原发性支气管肺癌(讲稿)

原发性支气管肺癌肺癌一、概念二、病因与发病机制三、病理分类四、临床表现五、实验室检查六、诊断要点七、治疗要点八、护理诊断及措施九、其他护理诊断十、保健指导十一、预后十二、复习题本节重点1.名词：Horner综合征.上腔静脉受压综合征.2.病理分类3.癌细胞检查的临床意义4.治疗原则及方法5.化疗药物的副作用及护理3肺癌

[概述]支气管肺癌简称肺癌，是最常见的肺部恶性肿瘤，其发病率在很多国家都呈上升趋势。WHO2000年报告1997年全世界死于肺癌的占恶性肿瘤死亡原因的第一位，城市和矿区高于农村。早期发现，早期诊断，早期治疗是提高治愈率的关键。567概述

我国的调查报告：

肺癌死亡率90年代较70年代增加111.85%（1倍多）

肺癌在城市已跃居癌症死亡首位（男性首位，女性仅次于乳腺癌）死亡率70年代90年代7.17/10万人15.9/10万人8[病因]

一、吸烟：肺癌与吸烟，特别是吸纸烟关系密切。男性吸烟者肺癌的死亡率为不吸烟男性的8～20倍。肺癌患者80%都有吸烟史。4/5的鳞状细胞癌和2/3未分化癌患者有长期大量（每天20支以上，持续20年以上）吸烟史。纸烟中含有致癌物质，如苯芘，另外在烟雾中还含有CO、烟碱、苯酚、亚硝胺及微量的砷，具有致癌或促癌作用。9二、物理化学致癌因子

目前比较公认的有：烟草的加热产物、石棉（石棉生产、加工、纺织）、无机砷（采砷、炼砷、制造和使用含砷杀虫剂）、铬（采铬、炼铬、镀铬）、镍（采、炼、镀镍等）煤焦油烟、沥青烟尘、冷却油雾，三者均含有苯并芘。放射性物和氡气（开采和加工含铀矿）10三、大气污染

煤和石油的燃烧，内燃机的废气，公路沥青等，是苯并芘的主要来源（碳氢化合物）所以，肺癌的发病率城市比农村高，大城市比中小城市高，市区比郊区高，近郊比远郊高，工业发达国家比工业落后国家高，这可能与工业废气和致癌物质污染大气有关。11四、电离辐射

长期接触放射性物质，如镭、铀、中子和a－射线、X线等。12五、饮食与营养

动物实验证明，维生素A及其衍生物B胡罗卜素，能够抑制化学物诱发的肿瘤。如食物中维生素A含量减少或血清维生素A含量减少时，患肺癌的危险性增高。美国纽约和芝加哥开展的前瞻性人群观察的结果说明，食物中天然维生素A类、胡罗卜素的摄入量与十几年后癌症的发生呈负相关，其中最突出的是肺癌13[病理与分类]一.按解剖部位分

1.中心型：生长在叶、段以上支气管，胸片上看到位于肺门附近者为中心型，约占3／4，以鳞癌和小细胞未分化癌常见。2.周围型：生长在段以下支气管，胸片上看到位于肺的边缘部位，称周围型，约占1／4，以腺癌常见。14中央型肺癌15周围型肺癌16二、按组织学分类

可分为四种：鳞状上皮细胞癌，小细胞未分化癌，大细胞未分化癌，腺癌。

1、鳞状上皮癌为最常见的类型，约占肺癌40～50%，与吸烟关系非常密切，多见于老年男性。向管腔内生长→引起支气管阻塞→肺不张和阻塞性肺炎。易形成癌性空洞→继发肺脓疡。生长缓慢，转移晚，手术切除机会多，5年生存率高。恶性程度低。17鳞状细胞癌182、小细胞未分化癌恶性程度最高，年龄较轻，多在40～50岁左右，与吸烟有关系，其中燕麦细胞型可能起源于神经外胚层，含有分泌型颗粒，引起异位性激素分泌综合征，本型常侵犯肺实质，生长快，远处转移早。对放疗和化疗敏感，但常易复发。193、大细胞未分化癌

转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较小细胞未分化癌多。204、腺癌

常发生在较小的支气管，女性多见，与抽烟无关，多生长在小支气管，周围型多见，转移较鳞癌早，常累及胸膜引起胸腔积液，对化疗和放疗不敏感，容易转移至肝、脑。21腺癌22[临床表现]

症状变化大，周围型症状出现晚，中心型症状出现早。一、咳嗽：早期→为刺激性干咳；晚期→支气管狭窄→咳嗽加重、带有金属音调。

二、咯血：⑴可为持续性痰中带血，不易控制。⑵大咯血：癌组织浸蚀血管→造成血管破坏。

23三、喘鸣：肿瘤引起支气管部分阻塞，表现为局限性喘鸣。四、胸闷、气急：肿瘤转移至肺门淋巴结压迫主支气管或隆突；或转移至胸膜引起胸腔积液；或至心包引起心包积液；或膈肌麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累引起。五、全身症状：发热（肿瘤坏死或引起继发性肺炎）、食欲下降（感染、疼痛），消瘦（肿瘤毒素、消耗、食欲下降），乏力。24肿瘤局部扩展引起的症状：1、胸痛：30%肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起疼痛；或位于胸膜附近产生不规则的钝痛或隐痛；压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。2、呼吸困难：压迫大气道出现吸气性呼吸困难。3、咽下困难：侵犯或压迫食管引起。25肿瘤局部扩展引起的症状：

4.压迫喉返神经→声音嘶哑。肿瘤直接压迫或转移至纵隔淋巴结肿大后压迫喉返神经（左侧多见），可发生声音嘶哑。

5.压迫上腔静脉→上腔静脉受压综合征癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉时，上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，可引起头痛和头昏或眩晕。

6.压迫颈交感神经节→郝纳（Horner）氏综合征。

位于肺尖部的肺癌称上沟癌（Pancoast癌），压迫颈交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。或压迫臂丛神经引起臂丛N压迫综合症。26霍纳综合征272829肿瘤转移及压迫症状：转移至：脑——颅高压头痛、呕吐、脑疝骨——疼痛及压痛肝——肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食淋巴结——淋巴结肿大

30肺外表现（副癌综合征）

⒈杵状指和肥大性关节炎：多见于鳞癌，切除肺癌后症状消失。⒉内分泌紊乱：⑴癌肿分泌类似ACTH样物质——柯兴综合征。⑵男性乳房女性化：3132333435体征局限性哮鸣音、气管移位、肺不张、肺炎及胸腔积液体征、声音嘶哑、前胸前静脉曲张、锁骨下淋巴结肿大、杵状指、Cushing综合征、Horner综合征等36［辅助检查]一、影象学检查：平片：中心型：单侧肺门肿块或纵隔阴影增宽，可有肺不张。周围型：早期为淡漠边界不清的小圆形病灶，癌肿增大呈圆形肿块，密度增高，边界清楚，常呈分叶状，或有（节）切迹，有细毛刺，癌肿中心坏死可形成空洞，内壁凸凹不平。CT、MRI：37周围型肺癌38肺癌S征39肺癌4041424344454647484950515253545556575859二、痰查癌细胞：阳性率70%～90%。60三、胸水查癌细胞：阳性率60%～70%。61四、纤支镜检查：阳性率80%～90%62经纤支镜下肺活检63五、胸膜活检、肺活检、淋巴结活检：

阳性率80%～90%64[诊断要点]

根据详细的病史询问、体格检查和有关的辅助检查，进行综合判断，约80％-90％的病人可以得到确诊。影像学示肺癌存在的征象，如痰及组织活检找到癌细胞即可确诊。为准确估计病情，选择治疗方法和观察疗效，国际上已制定了统一的肺癌分期，

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肺癌TNM分期标准隐性肺癌TxNoMo0期Tis原位癌

I期T1N0M0T2N0H0Ⅱ期T1N1MoT2N1N0Ⅲa期T3N0M0T3N1M0T1～3N2M0Ⅲb期任何TN3M0；T4任何N，M。

Ⅳ期任何T任何NM1

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[治疗要点]

1．治疗原则

临床上，肺癌分为非小细胞肺癌(包括鳞癌、腺癌、大细胞癌)和小细胞肺癌两大类。非小细胞肺癌的治疗原则为：I-Ⅲa期采用以手术为主的综合治疗，Ⅲb期采用以放疗为主的综合治疗，Ⅳ期化疗为主。小细胞肺癌的治疗原则：以化疗为主，辅以手术和(或)放疗。67

2．治疗方法

(1)手术治疗非小细胞肺癌I期和Ⅱ期病人应行以治愈为目标的手术切除治疗。对以同侧纵隔淋巴结受累为特征的Ⅲ期病人应行原发病灶及受累淋巴结手术切除治疗。小细胞肺癌在局限期应先做化疗和放疗，再有选择地进行手术。

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(2)化学药物治疗

小细胞肺癌对于化疗有高度的反应性，因此，化疗成为治疗小细胞肺癌的主要方法，尤其对Ⅳ期小细胞肺癌的价值更大。肺癌常用化疗药物有依托泊苷、环磷酰胺、替尼泊苷、卡铂、异环磷酰胺、洛莫司汀，环己亚硝脲、顺铂、长春新碱、长春地辛，长春花碱酰胺、阿霉素、表阿霉素及甲氨蝶岭等。

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(3)放射治疗(简称放疗)

放射线对癌细胞有杀伤作用。放疗可分为根治性和姑息性两种。根治性放疗用于病灶局限、因解剖原因不宜手术或病人不愿手术者。姑息性放疗目的在于抑制肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和缓解症状。

70（4）其他局部治疗方法

经支气管动脉和(或)肋间动脉灌注加栓塞治疗；经纤支镜电刀切割癌体或行激光治疗，以及经纤支镜引导腔内置人放疗源作近距离照射等，对缓解病人的症状和控制肿瘤的发展有较好效果。71护理措施

1.一般护理（1）环境与休息

（2）饮食

2.心理护理3.病情观察

（1）观察生命体征（2）保持呼吸道通畅

（3）胸腔穿刺术后病人护理

（4）化疗病人的护理72化疗药物毒性反应

(1)评估化疗反应应用化疗后，应评估机体对化疗药物是否产生毒性反应，有何反应，严重程度如何。

(2)骨髓抑制反应的护理化疗药物不仅杀伤癌细胞，对机体正常的白细胞也有杀伤抑制作用。当白细胞总数降3．5X109∕L或以下时应及时报告医生。当白细胞总数降至1X109∕L时，预防感染，并做好保护性隔离。

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3)恶心、呕吐的护理在化疗时，如病人出现恶心、呕吐，减慢药物滴注速度，遵医嘱给予口服或肌内注射甲氧氯普胺。恶心时，嘱病人做深而缓慢的呼吸，化疗期间饮食宜少量多餐，避免过热、粗糙、酸、辣刺激性食物。化疗前、后2h内避免进餐。如化疗明显影响进食，出现口干、皮肤干燥等脱水表现，须静脉输液，补充水、电解质和机体所需要的营养。74

(4)口腔护理化疗后病人唾液腺分泌减少，常出现口干、口腔pH下降，易致牙周病和口腔真菌感染。要避免口腔粘膜损伤，不进硬食物，用软牙刷刷牙，并常用盐水或复方硼砂溶液嗽口。

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(5)静脉血管的保护因化疗药物刺激性强，疗程长，要注意保护和合理使用静脉血管。

(6)其他毒副反应的护理对由于药物毒性作用使皮肤干燥、色素沉着、脱发和甲床变形者，应做好解释和安慰，向病人说明停药后毛发可再生，以消除其思想顾虑76皮肤护理

(1)皮肤评估评估照射后局部皮肤是否出现红斑、表皮脱屑、色素沉着、瘙痒感等，并注意监测其变化；评估身体受压部位或骨突处有无红、肿、破损。

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(2)照射部位皮肤的护理

照射部位的皮肤，应采取措施预防皮肤破损。①嘱病人切勿擦去皮肤照射部位的标志。②局部禁涂凡士林等难以清洗的软膏、忌贴胶布。洗澡时，不用肥皂或搓擦。③病人宜穿宽松柔软衣服，防止摩擦。局部避免搔抓、压迫。④如有渗出性皮炎，除暴露外，局部可涂具有收敛、保护作用的鱼肝油软膏。(3)受压部位皮肤的护理长期卧床者，采取有效措施，防止压疮发生。

78护理措施4.对症治疗（1）心理治疗（2）物理治疗（3）药物治疗（4）用药护理（5）临终关怀79[其他护理诊断]

1．潜在并发症放射性食管炎、放射性肺炎。

2．预感性悲哀与对疾病治疗丧失信心有关。

3．清理呼吸道无效与机体活动减少有关。

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[保健指导]1．宣传吸烟对健康的危害，提倡不吸烟或戒烟。

2．改善工作和生活环境，防止空气污染。

3．对肺癌高危人群要定期进行体检，早期发现肿瘤，早期治疗。

4．给予病人及家属心理上的支持，使之正确认识肺癌，增强治疗信心，维持生命质量。81

多选题1.肺癌的致病因素包括A.吸烟B.职业致癌因子C.空气污染D.电离幅射2.肺癌由原发肿瘤引起的症状有A.咳嗽B.咯血C.呼吸困难.D.喘鸣3.肺癌肿瘤局部扩展引起的症状有A.胸痛