心力衰竭非药物治疗新技术CCM与VNS(科内晨会)

不应期刺激术心脏收缩力调制术(cardiaccontractilitymodulation，CCM）在心室正常除极(QRS波)后的有效不应期内发放具有一定能量的脉冲刺激，该刺激并不起搏心脏，而能提高心肌收缩力，进而治疗心力衰竭。第一页，共26页。可能机制治疗心力衰竭的有效机制尚不明确。动物模型实验证实在心室有效不应期给予电刺激，急性期和慢性期均使心室收缩功能明显升高。离体细胞研究发现不应期刺激可使细胞的钙内流增加，延长动作电位的平台期。第二页，共26页。技术与方法刺激器1、系统组成发放高能量电刺激电能消耗快，电池仅能应用1年左右第三页，共26页。电极导线体外程控仪第四页，共26页。第五页，共26页。2、工作方式感知R波后30ms(心室有效不应期内)发放较强的心室刺激脉冲，脉冲电压7～10V，脉宽5～20ms。第六页，共26页。3、植入手术首先在右心室植入双极刺激电极导管。电极植入最佳刺激部位依次是右心室流出道、右心室心尖部、右心室游离壁。需要时植入常规右房、右室起搏电极。两根电极导线头端应该相距2cm以上。第七页，共26页。临床应用2004年Poppone首次报道18例心力衰竭患者接受不应期刺激治疗结果：(1)室壁收缩运动增强，尤其刺激电极邻近部位的心肌更明显；(2)双室不应期刺激对提高心肌dp/dtmax的作用优于CRT；(3)无致心律失常作用。Firsthumanchronicexperiencewithcardiaccontractilitymodulationbynonexcitatoryelectricalcurrentsfortreatingsystolicheartfailure:mid-termsafetyandefficacyresultsfromamulticenterstudy.JCardiovascElectrophysiol.2004Apr;15(4):418-27.第八页，共26页。Randomized,doubleblindstudyofnon-excitatory,cardiaccontractilitymodulationelectricalimpulsesforsymptomaticheartfailure.EurHeartJ.2008Apr;29(8):1019-28.Arandomizedcontrolledtrialtoevaluatethesafetyandefficacyofcardiaccontractilitymodulationinpatientswithsystolicheartfailure:rationale,design,andbaselinepatientcharacteristics.AmHeartJ.2008Oct;156(4):641-648Long-termoutcomeofcardiaccontractilitymodulationinpatientswithseverecongestiveheartfailure.Europace.2011Oct;13(10):1436-44.Cardiaccontractilitymodulationforheartfailure:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.PacingClinElectrophysiol.2012Sep;35(9):1111-8.Cardiaccontractilitymodulation:firstexperienceinheartfailurepatientswithreducedejectionfractionandpermanentatrialfibrillation.Europace.2014Aug;16(8):1205-9.近期重要临床研究第九页，共26页。第十页，共26页。入选16例CRT后临床疗效不佳的心力衰竭患者实施不应期刺激术后平均随访(147±80)d结果：心功能NYHA分级由3.4降为2.8，LVEF值由27.3％±5%升至31.1％±6%，3例猝死。CRT与不应期刺激治疗未发生干扰，常见的不良反应是膈肌刺激(10%)结论：CRT疗效不佳的心力衰竭患者可行不应期刺激治疗，并可能有进一步疗效。第十一页，共26页。典型病例第十二页，共26页。入选54例患者，平均随访33.1月，结论：对于常规治疗反应不佳的心衰患者，CCM治疗是安全有效的可选方案之一，长期观察未见相关不良反应。第十三页，共26页。迷走神经刺激治疗迷走神经刺激（Vagusnervestimulation，VNS）通过电刺激上调迷走神经活性纠正心衰患者自主神经功能的失衡，以期改善心衰症状及预后。第十四页，共26页。可能机制心力衰竭患者表现为迷走神经活性减弱及交感神经活性增强。自主神经功能紊乱促使心肌重构和左室功能降低。动物模型实验证实VNS能减少左室收缩末及舒张末容积，显著改善LVEF及舒张功能，且不增加心肌氧耗。其他机制包括减少炎症因子的释放、调节NO释放、抑制房颤和室性心律失常、改善心肌重构等。第十五页，共26页。技术与方法1、系统组成由电子脉冲发射器、神经刺激电极和心腔内双极感知电极组成。（CardioFit5000，BioControlMedical，Yehud，Israel）Cuff电极第十六页，共26页。2、工作方式通过双极电极感知心腔内心电活动，并在R波后一定的延迟期内发放电刺激。心率下降到预定最低频率以下，刺激器即自动停止神经刺激以免心率过慢。第十七页，共26页。3、植入手术全麻状态下将电子脉冲发射器植入右侧锁骨下区皮下。颈外侧区做纵行切口暴露右侧迷走神经植入神经刺激电极。右室心尖部放置双极感知电极。第十八页，共26页。Cardiologyjournal,2010,Vol.17,No.6,pp.638–643第十九页，共26页。植入3-4周后启动刺激装置，约3周达到滴定电流强度（0.5～5安培）。刺激延续时间和间歇时间根据患者耐受情况定，心率下降不超过基础心率10bpm。最常见不良反应是轻微咳嗽，疼痛多发生于神经刺激部位或下颌区，声音改变常见。第二十页，共26页。临床试验研究第二十一页，共26页。入选标准：缺血或非缺血性心肌病所致的器质性心脏病患者，经最优化药物治疗后仍有临床症状并伴随LVEF≤0.35，NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级，窦性心律，平均心率为60～110次/分。所有入选患者均无心脏再同步化治疗计划。第二十二页，共26页。结果：共入选32例患者，3例患者在随访的早期死亡（3个月），6个月后29例患者静息心率降低、生活质量评分改善，6min步行距离增加，左室收缩末容积显著减少，NYHA分级改善，LVEF也有明显增加。结论：VNS治疗可以减轻心衰患者症状，改善生活质量，未发现相关不良反应。第二十三页，共26页。INOVATE-HF研究：拟入选650名NYHAⅢ级心衰患者，以3：2的比例将患者随机分入VNS治疗组和常规治疗组，设定至少随访1年，最终结果预计2017年公布。NECTAR-HF研究：拟入选250名NYHA心功能Ⅲ级、LVEF≤35％、LVEDD≥55mm的心衰患者。试验采用另一种VNS治疗装置。整个研究拟于