综合医院心理疾病课件详解

综合医院心理疾病课件详解演示文稿现在是1页\一共有65页\编辑于星期日（优选）综合医院心理疾病课件现在是2页\一共有65页\编辑于星期日肿瘤：肿瘤的发生本身就与抑郁有明显关联，约半数伴抑郁症状，可诊断为抑郁症者占1/3。不同类型肿瘤患者的抑郁患病率差异较大，按从高到低的比例依次为脑、胰腺、头颅、乳腺和妇科肿瘤等。

现在是3页\一共有65页\编辑于星期日消化系统疾病中常见有功能性消化不良、肠易激综合征等，它们大多存在明显的焦虑和抑郁症状。现在是4页\一共有65页\编辑于星期日糖尿病人群中约1/3出现疾病相关的抑郁症状群，其中11%可诊断为抑郁症。现在是5页\一共有65页\编辑于星期日神经系统疾病：神经系统疾病本身与心理疾患存在共患。卒中后抑郁、卒中后广泛性焦虑、卒中后精神异常。脑炎后精神异常帕金森病与抑郁、广泛性焦虑、失眠与幻觉。癫痫与抑郁多发性硬化与抑郁创伤后应激综合症躯体形式障碍头痛与抑郁、焦虑现在是6页\一共有65页\编辑于星期日综合医院心理障碍患者总体识别率低，尤其当焦虑和抑郁障碍与躯体疾病并存时，其识别和治疗率更低。现在是7页\一共有65页\编辑于星期日在20世纪90年代WHO多中心调查中，上海内科医师对心理障碍识别率仅为15.9%，远低于全球调查中15个国家资料的中位数。10余年后，沈阳调查综合医院对抑郁症的识别率仅为4%。而国外资料显示9.3%个体在调查前12个月内曾患抑郁症，但其中仅27%因抑郁症就诊;未就诊患者中，84%不承认有心理障碍，绝大多数在过去1年内曾以情绪以外的症状就诊。老年住院患者半数有严重焦虑症状，也仅有8%被诊断为焦虑障碍。现在是8页\一共有65页\编辑于星期日综合医院心理障碍总体识别率和治疗率如此低，原因之一是绝大多数焦虑或抑郁障碍患者主诉是躯体症状，而非情绪问题，给各科医师识别造成困难，尤其当躯体疾病和焦虑、抑郁障碍共病时更为突出。

现在是9页\一共有65页\编辑于星期日二、综合医院心理疾患的快速识别方法PHQ-9量表在抑郁识别中的应用GAD-7量表在广泛性焦虑识别中的应用现在是10页\一共有65页\编辑于星期日9条目患者健康问卷

（PatienthealthquestionPHQ-9）条目简单、使用简便的自评量表由美国精神疾病诊断与统计手册DSM-IV的9条症状学标准发展而来经过信效度验证，用于筛查或诊断抑郁经过信效度验证，也可以用来评估患者对治疗的反应KroenkeK,SpitzerRL,PsychiatricAnnals2002;32:509-521SpitzerRL,KroenkeK,WilliamsJB.JAMA,1999,282:1737-1744现在是11页\一共有65页\编辑于星期日PHQ-9量表条目来源于抑郁的核心症状PHQ–9量表内容简单、可操作性强，每个条目0～3分，总分就是将9个条目的分值相加，总分值范围0～27分KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001,16(9):606-13.徐勇,等.上海精神医学.2007,19(5):257-259,276

姓名：日期：根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画√完全不会好几天超过一周几乎每天1：做事时提不起劲或没有兴趣01232：感到心情低落、沮丧或绝望01233：入睡困难、睡不安稳或睡眠过多01234：感觉疲倦或没有活力01235：食欲不振或吃太多01236：觉得自己很糟——或觉得自己很失败，或让自己和家人失望01237：对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时01238：动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常01239：有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头0123总分=

现在是12页\一共有65页\编辑于星期日PHQ-9量表在国外抑郁识别中具有

良好的信度，表明可信度和稳定性高PHQ-9量表具有良好的内部一致性内部信度PHQ基层医疗研究PHQ妇产科研究Cronbach′α系数0.890.86患者自测PHQ-9及48小时内心理健康专家进行电话访谈两次测定的相关系数为0.84KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001,16(9):606-13.一项PHQ-9量表信度和效度分析研究，分别纳入美国PHQ基层医疗研究中8个基层医疗诊所的3000例≥18岁患者，及PHQ妇产科研究中7个妇产科诊所的3000例≥18岁患者，采用SF-20健康量表评估结构效度，PHQ-9识别后48小时内，心理健康专家对PHQ基层医疗研究中的580例患者进行电话访谈，以评估校标效度PHQ-9量表具有良好的跨时间稳定性现在是13页\一共有65页\编辑于星期日随着PHQ-9抑郁严重度加重，SF-206个亚量表功能状态大幅下降KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001,16(9):606-13.效应值社会功能总体健康身体疼痛精神健康躯体功能角色功能SF-20量表5-915-1920-27PHQ-9分数10-14PHQ-9量表在国外抑郁识别中具有

良好的效度，表明准确性高以心理健康专家电话访谈为校标，PHQ-9≥10的灵敏度为88%，特异度为88%一项PHQ-9量表信度和效度分析研究，分别纳入美国PHQ基层医疗研究中8个基层医疗诊所的3000例≥18岁患者，及PHQ妇产科研究中7个妇产科诊所的3000例≥18岁患者，采用SF-20健康量表评估结构效度，PHQ-9识别后48小时内，心理健康专家对PHQ基层医疗研究中的580例患者进行电话访谈，以评估校标效度现在是14页\一共有65页\编辑于星期日Cronbach′α系数：0.8325，表明PHQ-9有较好的内部一致性各条目与量表总分的相关系数为0.451-0.693，各条目间的相关系数为0.233–0.523，均具有相关关系(P<0.01)，提示PHQ-9有较好的内部一致性徐勇,等.上海精神医学.2007,19(5):257-259,276.一项检验PHQ-9量表的中文译本在中国社区老年人群中的信度及效度研究，纳入上海市徐家汇街道社区的654名60岁以上老年人，其中622名完成了识别量表，应用PHQ-9量表对社区622名老年人进行评定，进行同质性信度研究；1周后对随机抽取的61名老人进行再次评定，进行重测信度研究；从PHQ-9＜15分的606名老年人中抽取179人，加上PHQ–9≥15分的16名老年人，进行定式精神检查(SCID-Ⅰ)抑郁量表评定，进行PHQ-9的效度研究PHQ-9量表在中国抑郁识别中同样具有良好的信度，表明可信度和稳定性高各条目及总分的先后两次测定的相关系数为0.801-0.934，均具有显著的统计学意义(P均<0.01)PHQ-9量表具有良好的跨时间稳定性PHQ-9量表具有良好的内部一致性现在是15页\一共有65页\编辑于星期日PHQ-9的灵敏度为88%，特异度为99%徐勇,等.上海精神医学.2007,19(5):257-259,276.效度研究PHQ-9≥15分的16名老年人中，符合定式临床精神检查(SCID)抑郁量表关于重度抑郁症诊断标准的有15例PHQ-9<15分的179名老人中，符合定式临床精神检查(SCID)抑郁量表关于重度抑郁症诊断标准的有2例SCID(+)SCID(-)PHQ–9(+)151PHQ–9(-)2177PHQ-9量表在中国抑郁识别中同样具有

良好的效度，表明准确性高一项检验PHQ-9量表的中文译本在中国社区老年人群中的信度及效度研究，纳入上海市徐家汇街道社区的654名60岁以上老年人，其中622名完成了识别量表，应用PHQ-9量表对社区622名老年人进行评定，进行同质性信度研究；1周后对随机抽取的61名老人进行再次评定，进行重测信度研究；从PHQ-9＜15分的606名老年人中抽取179人，加上PHQ–9≥15分的16名老年人，进行SCID-Ⅰ抑郁量表评定，进行PHQ-9的效度研究现在是16页\一共有65页\编辑于星期日PHQ-9简单实用，且具有双重作用仅9个条目，只有很多量表一半长，却有相似的信效度严格符合DSM-IV的9条症状学标准，使它区别于其他的量表，可以有双重作用，既可以作为初步诊断也可以评估抑郁严重程度一些自评量表（如PHQ-9)对医生的培训要求更少，节省医生时间，更适合在临床实践中常规使用KroenkeK,SpitzerRL,PsychiatricAnnals2002;32:509-521etal.PsychiatrServ.2008Oct;59(10):1148-54现在是17页\一共有65页\编辑于星期日选择PHQ-9对患者进行测评的意义提供量化指标：就像高血压患者测量血压或心脏疾病的患者测量心电图。PHQ-9可以被考虑为类似实验室检查的工具，用于测量抑郁的程度及评估治疗的改善状况帮助临床决策：就像血糖，是医生判断糖尿病患者疾病控制情况和调节治疗方案的入口PHQ-9可以对抑郁患者和他们的医生起到同样的作用KroenkeK,SpitzerRL,PsychiatricAnnals2002;32:509-521现在是18页\一共有65页\编辑于星期日PHQ-9量表的评分规则及治疗建议分值结果分析治疗建议0-4分没有抑郁无5-9分轻度抑郁观察等待：随访时重复PHQ-910-14分中度抑郁制定治疗计划，考虑咨询，随访和/或药物治疗15-19分中重度抑郁积极药物治疗和/或心理治疗20-27分重度抑郁立即首先选择药物治疗，若严重损伤或对治疗无效，建议转移至精神疾病专家进行心理治疗和/或综合治疗KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001,16(9):606-13.KroenkeK,SpitzerRL,PsychiatricAnnals2002;32:509-521现在是19页\一共有65页\编辑于星期日PHQ-9量表可帮助医生进行临床决策监测疗效确定抑郁症严重程度选择治疗方案认可PHQ-9量表实用性的医生比例(%)诊断抑郁症监测自杀风险100%94%82%71%71%在93%的随访中，医生认为PHQ-9量表有助于进行临床决策DuffyFF,etal.PsychiatrServ.2008Oct;59(10):1148-54.一项为期1年的试点研究，纳入19位精神科执业医生(其中2位脱落)，1763例抑郁症患者，共进行6363次随访，评估PHQ-9量表在临床实践中的实用性现在是20页\一共有65页\编辑于星期日PHQ-9量表可指导医生调整治疗方案调整抗抑郁药剂量增加药物种类使用或增加心理疗法*该分析基于2,185例随访数据PHQ-9量表用于指导医生调整治疗方案的比例*(%)换药DuffyFF,etal.PsychiatrServ.2008Oct;59(10):1148-54.一项为期1年的试点研究，纳入19位精神科执业医生(其中2位脱落)，1763例抑郁症患者，共进行6363次随访，评估PHQ-9量表在临床实践中的实用性现在是21页\一共有65页\编辑于星期日DSM-5唯一推荐评估抑郁严重程度的抑郁量表DSM-5推荐用PHQ-9和CGI评估抑郁严重程度CGI是疾病严重程度评估量表，并非特异的抑郁量表PHQ-9是DSM-5唯一推荐评估抑郁严重程度的抑郁量表现在是22页\一共有65页\编辑于星期日GAD-7量表是一种简便有效的GAD识别

及评估工具，在国外已被广泛应用SpitzerRL,etal.ArchInternMed.2006;166:1092-1097.何筱衍,等.上海精神医学.2010,22(4):200-203.广泛性焦虑量表-7(GeneralizedAnxietyDisorder-9，简称GAD-7)在国外已被广泛应用于临床实践，但在我国尚未应用2Spitzer等于2006年基于美国精神障碍诊断标准中关于GAD的症状而编制1一个快速、简便、可靠、有效的GAD识别工具1，还可用于评估症状的严重程度，监测症状改善程度1现在是23页\一共有65页\编辑于星期日GAD-7量表内容简单，可操作性强GAD-7量表内容简单、可操作性强，每个条目0～3分，总分就是将7个条目的分值相加，总分值范围0～21分姓名：日期：根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画√完全不会好几天超过一周几乎每天1：感觉紧张，焦虑或急切01232：不能够停止或控制担忧01233：对各种各样的事情担忧过多01234：很难放松下来01235：由于不安而无法静坐01236：变得容易烦恼或急躁01237：感到似乎将有可怕的事情发生而害怕0123总分=SpitzerRL,etal.ArchInternMed.2006;166:1092-1097评分规则分值结果分析0-4分没有GAD5-9分轻度GAD10-14分中度GAD15-21分重度GAD现在是24页\一共有65页\编辑于星期日GAD-7量表在国外广泛性焦虑识别中具有良好的信度，表明可信度和稳定性高Cronbach′α系数：0.92，表明GAD-7有较好的内部一致性GAD-7量表具有良好的内部一致性PHQ-9量表具有良好的跨时间稳定性GAD-7量表具有良好的跨时间稳定性重测信度组内相关系数为0.83，表明GAD-7有较好的跨时间稳定性SpitzerRL,etal.ArchInternMed.2006;166:1092-1097一项GAD-7量表信度和效度分析研究，纳入美国15个基层医疗单位的2740例成人患者，采用SF-20健康量表评估结构效度，精神科专业医师对PHQ基层医疗研究中的965例患者进行电话访谈，以评估校标效度现在是25页\一共有65页\编辑于星期日GAD-7量表在国外广泛性焦虑识别中具有良好的效度，表明准确性高随着GAD-7焦虑严重度加重，SF-206个亚量表功能状态大幅下降效应值社会功能总体健康身体疼痛精神健康躯体功能角色功能SF-20量表轻度重度中度以精神科专业医师电话访谈为校标，GAD-7≥10的灵敏度为89%，特异度为82%SpitzerRL,etal.ArchInternMed.2006;166:1092-1097一项GAD-7量表信度和效度分析研究，纳入美国15个基层医疗单位的2740例成人患者，采用SF-20健康量表评估结构效度，精神科专业医师对PHQ基层医疗研究中的965例患者进行电话访谈，以评估校标效度现在是26页\一共有65页\编辑于星期日GAD-7量表在中国广泛性焦虑识别中具有良好的信度，表明可信度和稳定性高何筱衍,等.上海精神医学.2010,22(4):200-203.Cronbach′α系数：0.898，表明GAD-7有较好的内部一致性各条目与量表总分的相关系数为0.556-0.904，各条目间的相关系数为0.320–0.801，均具有相关关系(P<0.01)，提示GAD-7有较好的内部一致性GAD-7量表具有良好的内部一致性一项检验GAD-7量表在综合性医院普通门诊患者中的信度及效度研究，纳入600名综合性医院普通门诊患者完成GAD-7、医院焦虑抑郁量表、汉密顿焦虑量表(HAMA)的评定。随机抽取其中44名进行GAD-7重测;96名接受美国精神障碍诊断和统计手册第4版临床定式访谈(SCID)。计算GAD-7的信度系数、敏感度、特异度等PHQ-9量表具有良好的跨时间稳定性GAD-7量表具有良好的跨时间稳定性两次测定总分相关系数为0.856,各条目的重测相关系数为0.608-0.898，均具有显著的统计学意义(P均<0.01)现在是27页\一共有65页\编辑于星期日DSM-5推荐使用GAD-7

作为广泛性焦虑严重程度评估工具DSM-5推荐使用GAD-7作为广泛性焦虑评估工具的原因：GAD-7是简便、可靠的自评量表GAD-7的条目与诊断标准相关足够的心理测量学特性/ProposedRevision/Pages/proposedrevision.aspx?rid=167#SpitzerRL,etal.ArchInternMed.2006;166(10):1092-7.何筱衍,等.上海精神医学.2010,21(4):200-3.*DSM-5是美国即将发表的新版精神疾病诊断与统计手册现在是28页\一共有65页\编辑于星期日选择GAD-7的主要原因出身好：GAD-7的7个条目出自DSM-IV诊断系统焦虑的症状学标准简单实用研究证实：GAD-7国内外人群的信效度高权威性高：被美国精神疾病诊断标准第5版草案(DSM-5)推荐用于广泛性焦虑严重程度的评估工具现在是29页\一共有65页\编辑于星期日三、心理疾患治疗中应当注意的问题现在是30页\一共有65页\编辑于星期日国际抑郁症治疗趋势代表了

整个躯体疾病的治疗方向基于循症医学为基础的规范化治疗PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.2010现在是31页\一共有65页\编辑于星期日2010年版APA指南更新：继续强调临床治愈与回归正常功能继续强调抗抑郁药物是治疗的基础继续强调足量足疗程规范化治疗强调新型药物是一线治疗的选择心理治疗，尤其是联合治疗的重要性PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.2010现在是32页\一共有65页\编辑于星期日2010版指南对抑郁症治疗提出了10条建议：确定治疗方案并坚持治疗；全面的精神病学评估（病史、症状等）；评估患者的安全性（如自杀风险）；建立适当的治疗环境；评估功能损害和生活质量；与其他专科医生协调患者的治疗方案；监控患者的精神状态；对治疗效果进行全面评估；强化治疗；提供患者及家庭教育；现在是33页\一共有65页\编辑于星期日强调下列信息：何时与怎样服药；药物出现可以观察的疗效需要治疗后2~4周；感到好转后坚持服药的必要性；在停止服药前应逐渐减量；治疗剂量的调整需要和处方医生协商；如果问题再次出现应当及时就诊；保持健康生活方式，减少不良行为相当重要；！！！现在是34页\一共有65页\编辑于星期日2010版APA指南：各类抗抑郁剂的疗效大致相当，选用抗抑郁剂主要取决于预期的药物副反应、安全性、患者对药物副反应的耐受性及药理学特点循证证据显示：各类抗抑郁剂的疗效大致相当选用抗抑郁剂取主要取决于预期的药物副反应、安全性、患者对药物副反应的耐受性及药理学特点(如：半衰期、对P450酶的作用、其他药物相互作用)等选择抗抑郁剂应考虑患者的躯体状况PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.2010现在是35页\一共有65页\编辑于星期日选择抗抑郁剂时的考虑因素患者的偏好既往治疗反应相对的有效性及效果安全性、耐受性及预期副作用共患精神疾病及躯体疾病潜在的药物相互作用半衰期费用PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.2010现在是36页\一共有65页\编辑于星期日2010版APA指南推荐足量足疗程治疗评估治疗的有效性时，是否足量足疗程治疗非常重要对于用抗抑郁剂治疗的患者，当治疗计划需要改变时，如果不良反应能够耐受，而且并未达到药物剂量的上限，合理的首选方案是增加药物剂量疗程推荐：急性期：6-12周；巩固期：4-9月；维持期：根据患者个体化判断PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.2010现在是37页\一共有65页\编辑于星期日四、度洛西汀的应用现在是38页\一共有65页\编辑于星期日度洛西汀的药理学特征对5-HT和NE递质系统的双重作用，显著提高大脑额叶皮质细胞外的5-HT和NE的水平。度洛西汀对于多巴胺转运体(DAT)的亲和力相对较弱，对改善患者，特别是老年患者的认知症状和内在驱动力恢复比SSRIs更有优势。度洛西汀对肾上腺素能受体、胆碱能受体、组胺能受体、阿片受体、谷氨酸受体、GABA受体无明显亲和力，不抑制单胺氧化酶。这些意味着它较少引起直立性低血压和镇静(肾上腺素能受体相关);较少发生认知损害、澹妄、口干、便秘、体重增加和视物模糊等(胆碱能受体相关);对体重没有影响(组胺能受体相关)。现在是39页\一共有65页\编辑于星期日中枢镇痛作用度洛西汀作为双重单胺再摄取抑制剂，对于合并有躯体和疼痛症状的内源性抑郁障碍患者的临床疗效也更佳，推测其因为增加了可用的5-HT和NE数量，通过下行抑制脑和脊髓的疼痛传导通路参与内源性止痛机制调节。度洛西汀已被证实能有效治疗抑郁患者和伴有躯体症状和疼痛的抑郁障碍患者。现在是40页\一共有65页\编辑于星期日度洛西汀主要经肝脏代谢，涉及两种CYP450酶:CYP2D6和CYP1A2，其中CYP1A2作用为主，而CYP2D6作用较弱。肝或肾功能不全不影响度洛西汀的血浆蛋白结合。剂量相关的非线性幅度变化比较轻微，不需要调整剂量。但是，强效CYP1A2的抑制剂、严重的肾脏疾病、终末期肾病和肝功能损害对度洛西汀的药动学有显著的影响。因此，对肾功能不全的患者，应该降低起始剂量。年龄、性别和种族对度洛西汀药动学无影响，不需要调整剂量。吸烟对度洛西汀的药动学无影响。