心脏介入治疗并发症

当代心脏介入的特点更多高龄患者更多复杂冠脉病变性能良好的导管,球囊,导丝及支架新开发的抗凝及抗血小板药物对冠状动脉介入治疗认识进一步提高成功率更高,并发症发生率更低但心脏介入治疗从来就不是绝对安全的!第一页，共44页。出现并发症的三要素术者的经验合并的疾病病变复杂性并发症第二页，共44页。手术者的因素决策与判断错误器械选择不当操作粗暴第三页，共44页。ACC/AHA:专家共识术者独立操作75例/年导管室手术例数>400例导管室主任有>500例的手术经验ACC/AHA:导管室标准专家共识2001第四页，共44页。心脏介入并发症分类死亡(0.5-1.4%)心肌梗死(1-3%)CABG(包括择期/急诊/紧急)(0.2-3%)脑卒中(0.5%)血管穿刺部位并发症(1-3%)

(出血、闭塞、夹层、假性动脉瘤、动静脉漏)造影剂肾病ACC/AHAPCI指南2001第五页，共44页。PCI时增加死亡风险的因素高龄女性患者糖尿病既往心肌梗死左心功能不全或肾功能不全左主干病变,或等同左主干病变多支血管病变ACC/AHAPCI指南2001第六页，共44页。导致心肌梗死的原因急性血管闭塞边支血管闭塞No-reflow或远端血管栓塞亚急性支架血栓

NSTEMI发生率约5-10%STEMI发生率约1-3%第七页，共44页。预防心肌梗死并发症处理冠状动脉夹层,防止急性闭塞保护边支血管,必要时置入支架充分的抗血小板治疗冠脉Denovo病变,IIb/IIIa抑制剂治疗静脉桥血管病变,远端保护装置第八页，共44页。造影剂肾病的危险因素慢性肾功能不全糖尿病高血压充血性心力衰竭高龄低血容量PCI相关的血流动力学不稳定大剂量的造影剂药物的相互影响(阿司匹林,ACEI等)造影剂肾病:Cr水平较术前升高25%或绝对值增加>0.5mg/dl90%的造影剂肾病出现于慢性肾功能不全患者第九页，共44页。冠状动脉相关并发症血管夹层冠状动脉穿孔血管痉挛气体栓塞急诊CABG第十页，共44页。引起夹层的常见原因病变因素钙化,偏心,成角,长病变,血管迂曲及复杂病变(ACC/AHA病变B型或C型)疾病因素急性心肌梗死或不稳定心绞痛器械因素球囊或支架过大(球囊/动脉直径>1.2)Amplazt导管,硬导丝等操作因素深置指引导管(deepseating)等第十一页，共44页。置入支架后,远端血管夹层后果:形成支架血栓处理:重叠置入支架第十二页，共44页。冠脉夹层:NHLBI分型撕裂片位于血管内,很少或无造影剂滞留可见真假腔少许或无造影剂滞留造影剂渗至血管外并有造影剂滞留螺旋型夹层新出现的持续存在的充盈缺损远端血流缓慢血管接近闭塞第十三页，共44页。冠状动脉夹层可出现的临床表现心绞痛ECG的st段可出现动态变化严重心律失常低血压CardiovascularCollapse第十四页，共44页。冠脉夹层的处理:置入支架支架时代,夹层后血管急性闭塞发生率<1%A与B型临床过程良好,一般不会对手术结果产生影响C～F型夹层可增加患者死亡率首选治疗:确保导丝在血管真腔内,置入支架!第十五页，共44页。冠状动脉穿孔危险因素发生率0.2～0.6%严重钙化病变,迂曲病变硬的亲水导丝切割球囊直径过大的球囊,或球囊破裂(特别是针孔样破裂)应用旋磨,旋切,激光等消除冠脉斑块器械第十六页，共44页。冠脉穿孔:Ellis分型管腔外龛影无造影剂外渗心肌染色无造影剂外渗造影剂直接外渗至心包心室,冠状窦或其它解剖心腔第十七页，共44页。前降支中远段III型穿孔第十八页，共44页。A.前降支近端支架再狭窄切割球囊8atm扩张后C.4天后冠脉穿孔球囊4atm扩张20min后切割球囊致迟发冠脉穿孔CDMarouTetal.CathetCardiovascIntervent2002;57:529–531.第十九页，共44页。相关研究:III型穿孔后果最为严重研究者穿孔类型(n)心包填塞心梗急诊搭桥死亡Ellis,etalI(13)8%015%0II(31)13%13%10%0III(16)63%51%63%19%IIICS(2)0000Ajluni,etalI或II(17)6%29%24%6%III(10)20%30%60%20%Gruberg,etalI,II,III(88)31%35%39%10%Dipple,etal§I(0)--------II(19)5%--00III(14)43%--50%21%IIICS(2)0--00§超过60%的患者使用了血小板IIb/IIIa抑制剂第二十页，共44页。冠脉穿孔处理球囊低压扩张(>10分钟)灌注球囊,改善穿孔远端血管供血必要时使用鱼精蛋白逆转抗凝PTFE带膜支架远端血管穿孔时,可使用弹簧圈或注射凝血酶外科手术修补第二十一页，共44页。PTFE治疗冠脉穿孔:院内结果穿孔发生率为0.45%(49/10945)PTFE(N=12)Non-PTFE(N=17)P值非Q波心梗(%)0470.005Q波心梗(%)823.50.29心包填塞(%)882<0.001外科搭桥(%)1888<0.001死亡(%)18350.28C.BriguorietalCirculation2000第二十二页，共44页。冠脉穿孔冠脉夹层NHLBIA或B型NHLBIC~F型EllisI型EllisII或III型1.立即心脏超声检查2.如果心包填塞则穿刺引流3.停用或逆转IIb/IIIa受体抑制剂穿孔处普通球囊或灌注球囊扩张10-15分钟如果以III型为主，考虑CABG穿孔仍存在再次长时间球囊扩张使用鱼精蛋白逆转肝素穿孔仍存在PTFE膜支架采用弹簧圈或明胶海绵栓塞方法或外科手术结扎紧急外科搭桥尽可能置入支架，如果观察5-10分钟后造影认为出现急性闭塞的可能性低时，夹层可不处理但须辅助使用IIb/IIIa受体抑制剂在夹层及穿孔处置入支架导丝不能进入血管真腔或不能释放支架封闭夹层或穿孔如果临床及技术上许可外科搭桥药物治疗（抗心绞痛等止痛治疗）院内严密观察12-24小时内复查超声，防止迟发心包填塞穿孔仍存在血管直径＜2mm血管直径≥2mm血管直径＜2mm血管直径≥2mm第二十三页，共44页。冠状动脉痉挛PCI器械相关冠脉痉挛

指引导管、导丝、球囊或支架的机械刺激(发生率1-5%)

旋磨及激光等消斑操作(发生率1.26-36%)远端心外膜血管痉挛冠脉内推注硝酸甘油或持续静脉滴注有效微血管床痉挛硝酸甘油无效,可导致No-reflowPCI术后冠状动脉痉挛术后数月均可能发生血管痉挛,发生率约15-46%第二十四页，共44页。冠脉痉挛处理冠脉内注射硝酸甘油撤出相关介入器械

但导丝必须留在血管内,如果病变远端血管痉挛,可部分或全部撤出导丝冠脉内注射钙拮抗剂(异搏定或合贝爽)重复球囊低压扩张,必要时置入支架抗胆碱能治疗必要时全身循环支持第二十五页，共44页。PCI时冠脉痉挛冠脉内注射硝酸甘油(须排除夹层与血栓)撤出PCI器械(导丝保留)钙拮抗剂(异搏定或合贝爽)重复PICA抗胆碱能治疗低血压或先动过缓时,使用阿托品难治性痉挛临床情况稳定血管较小药物治疗严重心绞痛,低血压中至大血管置入支架第二十六页，共44页。Slow-flow与No-flow的可能机制严重的微血管痉挛纤维蛋白或血小板对远端血管微栓塞心肌组织水肿压迫毛细血管腔心肌梗塞时,再灌注损伤白细胞的激活及对血管的阻塞作用第二十七页，共44页。Slow-flow的高危因素大隐静脉桥血管血栓/急性心肌梗塞经皮冠脉旋磨术(PTCRA)弥漫病变第二十八页，共44页。No-Reflow发生率PCI0.3%准分子激光0.3%旋磨术7.7%血栓抽取旋切术4.5%定向旋切术1.7%第二十九页，共44页。No-Reflow:AMI患者长期生存率的影响no-flow组=30Reflow组=90心脏事件:心性死亡,再发心梗,恶性心律失常及充血性心力衰竭No-Reflow:TIMI≤2级Reflow:TIMI=3级Morishimaetal,JAmCollCardiol2000;36:1202–9.第三十页，共44页。SVG血管:No-Reflow的不良后果SVG血管PCI时No-Reflow发生率高达15-30%!Abbo,Safianetal;AmJCardiol1995,75:778-782.第三十一页，共44页。Slow-flow与No-flow的处理药物治疗

冠脉内注射硝酸甘油溶栓药物扩张血管药(腺苷,异搏定,合贝爽及罂粟碱等)硝普钠冠脉Denovo病变,使用血小板IIb/IIIa抑制剂桥血管病变,置入远端保护装置必要时置入IABP第三十二页，共44页。PCI后急诊冠脉搭桥:法国多中心注册急诊搭桥发生率,n(%)88/27497(0.32%)急诊搭桥原因(%)PTCA失败47%因导丝导致手术失败3%指引导管损伤10%冠状动脉穿孔7%因支架原因手术失败(支架血栓,脱载,冠脉夹层等)33%院内不良事件发生率心肌梗塞25%死亡17%出血2%C.LoubeyreetalCathet.Cardiovasc.Intervent.48:441–448,1999.第三十三页，共44页。血管穿刺部位并发症血管并发症发生率高Noto,.TJetal.Cathetherization1990:SACI.CathCardDiagn1991;24:75-83.第三十四页，共44页。穿刺血管常见并发症发生率感染性假性动脉瘤感染动静脉漏出血动脉撕裂动脉血栓栓塞假性动脉瘤血肿RicciMAetalAmJSurg1994;167:375-378.第三十五页，共44页。假性动脉瘤处理:化学方法超声引导下注射凝血酶2.物理方法超声引导下局部压迫3.介入方法置入弹簧圈4.外科手术修补第三十六页，共44页。血肿股动脉夹层股动脉血栓形成第三十七页，共44页。血管闭合装置并发症闭合失败感染动脉闭塞误缝静脉第三十八页，共44页。使用动脉缝合器后常见的股动脉闭塞第三十九页，共44页。应该避免这种情况!第四十页，共44页。心脏介入治疗前的风险评估患者是否