功能失调性子宫出血课件

功能失调性子宫出血课件第1页，共50页，2023年，2月20日，星期三概念正常月经周期为21~35天，经期持续2~7天，平均失血量为20~60ml目前，关于月经紊乱，最常见的有3个概念，异常子宫出血（AUB）、月经过多（menorrhagia）以及功能性子宫出血（DUB）第2页，共50页，2023年，2月20日，星期三关于出血的概念异常子宫出血（AUB）器质性疾病引起功能失调引起第3页，共50页，2023年，2月20日，星期三功能失调性子宫出血定义排除周身及生殖道器质性病变和妊娠引起的异常子宫出血由神经生殖内分泌功能失调造成的异常子宫出血第4页，共50页，2023年，2月20日，星期三流行病学－世界卫生组织（WHO）育龄期女性中19%有月经过多，其最常见的原因为功血。有些资料显示：AUB可出现于约1/3的育龄期女性，其中功血可占20%~50%美国10%的有正常月经周期的妇女发生DUB第5页，共50页，2023年，2月20日，星期三流行病学不同种族之间DUB的发生率没有明显差别，但黑人妇女的子宫肌瘤发生率高，且雌激素水平高，有可能容易引起异常子宫出血第6页，共50页，2023年，2月20日，星期三生殖内分泌轴下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层？卵巢内膜月经疾病的发生：HPO轴调节机制失调第7页，共50页，2023年，2月20日，星期三正常月经的发生大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动卵巢内卵泡发育与排卵卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落第8页，共50页，2023年，2月20日，星期三基础体温、激素水平与子宫内膜1 1428基础体温垂体激素卵巢激素卵巢内膜卵泡黄体雌激素孕激素FSHLH月经 卵泡期 排卵期 黄体期月经天数第9页，共50页，2023年，2月20日，星期三黄体萎缩雌孕激素水平下降血管收缩白细胞浸润月经出血的机理第10页，共50页，2023年，2月20日，星期三退变(Day1-2)

溶酶体酶PGF2(肌层和基底动脉血管收缩)

功能性内膜剥脱血小板栓子

纤溶再生(Day3-4)

退变内膜排出

内膜再生完全愈合

月经停止第11页，共50页，2023年，2月20日，星期三生殖内分泌轴下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层？卵巢内膜月经疾病的发生：HPO轴调节机制失调第12页，共50页，2023年，2月20日，星期三女性激素的反馈调节负反馈小量雌激素抑制GnRH及垂体促性腺激素（FSH,LH）的分泌孕激素抑制GnRH、FSH、LH孕激素与雌激素协同，作用增强正反馈雌激素升高达200pg/ml以上，触发LH峰第13页，共50页，2023年，2月20日，星期三青春期HPO轴始建过程下丘脑-垂体-卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间青春期少女在初潮后至发育成熟过程中，下丘脑-垂体-卵巢轴复杂而精密的调节关系并不稳定，易受各种内外环境的改变而发生功能失调第14页，共50页，2023年，2月20日，星期三青春期少女初潮后月经的转归第15页，共50页，2023年，2月20日，星期三围绝经期HPO轴衰退过程月经周期开始不规律，提示已开始进入绝经过渡期，自过渡期至绝经平均约4年卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，约20％的绝经过渡期妇女出现无排卵功血围绝经期是有排卵与无排卵相间隔的一个阶段，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经，在绝经前最后几个周期多数是无排卵的第16页，共50页，2023年，2月20日，星期三功能失调性子宫出血分类功能失调性子宫出血无排卵型功血有排卵型功血青春期绝经过渡期月经过多经间出血月经频发经期延长围排卵期出血第17页，共50页，2023年，2月20日，星期三诊断根据病史、临床表现、体格检查、辅助检查确定异常子宫出血的模式除外器质性疾病是诊断功血的关键鉴别有无排卵及无排卵的病因确定具体诊断制定治疗策略第18页，共50页，2023年，2月20日，星期三诊断流程排除全身疾病及服药史月经过多妊娠试验（＋）妊娠相关疾病妇科检查月经史、既往疾病、服药史B超血常规凝血宫腔镜定位活检＋病灶切除送病理确定诊断排除阴道或宫颈器质性病变宫腔占位病变凝血功能排除甲亢、甲减、高PRL血症内分泌激素功血BBT无排卵型功血有排卵型功血黄体功能不全黄体萎缩不全异常子宫出血青春期育龄期绝经过渡期出血模式确认除外器质性疾病按年龄分按月经期分按出血量分有无规律月经前后排卵期月经过多月经量>80ml或主诉经量大排卵期出血月经无规律月经有规律可循，BBT双相贫血程度子宫占位病变区分有无排卵第19页，共50页，2023年，2月20日，星期三需排除的病因系统性疾病凝血机制障碍（白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏）内分泌疾病（糖尿病、甲低、甲亢）、肾上腺功能异常、多囊卵巢肝肾疾病自身免疫性疾病生殖道疾病妊娠并发症（异位妊娠、先兆流产、稽留流产、不全流产、滋养细胞疾病）肿瘤（宫颈和子宫内膜癌、粒层和卵泡膜细胞瘤）感染、子宫内膜病变（纤维瘤、息肉、增生）外伤解剖学异常医源性：药物，包括雌孕激素、强效镇静剂、糖皮质激素、三环类抗抑郁药和抗凝剂生活方式的影响：使用尼古丁和大麻、压力过大、营养（肥胖、营养缺乏、厌食）以及锻炼过度第20页，共50页，2023年，2月20日，星期三异常子宫出血的器质性原因第21页，共50页，2023年，2月20日，星期三检查血象：Hb、Plt、WBCBBT性激素水平测定：FSH、LH、PRL、E2、T盆腔检查B超HCG内膜第22页，共50页，2023年，2月20日，星期三无排卵型功血多发生于青春期和围绝经期停经数周或数月，继之发生大量出血不止子宫长期淋漓出血贫血往往很严重月经周期紊乱：一般有数月无月经病史BBT单相临床特点第23页，共50页，2023年，2月20日，星期三无排卵型功血的发生机理卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖当卵泡闭锁，雌激素水平下降子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血出血不易停止，易发生继发性贫血第24页，共50页，2023年，2月20日，星期三卵巢的周期卵泡排卵黄体白体激素的周期 雌雌 雌

孕孕内膜的周期 增殖期 分泌期月经期排卵月经周期第25页，共50页，2023年，2月20日，星期三卵巢的周期卵泡排卵黄体白体激素的周期 雌雌 雌

孕孕内膜的周期 增殖期 分泌期月经期排卵月经周期第26页，共50页，2023年，2月20日，星期三子宫内膜增生症单纯型增生复杂型增生不典型增生增殖期子宫内膜萎缩型子宫内膜病理改变第27页，共50页，2023年，2月20日，星期三年龄血色素婚育史合并疾病情况无排卵型功血的治疗原则止血控制周期防复发治疗原则治疗依据第28页，共50页，2023年，2月20日，星期三无排卵型功血的内分泌治疗治疗方法适应病人治疗药物子宫内膜生长修复法中重度贫血，血色素<7~9g%雌激素子宫内膜脱落法轻度贫血，血色素>7~9g%孕激素子宫内膜萎缩法中重度贫血绝经过渡期高效孕激素OC第29页，共50页，2023年，2月20日，星期三止血（内膜脱落法）目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。方法：黄体酮20mg/日,IM,3天，停药后撤退出血如月经量，2～3天量多，一周血止注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日，以减少撤退出血量若估计内膜较厚，可用5-7天黄体酮第30页，共50页，2023年，2月20日，星期三止血（子宫内膜生长修复法）止血快给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平苯甲酸雌二醇2mg，每4～8小时肌肉注射一次结合雌激素（CEE）1.25mg～2.5mg，6～8小时一次戊酸雌二醇（E2V）4mg～6mg，6～8小时一次血止3天后按每三天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退第31页，共50页，2023年，2月20日，星期三止血（内膜萎缩法）大剂量孕激素长期使用左旋18甲基缺诺酮：2-5mg/日毓停：0.625mg/片，3片左右/日垂体促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）长效缓释制剂，每月一次诺雷德、达必佳、达菲林、抑那通第32页，共50页，2023年，2月20日，星期三止血（避孕药）特点：同时给予大量孕激素和雌激素止血较快适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者第三代口服避孕药妈富隆、达英-35、敏定偶2-3片/d×3天，减量2片/d×3,减量1片/d，共20天左右，血色素正常时，停药来月经第33页，共50页，2023年，2月20日，星期三青春期功血治疗的目的迅速止血预防非周期性出血的再次发生减少无排卵引起的长期并发症改善患者的生活质量第34页，共50页，2023年，2月20日，星期三绝经过渡期无排卵功血子宫内膜病变高发年龄段详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮如为初次发病，可先用内分泌方法治疗，如果未如期控制好，则行诊刮内膜脱落法内膜萎缩法内膜病理异常：按相应常规给予大剂量孕激素治疗并重复诊刮第35页，共50页，2023年，2月20日，星期三无排卵型功血的治疗控制周期青春期功血孕激素后半周期治疗雌、孕激素周期：有突破出血者口服避孕药周期治疗绝经过渡期功血孕激素周期治疗口服避孕药周期治疗（有避孕需求）雌孕激素周期：有更年期症状者HormRes2001;569suppl1):82-85HenryG.Burger,PhysiologicalPrinciplesofEndocrineReplacement:Estrogen;第36页，共50页，2023年，2月20日，星期三雌激素：21-28天孕激素：10-14天17-β雌二醇1~2mg/天地屈孕酮20mg/天戊酸雌二醇1~2mg/天微粒化黄体酮300mg/天结合型雌激素0.625mg/天甲羟孕酮8~10mg/天EP+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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EP序贯治疗联合治疗

调整周期

第37页，共50页，2023年，2月20日，星期三+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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P

调整周期

地屈孕酮20mg/天×10~14天微粒化黄体酮300mg/天×10~14天甲羟孕酮8~10mg/天×10~14天孕激素后半周期治疗

第38页，共50页，2023年，2月20日，星期三有排卵型功血多发生于育龄期妇女，可分辨月经周期BBT双相月经周期短、月经频发经期长围排卵期出血月经过多临床特点第39页，共50页，2023年，2月20日，星期三

SperoffLetal.ClinicalGynEndoandInfert1999;6:576-582.有排卵功能失调性子宫出血

（ovulatorymenstrualdysfunction)月经过频：间隔时间小月经过多：月经周期规则，月经量多、持续时间长；经量80ml（平均30ml，持续4-6天）；临床上患者主诉为月经多、有大血块，严重时影响工作经期时间长：超过7天月经不规则：周期不规则，月经量多，持续时间长第40页，共50页，2023年，2月20日，星期三黄体萎缩不全

(irregularsheddingofendomentrium)

BBT双相但下降缓慢月经周期正常，但经期长1 14 28第41页，共50页，2023年，2月20日，星期三黄体功能不足

（lutealphasedefect）BBT双相,但上升短月经周期短、月经频发1 14 20-25第42页，共50页，2023年，2月20日，星期三围排卵期出血

BBT双相,体温上升前后少量出血月经周期正常1 1428 第43页，共50