心脏康复诊疗进展

背景据《中国心血管病报告2015》显示，我国心血管疾病死亡占城乡居民总死亡原因首位。我国现有心血管病患者2.9亿，即每5个成人中有1人患有心血管疾病，每5例死亡者中就有2例死于心血管病。我们面临的心血管疾病防治任务仍十分艰巨。《共识》不仅适用于医疗、卫生、保健等专业人员，对患者及关注健康的公众也有指导意义。我们希望《中西医结合Ⅰ期心脏康复专家共识》能成为指导我国与心血管疾病防治相关的医务人员临床实践的重要纲领性文件，在克服心血管疾病挑战和进一步提高我国防治水平中发挥更大作用，促进健康中国战略实施。第一页，共103页。心脏康复的效益降低死亡率：心血管死亡率26%-31%

总死亡率13%-26%降低伤残率：再发心梗

急诊入院28%-56%提高生活质量：运动耐力20%-50%

提早返回工作岗位

第二页，共103页。

心脏康复的概念尽可能确保心脏病患者拥有良好的身体、精神，社会生活状态所必须的行动的总和（心脏康复定义WHO）。以医学整体评估为基础，通过多学科合作，采取综合干预手段，帮助患者培养并保持健康行为，控制心血管病各种危险因素，使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，降低心血管发病率和死亡率，延长患者寿命，并提高生存质量。第三页，共103页。认识心脏康复概念上认识：心脏康复是二级预防的重要组成部分，五大处方缺一不可，运动训练是心脏康复取得成效的基石，患者发挥自身的努力很重要。理念上提升：心脏康复强调整合医疗模式，不局限于指导患者药物或运动或心理或营养，而是将这些内容进行整合，将疾病的管理不局限于某一时间段的疾病，而是从预防、治疗到康复的全程、全面、个体化的一套管理程序。第四页，共103页。

心脏康复分为三期，即Ⅰ期康复（院内康复期）、Ⅱ期康复（门诊康复期）、Ⅲ期康复（院外长期康复）。

包括九大部分：运动康复、营养支持、呼吸锻炼、疼痛管理、二级预防用药、心理疏导、睡眠管理、戒烟指导、中医药干预管理。第五页，共103页。适用人群及相对禁忌症评估及宣教介入治疗中的应用建议外科手术治疗中的应用建议内科保守治疗中的应用建议康复处方与指导注意事项心脏康复专家共识第六页，共103页。适应症冠心病及支架/搭桥术后心脏瓣膜置换术后心力衰竭心肌病心律失常心脏移植术后大血管及外周血管手术后先心病等第七页，共103页。安静时心率＞120次/分安静时呼吸频率＞30次/分血氧饱和度（SPO2）≤90％运动前评估收缩压（SBP）＞180mmHg或舒张压（DBP）＞110mmHg72小时内体重变化±1.8kg以上随机血糖＞18mmol/L安静时心电图上可以明确观察到有新的缺血证据相对禁忌症第八页，共103页。不稳定性心绞痛发作时导致血流动力学不稳定的恶性心律失常确诊或疑似的假性动脉瘤、动脉夹层术前感染性休克及脓毒血症重度瓣膜病变手术前或心肌性心脏病心衰急性期临床医生认为运动可导致的恶化的神经系统、运动系统疾病或风湿性疾病患者不愿配合相对禁忌症第九页，共103页。标准病史的评估运动能力的评估营养、睡眠、心理、戒烟的评估呼吸功能、心功能评估术前/入院评估第十页，共103页。疾病的认知康复对疾病的意义建立康复理念手术场景及过程的预知晓呼吸锻炼运动康复疼痛评估饮食指导心理适应指导并发症的监测与指导宣教第十一页，共103页。PCI术前

Ⅰ期心脏康复普通PCI患者全部项目评估宣教预康复急诊PIC患者早期严密观察稳定期开始心脏康复第十二页，共103页。肌力呼吸状态疼痛睡眠

营养心理PCI术后评估第十三页，共103页。过去8h内无新发或再发胸痛心肌损伤标志物水平(肌酸激酶CK-MB和肌钙蛋白)没有进一步升高无明显心力衰竭失代偿征兆(静息时呼吸困难伴肺部湿性啰音)过去8h内无新发严重心律失常或心电图改变。第十四页，共103页。第十五页，共103页。康复运动七步法经历急性期的患者按照运动康复七步法进行活动未经历急性期的患者运动康复七步法的第3～4步起步第十六页，共103页。呼吸锻炼腹式缩唇呼吸每次5～10分钟每天2～3次呼吸训练器开始时使用最大呼吸肌肌力（MIP）的50％的负荷，一旦患者能完成该步骤，则一次增加1/2的阻力或5cmH2O，每天两次，每次20～30下呼吸操每天1～2次中医呼吸导引酌情第十七页，共103页。疼痛睡眠心理营养术后药物：抗血小板药物、β受体阻滞剂和ACEI／ARB、他汀类药物、中医药PCI术后干预第十八页，共103页。CABGⅠ期心脏康复术前预康复呼吸锻炼肢体运动练习术后ICU康复评估干预第十九页，共103页。腹式缩唇呼吸呼吸训练器呼吸操有效咳嗽拍背体疗医呼吸导引第二十页，共103页。肢体运动练习曲肘屈膝翻身握手足部背侧曲抬腿坐起坐起转腰弯腰体屈坐式八段锦锻炼太极拳基本步站立式八段锦第二十一页，共103页。肌力呼吸状态营养、睡眠、心理、戒烟的评估呼吸功能、心功能评估疼痛评估第二十二页，共103页。

肌力≥5级：抗阻训练：哑铃上举、花生球、踏车等；有氧运动从5～10分钟起步，每2～3日递增20％；练习太极拳[9、10]基本步5～10分钟/次，2～3次/日；练习站立式八段锦1套/日。运动方案第二十三页，共103页。肌力在3级至5级范围，无肌肉萎缩：辅助坐起逐渐过渡到独立坐起、完成弯腰训练；肌力训练：从主动运动开始，包括曲肘、抬臂、屈膝、抬腿、握手、足部背侧曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，逐渐过渡到抗阻训练,包括哑铃上举、花生球；有氧运动从5～10分钟起步，每2～3日递增20％；练习太极拳[9、10]基本步5～10分钟/次，2～3次/日。运动方案第二十四页，共103页。肌力在3级至5级范围，有明显肌肉萎缩（上臂臂围≤术前的80％）：肌力训练：从主动运动开始，包括曲肘、抬臂、屈膝、抬腿、握手、足部背侧曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，逐渐过渡到抗阻训练,包括哑铃上举、花生球；有氧运动从5～10分钟起步，每2～3日递增20％；练习坐式八段锦锻炼（动作幅度小）1套/日；练习太极拳[9、10]基本步（可耐受独立站立者）5～10分钟/日。运动方案第二十五页，共103页。肌力＜3级：肌肉力量训练（电刺激、免负荷训练）；协调性训练；平衡性训练：静态平衡训练、自动态平衡训练及他动态平衡训练；有氧训练；练习坐式八段锦锻炼（动作幅度小）1套/日。运动方案第二十六页，共103页。机械通气的患者锻炼的强度和频率由患者的血气结果、胸片结果等来决定。①体疗膨肺、呼吸机疗法（肺复张等）；②脱机训练：脱机呼吸锻炼、减容呼吸锻炼；③气管插管患者进行腹式呼吸，气切患者进行腹式缩唇呼吸，每次5～10分钟，每日2～3次，锻炼时可适当调节呼吸机参数，推荐在患者自主呼吸的状态下进行。膈肌功能障碍的患者加强呼吸锻炼及辅助呼吸肌的训练，如快吸慢呼、按摩或刺激辅助呼吸肌等。呼吸锻炼第二十七页，共103页。非机械通气的患者包括：腹式缩唇呼吸、呼吸训练器、有效咳嗽、体疗仪、拍背、呼吸操评估合格，排除禁忌症。（具体方法及注意事项同第三部分呼吸锻炼）（3）疼痛：根据评估结果给予干预，包括：心理疗法、自控止痛泵、止痛药物及其他，并可酌情采用中医辨证处方、针灸及手法按摩等方式综合干预。（4）睡眠、心理干预同第三部分相关干预。（5）营养：根据营养评估结果对症给予营养干预。呼吸锻炼第二十八页，共103页。基本的“三联”用药包括抗血小板药物β受体阻滞剂硝酸酯类中医药其他术后药物管理第二十九页，共103页。心衰康复建议评估急性期标准病史生活质量营养、睡眠、心理、戒烟液体潴留程度稳定期心肺功能运动能力第三十页，共103页。血压、脉搏、呼吸频率、体温是否正常食欲、睡眠等身体状况胸痛、呼吸困难、心慌、眩晕、疲劳感等自觉症状尿量的变化手、足、脸部的浮肿药物的服用情况注意事项：运动疗法开始前第三十一页，共103页。左室功能严重低下（LVEF＜30％）安静时有不安定的室性心律不齐运动时出现或恶化室性心律不齐伴随运动出现SBP下降有过突然休克经历的合并心衰、室性心律不齐、或心肌梗塞患者重症冠状动脉病变，及运动诱发的严重缺血（0.2mV以上ST段下移）各种原因无法自行检测心率的（包括语言交流障碍的）注意事项：配备心电监护第三十二页，共103页。安静时心率＞120次/分（包括瞬间上升）血压不稳定，SBP过度上升（160～200mmHg以上），有眩晕、出冷汗、呕吐感等低血压症状心率紊乱安静时有胸痛、心悸、全身疲劳、下肢关节疼痛等自觉症状安静时呼吸急促肝功能和肾功能指标异常心脏与胸廓比例值连续增大少尿或体重增加（72小时1.8kg以上）全身的疲倦感无法消除下肢、眼睑的浮肿加重安全设备无法正常使用（心电图、AED）Borg指数≥17患者自觉呼吸困难注意事项：停止运动治疗第三十三页，共103页。运动中：未出现胸痛、呼吸困难、心慌等自觉症状心率＜120次/分以及相比安静时的增加＜40次/分未出现房颤等心律紊乱的症状未出现0.2mV以上的ST段下移，或显著地ST段上升未出现SBP30mmHg以上的上升，或20mmHg以上的下降增加运动内容的标准第三十四页，共103页。心脏与胸廓比例增大少尿、体重的增加干咳、痰量增加全身疲劳，疲倦感无法消失食欲不振下肢、眼睑等的浮肿加重面色不好、表情呆滞睡眠不足安静时呼吸紊乱手指血氧仪无法使用康复过程中出现以下情况需要引起注意第三十五页，共103页。为了维持生命体征，接受主动脉球囊反搏器（IABP）、经皮心肺辅助法(PCPS)等器械治疗大剂量使用强心升血压药物（儿茶酚胺制剂）治疗中拟心源性休克状态不推荐离床状态第三十六页，共103页。急救流程第三十七页，共103页。患者的转运患者出现室颤等以就地抢救为主。病情平稳转运至病区抢救室做进一步处理。行气管插管等呼吸机辅助患者转至ICU病区。第三十八页，共103页。心理医师药剂师康复护士康复团队营养师康复治疗师

心脏康复团队结构心脏康复医师第三十九页，共103页。国际心脏康复发展现状德国、美国、加拿大、瑞士、法国、日本、台湾、香港等有医保支持，有政府支持有独立的心脏康复医院或心脏康复科心血管科将心脏康复作为必要组成部分有系统的运转体系（病人管理体系）有足够的场地、设备和工作人员第四十页，共103页。国内心脏康复发展现状全国仅有数家医院开展心脏康复康复领域更关注肢体康复和神经康复心血管病治疗更关注药物和手术运动疗法使用非常低（医生缺乏运动知识、更多关注运动风险、患者缺乏意识，担心风险，医保没有支付）大医院因空间、设备和人员不足仅仅处于起步阶段，很多地区心血管医师对心脏康复还很陌生第四十一页，共103页。现代心脏康复健康教育运动处方心理处方：否认、依赖、焦虑等营养处方药物处方第四十二页，共103页。运动的最大获益全身多器官功能的再平衡多靶点干预机制同时启动重建体内内环境稳态激活组织细胞的修复再生能力促进机体自身代谢功能的修复促进机体自身免疫功能的修复第四十三页，共103页。心脏康复评定病情的评估:心绞痛分级评，严重并发症，BP、静息ECG、Holter、实时心电监测、ABP、UCG、血RT、生化患者参加心脏康复意愿的评估：意愿、依从性主要心血管病危险因素的评定心肺功能的评定：平板运动、心肺运动、6MWS心理精神状态与行为类型的评估：焦虑抑郁、行为类型生活质量、日常生活活动能力及恢复工作前的评估第四十四页，共103页。心肺功能康复评估6分钟步行试验：尽最大能力绝对禁忌证：近1个月出现过不稳定性心绞痛或心肌梗死相对禁忌证：静息心率大于120bpm，收缩压＞180mmHg，舒张压＞100mmHg还有阻塞性心瓣膜病关节病神经系统疾病第四十五页，共103页。第四十六页，共103页。试验方法（环境）没有交通障碍的连续的跑道最小直线长度以25米为限，可以30米距离标记（每3米一处醒目标记），掉转方向标志舒适宽敞的环境第四十七页，共103页。0没有0.5非常非常轻1非常轻2很轻3中度4较严重5严重67非常严重8910非常非常严重附录：Borg量表Borg量表主要用于量化患者运动时的呼吸努力程度第四十八页，共103页。标准的鼓励性话语建议使用以下标准语言：

1分钟后—“

干得好，还剩下5分钟

”

2分钟后—“

继续走，您还有4分钟

”

3分钟后—“

干得很好，您已经完成一半了

”

4分钟后—“

继续坚持走，只剩下2分钟了

”

5分钟后—“

干得非常好，剩下最后1分钟了

”第四十九页，共103页。记录内容测试结束时，做标记，测量长度，记录步行距离患者在平直坚硬的走廊内6分钟行走的最大距离（6分钟步行距离-6MWD）记录SPO2

、HR、R、BP、受限症状和Borg试验结束，受试者至少应在检查室休息15分钟第五十页，共103页。终止6MWT的指证①胸痛②难以忍受的呼吸困难③下肢痉挛④步履蹒跚⑤冒虚汗⑥面色苍白⑦SPO2下降，低于85%⑧患者无法耐受第五十一页，共103页。6MWT试验记录

患者姓名：病历号：日期：性别：年龄：种族：身高：体重：试验前用药：试验记录指标6MWT试验前6MWT试验后时间：

时分

时分血压（mmHg）:心率（次/分）血氧饱和度呼吸困难（Borgscale分级）疲劳（Borgscale分级）是否在试验中有暂停：否，是，原因：

是否提前终止了试验：否，是，原因：

试验中的其他症状：试验结束时的其他症状：总6MWT距离=

（）米+最后部分距离（）米=

米第五十二页，共103页。第五十三页，共103页。第五十四页，共103页。一简介

心肺运动试验是综合心、肺、活动肌群，在一定功率负荷下记录代谢指标、通气指标以及心电图的变化，例如监测机体运动状态下的摄氧量（VO2）、二氧化碳排出量（VCO2）、心率(HR)、分钟通气量(VE)等来反映评价心肺等脏器对运动的反应。运动心肺功能测定已广泛用于临床医学、运动医学、航空医学、康复医学等领域。

心肺运动试验第五十五页，共103页。试验方法

应用功率自行车进行试验，目前采用症状限制性的方法，功率递增采用斜坡递增方案，每分钟递增功率15~30W，患者保持自行车转速40-70转/分钟运动，直至患者因各种症状限制而终止运动，如呼吸困难、心悸、心绞痛、血压和心电图异常等，整个运动时间控制在8~12分钟完成。第五十六页，共103页。第五十七页，共103页。第五十八页，共103页。常用指

标HRRVO2/HRMETS

ATVO2max指细胞最大的摄氧能力，一般等同于最大运动状态下的VO2peak无氧阈指机体细胞需要通过无氧代谢来增加供能开始时的摄氧量氧脉：由VO2除以同步测得的心率代谢当量：反应心功能和运动强度的指标心率储备显示最大运动试验终期心率进步增加的潜能第五十九页，共103页。一常用指标1.氧摄取量（VO2）

最大摄氧量（VO2max）：当负荷逐渐递增到某一时刻，VO2不再随运动负荷（功率）和心率的增加而增加，出现一个平台时的VO2叫做VO2max

，单位常用L/min表示（若考虑体重，可用ml/kg/min表示）。心、肺疾病及贫血等使氧利用和氧流障碍的疾病均可使VO2max下降

第六十页，共103页。VO2max平台期的判定：相邻两次（1min内）VO2差值<150ml/min

或<2ml·kg-1·min-1VO2max结果分析：VO2max实测值须与预测值比较，达到预测值的84%以上为正常若用ml·kg-1·min-1表示正常值为30～50ml·kg-1·min-1第六十一页，共103页。VO2max达标判定：1.HR≥180次/min2.呼吸商①（RQ）≥1.153.随着运动负荷增加，VO2不再增加或稍有下降4.受试者主观感觉筋疲力尽，虽经反复鼓励仍不能维持既定速率注①

：呼吸商（RQ）表示组织内每分钟CO2的产量（QCO2）与每分钟O2消耗量（QO2）之比，RQ=QCO2/QO2。以上4项，至少有3项符合第六十二页，共103页。2.峰值摄氧量（VO2peak）

运动过程中出现摄氧量的最高值，正常人VO2

peak≈VO2max，因最大运动平台极难出现，VO2

peak可认为就是VO2

max第六十三页，共103页。3.无氧阈（AT）

在负荷递增的运动过程中，肌体内的供能方式由有代谢向无氧代谢过渡的临界点，即尚未发生乳酸性酸中毒时的最高VO2，正常应大于VO2max的40%以上。如何确定无氧阈？

⑴乳酸法

⑵

V-slope法⑶通气当量法

第六十四页，共103页。3.1乳酸法桡动脉取血，作血气分析检测乳酸，出现乳酸性酸中毒即为无氧阈3.2V-slope法

A:在功率进行性增高的试验中，作VCO2相对于VO2的函数图（V-slope作图），在功率增高1min左右，VCO2各点呈现线性，其斜率S1大约接近1，当斜线出现转折，VCO2增加快于VO2，斜率S2明显>1,此折点即为无氧阈值B：①弱体质，心脏病②McArdle’s综合征（肌组织磷酸化酶缺陷，不能产生乳酸）第六十五页，共103页。3.3通气当量法氧通气当量（VE/VO2）:是指消耗1LVO2时所需要的通气量VE确定无氧阈的最敏感的指标。二氧化碳通气当量（VE/VCO2）:是指排出1LCO2时所需要的VE评估运动试验结果的重要指标。第六十六页，共103页。3.3通气当量法AT点确定：①VE,VCO2突然非线性增加使直线呈角度上升，而VO2仍呈线性不变；

②VE/VO2开始增加，而没有VE/VCO2的相应增加，后者增加为呼吸代偿（RC点）；

③PetO2开始增加，而PetCO2处于平段，尚未降低，后者降低时为RC点。第六十七页，共103页。VO2max与AT最重要的一个方面是可根据其数值确定受试者的心功能状态。心功能分级系根据WeberKT标准，按VO2max/kg及AT分级：

心功能分级（ml·min-1·kg-1）

VO2

maxAT

A级>20>14B级16-2011-14C级10-168-11D级6-105-8

E级<6<5第六十八页，共103页。4.代谢当量（MET）人安静时平均VO2，相当于每分钟每公斤3.5ml的VO2

，用来衡量运动强度，生活活动强度，如用于康复运动处方。MET与对应的运动方式和运动量MET

相对应的运动方式和量

3~5用扫耙扫落叶、作轻木工活、打高尔夫球、以4.8~6.8公里/小时的速度散步。5~7做外部木工活、网球轻打、轻负荷背包徒步旅行。>9重体力生产劳动、打手球、打软式网球、以9.7公里/小时的速度跑步。第六十九页，共103页。最大运动负荷时MET与心功能状况MET心功能状况

>7心功能正常7心功能轻度受损5~6.9 心功能中度受损3~4.5心功能重度受损第七十页，共103页。5.氧脉搏（VO2/HR）是评价心功能常用的指标之一,表示心脏每次射血的供氧能力，其意义就是氧的每搏出量。由于运动早期心脏主要是通过心搏量（SV）的增加使VO2增加，运动后期主要靠心率（HR）的增加，来使VO2增加，当心功能不全时，SV不能随着运动负荷的增加而增加，心脏只有通过HR的增加来满足运动着的肌体对氧的需求，HR增大，VO2/HR就减小，反应了心脏的储备功能降低。VO2/HR降低也可见于贫血、高碳氧血红蛋白或严重的动脉低氧血症等动脉血氧含量减少的病症。

第七十一页，共103页。6.呼吸储备（BR）最大通气量(MVV)与最大负荷运动通气量VE之差的绝对值,或以最大负荷运动通气量VE占MVV之百分数表示MVV：运动前每分钟最大通气量VEmax：最大负荷运动通气量BR=∣MVV-VEmax∣或（MVV-

VEmax

）/MVV%正常：（38±22）L/min或20%～50%第七十二页，共103页。二CPET的适应症1.不能解释的呼吸困难、胸闷气短患者的评价2.心血管疾病或疑似心血管疾病患者的评价3.肺及呼吸系统疾病及疑是患者的评价4.合并存在心、肺疾病患者的心、肺功能评价5.药物疗效的评价6.心肺手术或涉及心肺功能状况的外科手术前风险评价7.有氧运动能力的评价8.制定心肺康复的运动处方9.功能障碍的评价等第七十三页，共103页。三CPET的禁忌症CPET有较广泛的安全适应范围，包括急性心肌梗塞3周后、慢性心力衰竭Ⅰ~Ⅱ度 、COPD、运动性哮喘等主要的禁忌症有：急性心肌梗塞-不稳定性心绞痛严重心率失常-急性心包炎心内膜炎-严重主动脉瓣狭窄。严重左心功能受损-急性肺动脉栓塞或肺梗塞严重下肢脉管炎或肢体功能障碍第七十四页，共103页。四终止运动的指征1.新出现或者加重的心绞痛；2.中枢神经症状，如共济失调、头晕、或接近晕厥；3.末梢低灌注情况，如紫绀、苍白；4.疲乏、气促、喘息、腿痉挛或者间歇性跛行；5.运动中收缩压较基础值下降>10mmHg，运动功率增加血压不升，并伴有缺血症状；或高血压反应（无明显症状时，收缩压>220mmHg）和/或舒张压>115mmHg；6.在无Q波的导联（不包括V1和aVR导联）出现ST段抬高1.0mm，此外，ST段持续性压低，或者心电轴明显偏移；7.较严重的心律失常，室上性心动过速，高度室性心律失常如多源性、短阵室速等。第七十五页，共103页。第七十六页，共103页。三心肺疾病中的临床应用1心肺疾病的早期诊断2心血管疾病治疗效果的评价.3呼吸系统疾病治疗效果的评价4心血管和呼吸系统疾病的鉴别诊断5心肺疾病的预后评估第七十七页，共103页。国际上康复治疗分为三期I期ACS住院期康复II期患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止，时间5-6周III期病情处于较长期稳定状态，或II期过程结束的冠心病患者第七十八页，共103页。心脏康复从院内I期开始时间窗：依病情个体化，一旦脱离危险

期即开始稳定患者：入院24小时内不稳定患者：卧床时间宜延长，可3-7天待病情稳定后进行运动指导适应征：过去8h内没有新发或再发胸痛无明显心衰失代偿征兆过去8h内没有新发心律失常或ECG改变心肌损