心律失常药物治疗进展

心律失常治疗的趋势对心律失常的危险分层成为治疗的基石循证医学的结果更新了治疗的观念急诊治疗更加注重效率长期治疗更加强调预后“基质”治疗成为研究的热点非药物治疗（ICD、射频、CRT等）突飞猛进新的抗心律失常药物出现不多，且重点在房颤的治疗第一页，共84页。抗心律失常药物评价Ⅰ类抗心律失常药物Ⅰa类奎尼丁主要用于房扑、房颤转律和复律后窦律的维持。由于其不良反应，且有报道在维持窦律时死亡率增加，近年已少用Ⅰa类普鲁卡因胺用于室上性和室性心律失常的治疗，也用于预激综合征房颤合并快速心率，或鉴别不清的宽QRS心动过速。它至今还是常用药物，但在我国无药供应Ⅰb类美西律用于控制室性心律失常，仍在使用第二页，共84页。抗心律失常药物评价Ⅰ类抗心律失常药物

CAST试验后Ⅰc类药物应用受限Ⅰc类氟卡尼及普罗帕酮口服或静脉均证实可转复阵发性房颤Ⅰc类药我国现常用者为普罗帕酮、莫雷西嗪。可用于室上性、室性心律失常。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用第三页，共84页。抗心律失常药物评价利多卡因在持续性室速中的应用应用基础：

用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔（sotalol）效果差第四页，共84页。抗心律失常药物评价利多卡因在持续性室速中的应用应用地位－来自国际心肺复苏指南

利多卡因用于单形性的或多形性的稳定室性心动过速的流程中所有四种可能出现的情况。应首先选择静脉普鲁卡因胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滞剂。利多卡因是第二位的选择

－单形性室性心动过速伴有：1.正常心功能；2.受损心功能－多形性室性心动过速伴有：3.正常QT间期；4.延长的QT间期第五页，共84页。抗心律失常药物评价利多卡因在持续性室速中的应用应用地位－来自国际心肺复苏指南

－控制有血流动力学影响的室早（未确定类） －血流动力学稳定的室速（Ⅱb） －静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）

第六页，共84页。抗心律失常药物评价Ⅰ类抗心律失常药物

利多卡因在急性心梗中的应用多中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价－－将症状出现<6小时的急性心梗随机分为利多卡因组及非利多卡因组，同时接受链激酶及/或肝素治疗－－利多卡因冲击量50mg/次，每2分钟一次，共4次。继之静脉维持3mg/分维持12小时，2mg/分维持36小时－－比较院内死亡率及室性心律失常发生率－－利多卡因组VF发生率低（2.0%：5.7%），但有增加死亡率的趋势Meta分析应用利多卡因没有降低VF的趋势，且有增加死亡率的作用

第七页，共84页。抗心律失常药物评价Ⅰ类抗心律失常药物

利多卡因

--抗室速疗效不及普酰胺和胺碘酮--抗室速有效血浓度与中枢毒性反应浓度接近

--利多卡因能引起心脏asystole(见于AMI、院外VF复苏和CABG中)第八页，共84页。抗心律失常药物评价2005年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见

--利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用 --但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实--利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗(未确定类).第九页，共84页。抗心律失常药物评价Ⅱ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂β阻滞剂可降低室颤的发生率尽管至今为止没有大规模单独使用β阻滞剂治疗心律失常的试验资料，但所有指南和专家共识几乎一致地认可β阻滞剂在治疗心律失常中地地位在室性心律失常风暴中（定义是持续室速每天发作超过2次以上），β阻滞剂的效果有时是十分显著的。控制房颤心室率为Ⅰ类适应症在抗心律失常药物的联合治疗中，十分推荐β阻滞剂与胺碘酮的联合可以作为抗心律失常药物治疗的基石第十页，共84页。Ⅲ类抗心律失常药－胺碘酮抗心律失常作用明确，广泛应用于室性及室上性心律失常心血管副作用相对少近年来静脉胺碘酮关注的热点主要为 －房颤治疗 －围手术期房颤防治 －不良反应监测室性心律失常治疗方面新的文献较少 －院内发生心脏骤停患者胺碘酮的应用评价 －新型水溶性胺碘酮制剂的应用抗心律失常药物评价第十一页，共84页。抗心律失常药物评价Ⅲ类抗心律失常药－胺碘酮胺碘酮总的长期生存益处还有争议多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益荟萃（ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死，SCD–HeFT试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益不增加死亡率第十二页，共84页。抗心律失常药物评价Ⅲ类抗心律失常药－索他洛尔有抑制室性心律失常的作用致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中2-4%出现更严重的室性心律失常没有明显的改善生存的作用心功能不全患者应用受限第十三页，共84页。抗心律失常药物评价Ⅳ类药物－钙通道阻滞剂：主要阻滞心肌细胞ICa-L终止房室结折返性心动过速，减慢房颤的心室率，也能终止维拉帕米敏感的室速由于负性肌力作用较强，心功能不全时不宜选用第十四页，共84页。抗心律失常药物应用地位尽管抗心律失常药物在改善预后方面作用有限抗心律失常药物在心律失常急性期处理中仍有重要作用第十五页，共84页。心律失常处理的原则要考虑的问题：——是哪一种心律失常？——是否伴有器质性心脏病？——是否存在心肌缺血或心功能不全？——是否存在诱发因素？——心脏起搏与传导功能状态？处理的原则：——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理——循征医学的证据——相应指南的建议——与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身第十六页，共84页。急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。第十七页，共84页。长期处理原则原发疾病和诱因的治疗重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件有所为有所不为第十八页，共84页。抗心律失常药物

在室性心律失常中的应用第十九页，共84页。无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊的情况目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。第二十页，共84页。无器质性心脏病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗对症状明显而一时无法耐受者，可以首选β-受体阻滞剂可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受不宜选用Ia类或III类药物尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果”第二十一页，共84页。有器质性心脏病的室性早博基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。β-受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物第二十二页，共84页。有器质性心脏病的非持续性室速

发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一第二十三页，共84页。有器质性心脏病的非持续性室速

可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴EF明显下降：安装ICD（MADIT适应症：一级预防）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速：药物治疗第二十四页，共84页。有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗：治疗器质性心脏病纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因应用β-阻滞剂有助于改善症状和预后对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作第二十五页，共84页。心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南）第二十六页，共84页。静脉胺碘酮在室性心律失常的应用--2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南诊断不清的宽QRS心动过速（I类C）复发的多形性VT，在除外先天性或获得性LQTS所致的复极异常时（I类C）急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT（I类C）血液动力学不稳定的持续性单形性VT患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发（IIa类C）反复发作的或无休止的单形性VT，（IIa类Ｂ）第二十七页，共84页。静脉胺碘酮在室性心律失常中应用不同剂量评价Scheinman等（Circulation1995;92:3264-3272)

比较静脉胺碘酮125、500、1000mg/dKowey等（

Circulation1995;92:3255-3263） 比较静脉胺碘酮125mg/日，1000mg/日Levine等（JAmCollCardiol1996;27:67-75) 比较静脉胺碘酮500mg、1000mg或2000mg/d

－剂量相关性减少室速事件发生－剂量相关地增加首次VT复发时间－剂量相关地增加需要追加静脉负荷量的次数控制VT/VF胺碘酮1000mg/24h是合理的初始静脉剂量

第二十八页，共84页。静脉胺碘酮在室性心律失常中应用胺碘酮应用指南建议： ——负荷剂量+静脉滴注维持——静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10~15分钟后可重复150mg——静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时——第一个24小时内用药一般为1200mg——最高不超过2000mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量第二十九页，共84页。静脉胺碘酮在室性心律失常中应用关于剂量：

－胺碘酮应用剂量根据病情，因人而异，不能盲目指南 －个体化：年龄(老年用量小)、性别(女性用量小)体重(体重轻用量小)、疾病(重症心衰，耐量小)心律失常类型(室上速、房颤用量小)个体差异(相同条件的个体反应不同) －急性期可用较大剂量，远期治疗使用最小有效剂量 －剂量越大，出现副作用的可能越大，应密切监测病情，详细记录用药剂量第三十页，共84页。静脉胺碘酮在室性心律失常中应用关于疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，可能需要数小时至数天增加药物剂量缩短起效时间早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足，需追加负荷量或采取其它措施终止心律失常，等待药物发挥充分疗效第三十一页，共84页。心肺复苏中抗心律失常药物的应用第三十二页，共84页。胺碘酮在心肺复苏中应用证据静脉胺碘酮可改善短期复苏成功率ARREST研究胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于安慰剂。存活出院率无差别ALIVE研究证实胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于利多卡因。存活出院率无差别另一项研究（SombergJC等）证实治疗电转复无效的无休止室速胺碘酮优于利多卡因第三十三页，共84页。关于胺碘酮在复苏中应用地位2000年CPR指南首次将胺碘酮列为首选抗心律失常药物用于改善电击无效的VF/VT（Ⅱb类）2005年CPR指南中胺碘酮仍为首选抗心律失常药物，其次可用利多卡因，尖端扭转室速可用镁剂第三十四页，共84页。关于胺碘酮在复苏中应用方法临床研究中剂量、方法发生地点临床研究应用剂量和方法院外ARREST300mg+5%GS20ml,IV院外ALIVE5mg/kg，5%GS30ml,IV如无效，可重复，2.5mg/kg院外SkrifvarsMB,etal.弹丸注射300mg（50mg/ml）,继之快速输注林格氏液200ml，需要时，可追加胺碘酮150mg第三十五页，共84页。关于胺碘酮在复苏中应用剂量2005年CPR指南建议 胺碘酮300mg，iv，需要时，可追加150mg第三十六页，共84页。关于胺碘酮在心肺复苏中的应用时间ARREST研究中从接到呼救电话至使用研究药物的时间为21.4±8.3(19.2)min患者的入院存活率%>16-19min>19-24min>24-55min4-16min胺碘酮安慰剂第三十七页，共84页。关于胺碘酮在心肺复苏中的应用时间ALIVE研究中从接到呼救电话至使用胺碘酮的时间为28±8min19±3分19±4分32±7分31±5分早用药组：派遣至用药＜24分钟晚用药组：派遣至用药＞24分钟时间作用：p＜0.001药物作用：p=0.005时间与药物相互作用：p=0.26入院存活率％第三十八页，共84页。

越早使用胺碘酮短期效益越大关于胺碘酮在心肺复苏中的应用时间院外发生心脏骤停临床研究提示：第三十九页，共84页。心肺复苏中抗心律失常药物应用地位－2005CPR指南CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰经过1-2次除颤和CPR后，VF/VT持续存在可考虑肾上腺素及/或加压素经过2-3次除颤和CPR以及血管活性药后仍为VF/无脉VT,应考虑抗心律失常药物应用

第四十页，共84页。胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性ARREST试验：

心动过缓：胺碘酮为63例(41％) 对照组为36例(25％) P＝.004升压治疗： 胺碘酮为91例(59％) 对照组69例48％) P=0.04ALIVE试验：

－利多卡因组与胺碘酮组之间在需要阿托品治疗的心动过缓或需用多巴胺升高血压的病人比例方面无显著差异 －接受首剂研究药物后，再行电除颤后而发生心脏停搏的病人比例，利多卡因组（41/142，28.9%）显著高于胺碘酮组(28/152,18.4%；P=0.04)第四十一页，共84页。胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性SkrifvarsMB,KuismaM,BoydJ,etal.ActaAnaesthesiolScand2004;48(5):582-7.

在赫尔辛基急救中心评价未稀释胺碘酮在院外心脏骤停患者中应用的经验和副作用方法：——按照指南，在除颤和肾上腺素后，弹丸注射300mg胺碘酮，尽量采用中心静脉——记录血压，心率，血管活性药，自主循环恢复情况第四十二页，共84页。胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性SkrifvarsMB,KuismaM,BoydJ,etal.ActaAnaesthesiolScand2004;48(5):582-7.结果：——180例VF/VT,75例(42%)在接受其他复苏程序时接受未稀释胺碘酮——在自主循环恢复后和转运中血压，需要用血管活性药的在使用和未使用胺碘酮者相似结论: ——院外发生的心脏骤停患者应用未稀释的胺碘酮未见不可处理的血流动力学不良作用——节省时间、简化治疗方案第四十三页，共84页。院内心脏骤停患者抗心律失常药物比较RhondaS.etal.Comparingintravenousamiodaroneorlidocaine,orboth,outcomesforinpatientswithpulselessventriculararrhythmias*CritCareMed2006;34:1617–1623研究背景 －胺碘酮在复苏中改善短期复苏成功率，—总体生存益处没有体现 －院外发生心脏骤停的情况与院内存在差别目的： －比较院内应用胺碘酮、利多卡因、以及两者合用对24小时生存率、存活出院的影响

第四十四页，共84页。院内心脏骤停患者抗心律失常药物比较RhondaS.etal.Comparingintravenousamiodaroneorlidocaine,orboth,outcomesforinpatientswithpulselessventriculararrhythmias*CritCareMed2006;34:1617–1623方法：美国三家医学研究中心回顾性分析2000年8月1日至2002年7月31日院内发生心脏骤停患者因无脉性VT/VF接受上述三种治疗的结果结果：－194例符合入选标准，三组间基线资料无差异－心脏骤停后24h存活率三组间无差别－COX回归分析显示胺碘酮未见到生存益处第四十五页，共84页。院内心脏骤停患者抗心律失常药物比较RhondaS.etal.Comparingintravenousamiodaroneorlidocaine,orboth,outcomesforinpatientswithpulselessventriculararrhythmias*CritCareMed2006;34:1617–1623第四十六页，共84页。院内心脏骤停患者抗心律失常药物比较RhondaS.etal.Comparingintravenousamiodaroneorlidocaine,orboth,outcomesforinpatientswithpulselessventriculararrhythmias*CritCareMed2006;34:1617–1623第四十七页，共84页。院内心脏骤停患者抗心律失常药物比较RhondaS.etal.Comparingintravenousamiodaroneorlidocaine,orboth,outcomesforinpatientswithpulselessventriculararrhythmias*CritCareMed2006;34:1617–1623胺碘酮缺乏生存益处可能原因两组首次接受除颤时间不同，胺碘酮（8min）vs利卡（6min），P＝0.73，但临床意义不同两组首次接受抗心律失常药物时间不同，胺碘酮（14min）vs利卡（6min），P<0001.75%患者应用低剂量胺碘酮（150mg）住院患者和院外发生心脏骤停的患者相比存在年龄、基础病的严重程度、预后、多种治疗干预的不同以往研究也未证实生存益处回顾性分析存在局限性第四十八页，共84页。抗心律失常药物在房颤中的应用第四十九页，共84页。房颤的流行病学特征及预后房颤是临床最常见的心律失常，见于因心律失常住院患者的1/3房颤患者估计在北美有230万，欧洲有450万过去20年间房颤住院者上升66％房颤是一个极大的公共健康问题，每个患者每年花费$3600，年总花费约135亿欧元或157亿美元第五十页，共84页。心房颤动/心房扑动评价 ——血流动力学是否稳定 ——是否有心功能受损 ——有否预激综合征 ——房颤/房扑是否在48小时内治疗目的 ——控制心室率---基本措施 ——转复窦律---选择性措施 ——预防拴塞---必要措施（无论室率控制或节律维持）第五十一页，共84页。转复还是控制心室率第五十二页，共84页。房颤病人维持窦性心律的好处症状少，运动耐受性好卒中的危险小不用长期抗凝生活质量高生存改善是否如此?第五十三页，共84页。房颤心律控制与室率控制比较PIAFPAF2AFFIRMRACESTAF发表时间20002002200220022003入选人数2521414060522200随访时间1年1.3年3.5年2.3年1.7年入选患者特点平均60岁HTCHD心衰少平均68岁HTCHD心衰少平均70岁HTCHD心衰少平均68岁HTCHD心衰占一半平均65HTCHD心衰占46%初级终点症状改善比例发展为持续房颤死亡综合临床事件综合临床事件结果-----第五十四页，共84页。试验结论——在持续房颤的病人，控制心室率是可以接受的一线治疗——维持窦律的特殊效益没有得到证实——有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是有利的第五十五页，共84页。维持窦律的益处没有体现?

各研究中心律控制组事实上并没有达到维持窦律的目的允许控制心律组停用抗凝药,很多患者房颤复发是无症状的,而这些患者没有得到抗凝保护抗心律失常药物不良反应发生率高死因分析发现维持窦律与死亡率降低有关不是维持窦律不会带来更多益处,而是现有的手段不够安全

第五十六页，共84页。2005AHA心肺复苏指南关于

急性心房颤动的建议Managementshouldfocusoncontroloftherapidventricularrate(ratecontrol)andconversionofhemodynamicallyunstableatrialfibrillationtosinusrhythm(rhythmcontrol).Patientswithatrialfibrillationfor48hoursareatincreasedriskforcardioemboliceventsandmustfirstundergoanticoagulationbeforerhythmcontrol.Electricorpharmacologiccardioversion(conversiontonormalsinusrhythm)shouldnotbeattemptedinthesepatientsunlessthepatientisunstableortheabsenceofaleftatrialthrombusisdocumentedbytransesophagealechocardiography.第五十七页，共84页。Ⅰ类：1）在心房颤动伴心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心力衰竭的患者，快速心室率药物治疗无效时，建议立即施行同步直流电转复。（证据级别C）2)心房颤动伴预激的患者，快速心动过速或血流动力学状态不稳定时，建议立即施行直流电转复。（证据级别C）3)血流动力学状态稳定的患者，心房颤动症状难以耐受时，建议施行电转复。心脏复律早期复发时，抗心律失常药物治疗后可以重复施行电转复。（证据级别C）Ⅱa类

1）直流电转复有助于恢复窦律，可作为心房颤动患者长期治疗策略的一部分。（证据级别B）2)选择重复心脏电复律治疗有症状或复发性心房颤动时，可以考虑患者意愿（证据级别C）.药物和电转复的建议

2006年ACC/AHA/ESC房颤指南第五十八页，共84页。药物和电转复的建议

2006年ACC/AHA/ESC房颤指南Ⅲ类：

1)多次直流电复律并且预防性给予抗心律失常药物治疗仍复发心房颤动并且维持窦性心律时间很短的患者，不建议再次施行直流电转复。（证据级别C）2)地高辛中毒或低血钾的患者，禁忌施行直流电转复。（证据级别C）第五十九页，共84页。房颤治疗的长期／短期治疗目标对于已持续几星期的有症状的房颤患者，起始的治疗是抗凝加上控制心率，长期的目标是恢复窦性心律。当打算转复时，如果房颤已经超过48小时或是未知，短期抗凝会使病人受益。如果心率控制不能完全缓解症状，恢复窦律则成为明确的长期目标。房颤导致的低血压或心力衰竭加重，需要早期复律治疗。对老年患者通过心率控制使症状明显改善，提示不需要恢复窦性心律。房颤病因已经去除者，不需要长期维持治疗。第六十页，共84页。2006年ACC/AHA/ESC房颤指南

药物控制心室率I类适应症：——急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉β-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用——在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率第六十一页，共84页。2006年ACC/AHA/ESC房颤指南

药物控制心室率IIa类适应症——其他措施无效或有禁忌时，静脉胺碘酮可用于控制房颤的心室率IIb类适应症——房颤通过旁路前传但血流动力学稳定者可考虑使用普鲁卡因胺、双异丙吡胺、依布利特或胺碘酮第六十二页，共84页。胺碘酮在房颤中的应用控制心室率常用方法：静脉负荷2.5-7mg/kg，5-30min静脉维持500-1500mg/24h室率控制通常需要1小时左右常需要中心静脉持续输注胺碘酮第六十三页，共84页。胺碘酮在房颤中的应用

高剂量胺碘酮控制心室率RobertH,etalEffectsofahighdoseintravenousbolusamiodaroneinpatientswithatrialfibrillationandarapidventricularrateInternationalJournalofCardiology110(2006)27–32随机、对照研究观察高负荷量胺碘酮控制室率100例连续非选择病例，心室率>135次/min房颤患者胺碘酮450mg，IV1min,继之10ml盐水冲洗。30min后，如心室率>100次/分，再次追加胺碘酮300mg对照组：地高辛0.6mg，IV，30min，控制不满意时，追加0.4mg主要终点：30、60min心室率。30、60min及24小时窦性心律转复率次要终点：用药1小时内血压、促心律失常作用、静脉炎第六十四页，共84页。胺碘酮在房颤中的应用

控制心室率第六十五页，共84页。胺碘酮在房颤中的应用

高剂量胺碘酮控制心室率RobertH,etalEffectsofahighdoseintravenousbolusamiodaroneinpatientswithatrialfibrillationandarapidventricularrateInternationalJournalofCardiology110(2006)27–32结论静注胺碘酮控制房颤心室率有效率好于地高辛窦律转复率高于地高辛益处：用药数分钟内迅速降低心室率不经中心静脉使操作简便第六十六页，共84页。2006年ACC/AHA/ESC房颤指南

转复房颤转复策略 －可通过药物转复或电转复 －药物通常先于电转复 －新药的发展增加了药物转复的普遍性 －电转复的有效性高于药物转复 －电转和药物转复在血栓栓塞方面没有证据表明有差别第六十七页，共84页。2006年ACC/AHA/ESC房颤指南

发作7天内的房颤药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物Dofetilide口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特静脉ⅠA普罗帕酮口服、静脉ⅠA胺碘酮口服、静脉ⅡaA奎尼丁口服ⅡbB疗效较差的药物普鲁卡因胺静脉ⅡbC地高辛口服、静脉ⅢA索他洛尔口服、静脉ⅢA——摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南第六十八页，共84页。药物转复

发作7天以上的药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物Dofetilide口服ⅠA胺碘酮口服、静脉ⅡaA依布利特静脉ⅡaA氟卡胺口服ⅡbB普罗帕酮口服、静脉ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB疗效较差的药物普鲁卡因胺静脉ⅡbC索他洛尔口服、静脉ⅢA地高辛口服、静脉ⅢC——摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南第六十九页，共84页。胺碘酮转复心房颤动JAmCollCardiol2003:41:255-62胺碘酮与安慰剂和Ic类药物比较转复房颤－Meta分析

－6项与安慰剂对照的研究（595例患者） －7项与Ic对照研究（579例患者）胺碘酮急症转复率在6-8h及24h优于安慰剂急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较： －急性转复率相似 －早期转复率(1h内、8h内)，IC类药物高于胺碘酮 －24h的转复率胺碘酮与IC类药物相似，有略优趋势第七十页，共84页。静脉胺碘酮转复心房颤动

2006年ACC/AHA/ESC房颤指南剂量与方法转复房颤 －先给静脉5－7mg/kg静注，30-60min -总负荷量10g －200-400mg/d维持

第七十一页，共84页。静脉应用胺碘酮的安全性关于低血压主要与助溶剂所致与推注速度及剂量有关适当扩容必要时使用血管活性药物如多巴胺第七十二页，共84页。静脉应用胺碘酮的