透析滤过每周三次HDF可能有临床获益后稀释置