功能失调性子宫出血

功能失调性子宫出血第1页，共55页，2023年，2月20日，星期三生殖内分泌轴下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层？第2页，共55页，2023年，2月20日，星期三基础体温、激素水平与子宫内膜1 1428基础体温垂体激素卵巢激素卵巢内膜卵泡黄体雌激素孕激素FSHLH月经 卵泡期 排卵期 黄体期月经天数第3页，共55页，2023年，2月20日，星期三卵巢的周期调节卵巢周期 卵泡 排卵 黄体 白体激素 E E E P P内膜周期 增殖期 分泌期 月经期第4页，共55页，2023年，2月20日，星期三正常月经的发生月经的发生：-大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动-卵巢内卵泡发育与排卵-卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化-排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期-卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落第5页，共55页，2023年，2月20日，星期三青春期HPO轴始建过程

初潮并不意味着下丘脑－垂体－卵巢轴已发育成熟，下丘脑-垂体-卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间。青春期少女在初潮后至发育成熟过程中，下丘脑-垂体-卵巢轴复杂而精密的调节关系并不稳定，易受各种内外环境的改变而发生功能失调。第6页，共55页，2023年，2月20日，星期三围绝经期HPO轴衰退过程月经周期开始不规律，提示已开始进入绝经过渡期，自过渡期至绝经平均约4年。围绝经期标志卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，约20％的绝经过渡期妇女出现无排卵功血。围绝经期是无排卵与有排卵相间隔的一个阶段，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经，在绝经前最后几个周期多数是无排卵的。第7页，共55页，2023年，2月20日，星期三功能失调性子宫出血第8页，共55页，2023年，2月20日，星期三定义

功能失调性子宫出血病（简称功血）是指由于调节生殖的神经内分泌机制，下丘脑—垂体—卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血。

器质性病变引起的异常子宫出血不是功血。

第9页，共55页，2023年，2月20日，星期三

分类根据有无排卵：排卵型功血

无排卵型功血根据发病年龄：青春期功血育龄期功血

围绝经期功血第10页，共55页，2023年，2月20日，星期三一、无排卵型功血

无排卵型功血是功血中最常见的一种类型，多见于青春期和更年期妇女。

为什么会不排卵呢？第11页，共55页，2023年，2月20日，星期三青春期功血在青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷FSH呈持续低水平无促排卵性LH高峰形成不排卵第12页，共55页，2023年，2月20日，星期三在绝经过渡期：卵巢功能不断衰退卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下卵泡发育受阻不能排卵围绝经期功血第13页，共55页，2023年，2月20日，星期三无排卵功血的分类低水平雌激素维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血高水平雌激素且维持在有效浓度第14页，共55页，2023年，2月20日，星期三正常月经的自限机制子宫内膜同步剥脱局部前列腺素子宫内膜局部凝血功能增强第15页，共55页，2023年，2月20日，星期三无排卵功血的出血机制雌激素作用下的内膜组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常第16页，共55页，2023年，2月20日，星期三病理——子宫内膜的病理变化

根据血内雌激素浓度的高低和作用时间的长短，以及子宫内膜对雌激素反应的敏感性。子宫内膜可表现出不同程度的增生性变化，少数呈萎缩性改变。子宫内膜增长过长简单型增生过长即腺囊型增生过长。复杂型增生过长即腺瘤型增生过长。不典型增生过长即癌前期病变，1/3可转化为子宫内膜癌。此类改变已不属于功血的范畴。增生期子宫内膜萎缩型子宫内膜·无排卵型功血·

第17页，共55页，2023年，2月20日，星期三

简单型增生过长：

子宫内膜局部或全部增厚，或呈息肉样增生。镜下特点是腺体数目增多，腺腔囊性扩大，大小不一，犹如瑞士干酪样外观，故又称瑞士干酪样增生过长。第18页，共55页，2023年，2月20日，星期三

复杂型增生过长

腺体增生拥挤且结构复杂。子宫内膜腺体高度增生，呈出芽状生长，形成子腺体或突向腺腔，腺体数目明显增多，出现背靠背，致使间质明显减少。腺上皮呈复层或假复层排列，细胞核大、深染，有核分裂，但无不典型性改变。第19页，共55页，2023年，2月20日，星期三

腺体数目增多，腺上皮出现异型性改变，形状及上皮细胞排列均不规则，染色深浅不一，表现为腺上皮细胞增生，层次增多，排列紊乱，细胞核大深染有异型性。核分裂象增多。有时与早期癌极不易别。不典型增生过长第20页，共55页，2023年，2月20日，星期三

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临床表现

一、症状：临床上最常见的症状是子宫不规则出血。特点：月经周期紊乱，经期长短不一，经量或多或少，甚则大量出血者可致贫血，甚或休克。二、体征：出血期无下腹疼痛或其他不适，出血多或时间长者常伴贫血。三、妇检：妇科检查子宫大小在正常范围，出血时子宫较软。第21页，共55页，2023年，2月20日，星期三异常子宫出血分类月经过多：周期规则，但经期延长（>7日）或经量过多（>80ml）经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经量过多子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量正常月经过频：月经频发，周期缩短第22页，共55页，2023年，2月20日，星期三

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实验室和其他检查——诊断性刮宫刮宫目的：为排除子宫内膜病变和达到止血目的，必须进行全面刮宫，搔刮整个宫腔。刮宫时间：为了确定排卵或黄体功能，应在经前期或月经来潮6小时内刮宫；不规则流血者可随时进行刮宫。刮宫后病理：子宫内膜病理检查可见增生期变化或增生过长，无分泌期出现。第23页，共55页，2023年，2月20日，星期三

诊断性刮宫手术示范第24页，共55页，2023年，2月20日，星期三宫腔镜下可见子宫内膜增厚，也可不增厚，表面平滑无组织突起，但有充血。在宫腔镜直视下选择病变区进行活检，较盲取内膜的诊断价值高，尤其可提高早期宫腔病变如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌的诊断率。

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实验室和其他检查——宫腔镜第25页，共55页，2023年，2月20日，星期三宫腔镜下所见第26页，共55页，2023年，2月20日，星期三基础体温测定是测定排卵的简易可行方法。基础体温呈单相型，提示无排卵。

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实验室和其他检查——基础体温测定第27页，共55页，2023年，2月20日，星期三B超检查了解子宫大小、形态、宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚度等，除外多囊卵巢。宫颈粘液结晶检查

经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。阴道脱落细胞涂片检查

涂片一般表现为中、高度雌激素影响。激素测定

为确定有无排卵，可测定血清孕酮或尿孕二醇。

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实验室和其他检查第28页，共55页，2023年，2月20日，星期三（一）全身性疾病如血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或低下等。（二）异常妊娠或妊娠并发症如流产、宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。（三）生殖器官感染如急慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。（四）生殖器官肿瘤如子宫内膜癌、宫颈癌、绒毛膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。（五）性激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血。

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诊断与鉴别诊断—鉴别诊断第29页，共55页，2023年，2月20日，星期三

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鉴别诊断

妊娠试验子宫情况腹痛情况刮宫情况无排卵功血阴性正常隐痛或无增生期内膜异位妊娠阳性子宫及附件区包块触痛明显隐痛或剧痛蜕膜葡萄胎或绒癌阳性子宫异常增大，质软隐痛水泡样组织生殖器肿瘤阴性子宫或有增大，或有附件包块隐痛或有内膜恶性变生殖器炎症阴性子宫正常，触痛并伴附件区触痛隐痛或剧痛内膜炎第30页，共55页，2023年，2月20日，星期三

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治疗一般治疗

贫血者应补充铁剂、维生素C、蛋白质，严重贫血者需输血。流血时间长者，给予抗生素预防感染。出血期间应加强营养，避免过劳，保证充分休息。

药物治疗功血的一线治疗治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变第31页，共55页，2023年，2月20日，星期三根据出血量选择合适的制剂和使用方法。对大量出血患者，应在8小时内明显见效，24~48小时内出血基本停止；若在96小时以上仍不止血，应考虑更改功血的诊断。

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治疗--止血：

第32页，共55页，2023年，2月20日，星期三

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治疗--止血：

雌激素“子宫内膜修复法”：适应于大量急性出血而有明显贫血的青春期功血者。选用妊马雌酮（倍美力）2.5㎎或补佳乐6㎎，每6小时一次，血止后每3天递减1/3量直至维持量倍美力每天1.25mg或补佳乐2㎎,从血止日算起第20日停药；己烯雌酚1~2mg口服，每日2~3次，止血2~3天后减量，每3天减1次，减药量不超过原用量的1/3，至每日1mg维持，用药总共20~23天停药，停药3~7天后，可出现撤退性出血。应用雌激素最后7～10天加用孕激素，可加甲羟孕酮（安宫黄体酮，MPA）10mg，每日1次

第33页，共55页，2023年，2月20日，星期三第34页，共55页，2023年，2月20日，星期三孕激素内膜脱落法：适用于任何年龄，贫血不严重者。孕激素能使增生期或增生过长的子宫内膜转变为分泌期，停药后3-5天子宫内膜脱落，出现撤退性出血，这种情况称“药物性刮宫”。常用黄体酮20mg/d，肌内注射3日，停药后1～2日发生撤药性出血。

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治疗--止血：

第35页，共55页，2023年，2月20日，星期三内膜萎缩法：适用于贫血严重的任何年龄功血患者。

大剂量的合成孕激素：炔诺酮5mg，q8h。血止后开始减量，每3天减一次，每次不超过原剂量的1/3。同时使用小剂量的雌激素，如补佳乐2mg。复方口服避孕药：如妈富隆1－2片，q8h血止后开始减量，每3天减一次，每次不超过原剂量的1/3。（妈富隆3#/d×7d--2#/d×7d--1#/d×7d

）

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治疗--止血：

第36页，共55页，2023年，2月20日，星期三三合激素：多用于更年期妇女。三合激素注射剂每支2ml含苯甲酸雌二醇1.25mg，黄体酮12.5mg，丙酸睾丸酮25mg，每次肌注1支，每8-12小时一次，血止后逐渐减量至维持量，共21日停药。

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治疗--止血：

第37页，共55页，2023年，2月20日，星期三无排卵型功血止血方法

首先看患者是否贫血，如贫血不严重，则采用孕激素撤退法；如贫血严重，则根据患者年龄，如为青春期功血则采用雌激素内膜修复法；否则可用孕激素内膜萎缩法。第38页，共55页，2023年，2月20日，星期三

雌、孕激素序贯法：即人工周期，为模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。适用于青春期功血患者。补佳乐2mg，于出血第5日起口服，每晚1次，连服20日，至第11日开始，每日加服安宫黄体酮6-10mg（或肌注黄体酮10mg），两药同时用完。停药3-7天出血，于出血第5天重复用药，连用3个周期。

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治疗—调整周期

第39页，共55页，2023年，2月20日，星期三雌、孕激素序贯法：适用于青春期及生育年龄功血内源

性雌激素水平较低者51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药结合雌激素1.25mg/d黄体酮10mg/d第40页，共55页，2023年，2月20日，星期三

雌、孕激素联合法：适用于生育期功血内源性雌激素水平较高者及更年期功血患者。补佳乐2mg，及安宫黄体酮6mg，于出血第5日起两药并服，每晚1次，连服20天，撤药后出血，出血量较少。妈富隆1片于出血第5日起口服，每晚1次，连服3周，一周为出血性间隔，连续3个周期为一个疗程。

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治疗—调整周期

第41页，共55页，2023年，2月20日，星期三后半周期疗法：适用于青春期或更年期功血患者。月经周期后半期（撤药性出血的第16～25日）服用安宫黄体酮10mg/d，连用7～10日为一周期，共3个周期为一疗程。

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治疗—调整周期

第42页，共55页，2023年，2月20日，星期三后半周期疗法：适用于青春期或绝经过渡期功血月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d

调整周期第43页，共55页，2023年，2月20日，星期三适用于育龄期功血患者及部份青春期功血患者，更年期患者应诱导收经而无需促排卵。克罗米芬（CC）：通过竞争性结合下丘脑细胞内的雌激素受体，以阻断内源性雌激素对下丘脑的负反馈作用，促使下丘脑分泌更多的GnRH及垂体促性腺激素。适用于体内有一定水平雌激素的患者。于月经第5天开始服用，每晚服50mg，连用5日。B超监测排卵情况。若排卵失败，可重复用药，并增至100-150mg。一般用三个周期停药，不宜长期用药。雌激素：适用于雌激素水平低下者，用小剂量雌激素周期疗法。

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西医治疗—促进排卵

第44页，共55页，2023年，2月20日，星期三

人绒毛膜促性腺激素（HCG）：适用于体内FSH有一定水平，雌激素中等水平的患者。B超监测排卵情况，在卵泡发育接近成熟时，可用5000-10000IU肌注以促进排卵。人绝经期促性腺激素（HMG）：经血干净后每日肌注HMG1-2支，直至卵泡发育成熟，停用HMG，加用HCG5000IU-10000IU，每日肌注1次，共用2~3日，以提高排卵率。注意卵泡监测，防止卵巢过激综合征。

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治疗—促进排卵

第45页，共55页，2023年，2月20日，星期三刮宫术：最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。更年期出血患者激素治疗前宜常规刮宫。子宫内膜去除术：仅用于年龄超过40岁的顽固性功血，或对施行子宫切除术有禁忌证者。子宫切除术：很少用以治疗功血，适用于患者年龄超过40岁，病理诊断为子宫内膜复杂型增生过长或不典型增生时。

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治疗—手术治疗

第46页，共55页，2023年，2月20日，星期三二、排卵型功血排卵性月经失调较无排卵性功能性子宫出血少见，多发生于生育年龄妇女。患者虽有排卵功能，但黄体功能异常。类型：常见于黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落。此外还可见于排卵性月经过多和排卵期出血。第47页，共55页，2023年，2月20日，星期三·排卵型功血·

西医病因病理

下丘脑—垂体—卵巢轴功能紊乱FSH相对不足LH相对不足LH持续分泌黄体功能不健黄体萎缩不全子宫内膜提前剥脱子宫内膜不规则脱落月经提前经期延长第48页，共55页，2023年，2月20日，星期三

·排卵型功血·

临床表现

排卵性月经过多：月经量多，周期正常。

黄体功能不足：一般表现为月经周期缩短，因此月经频发。子宫内膜不规则脱落：表现为月经间隔时间正常，但经期延长，长达9～10日，且出血量多。排卵期出血：表现为月经中期或在基础体温开始上升时出现少量阴道流血，时间3~5天。长期月经不调可致不孕。黄体功能不足者易流产。第49页，共55页，2023年，2月20日，星期三症状体征：妇检或B超检查确定生殖器官无器质性改变。辅助检查：BBT：双相型。黄体功能不健者，体温上升缓慢，或呈“阶梯状”，或高温相维持时间为9～11天。子宫内膜不规则脱落者，体温下降缓慢。宫颈粘液结晶检查：椭圆体。阴道脱落细胞检查：有孕激素影响，阴道细胞多为中层或角化前细胞。

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诊断要点

第50页，共55页，2023年，2月20日，星期三第51页，共55页，2023年，2月20日，星期三辅助检查：诊断性刮宫：黄体功能不健者，月经来潮前1-2天，或经来6小时内诊刮，刮出内膜送检提示为分泌期或分泌早期内膜，分泌不良。子宫内膜不规则脱落者，月经第5天诊刮，刮出内膜送检提示仍可见分泌期改变。激素测定：注意测定FSH、LH、P的水平。

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诊断要点

第52页，共55页，2023年，2月20日，星期