免疫性肾脏病学研

免疫性肾脏病学研第1页，共53页，2023年，2月20日，星期三第2页，共53页，2023年，2月20日，星期三第3页，共53页，2023年，2月20日，星期三第4页，共53页，2023年，2月20日，星期三第5页，共53页，2023年，2月20日，星期三第6页，共53页，2023年，2月20日，星期三第7页，共53页，2023年，2月20日，星期三第8页，共53页，2023年，2月20日，星期三概述

引起自身免疫性肾病的因素有：1.自身抗原

GBM—主要结构抗原，其中Ⅳ型胶原、LN、糖蛋白是主要隐蔽抗原

TBM—肾小管破坏释放其他—如中性粒细胞胞浆抗原(NCA)

、DNA、碱性磷酸酶等细菌、病毒外源性抗原的模拟作用第9页，共53页，2023年，2月20日，星期三2.疾病易感基因

与MHC有关如：膜性肾病（MGN）与HLA-DRW11；IgA肾病与HLA-DR12有显著相关性3.自身反应性T细胞

能转移某些类型的肾炎，其膜受体增加了免疫应答的的多样性第10页，共53页，2023年，2月20日，星期三

4.免疫介质

（1）IC作用（2）补体及其片段作用C3a、C5a过敏毒素作用

C3a、C5a、C567趋化PMNC5b-9损坏肾细胞膜（3）细胞因子作用

IL-1、IL-6、IL-8、TNF、MCP-1、PAF、TGF-等第11页，共53页，2023年，2月20日，星期三第12页，共53页，2023年，2月20日，星期三

5.炎症介质

如NO、H2O2、十二烷类等第一节抗肾小球基底膜（GBM）抗体诱导的肾炎一、免疫学特征1、免疫荧光（组化）染色：Ig和C3沿GBM分布呈线性沉积2、体液（血清中）可查到抗GBM抗体第13页，共53页，2023年，2月20日，星期三左：Ig沿GBM分布呈线性沉积右：Ig沿系膜区沉积第14页，共53页，2023年，2月20日，星期三二、发病机制（一）类型：抗GBM抗体诱发成Goodpasture综合症（二）抗原：致炎性GBM抗体可能在Ⅳ型前胶原分子非胶原性羧

基延长部分NC1区，Ⅳ型胶原α3链的NC1区是GBM抗原的主要表位。第15页，共53页，2023年，2月20日，星期三（三）病因

不明。人类自发产生抗GBM与HLA-DR2相关发病率<5%特征：发病年龄呈双峰分布(20~40岁，男性多见>50岁，女性多见)第16页，共53页，2023年，2月20日，星期三三、病理学

与抗体结合量及某些因素有关

表现：轻微局灶性增殖性肾炎或弥漫性增殖性肾炎或坏死性肾炎伴新月体形成发展到肾小球破坏和玻璃样变第17页，共53页，2023年，2月20日，星期三四、临床特征

Goodpasture’s综合症—肺出血、肾损害少数人有关节炎常伴中枢NS症状有75%出现肾衰，预后较差。(轻症患者<10%)第18页，共53页，2023年，2月20日，星期三五、免疫学诊断

依据（必须出现两种情况方确立）1、荧光Ig、C3呈线形（IgG、IgM或IgA）2、抗GBM能从肾脏洗脱3、检测到GBM-抗GBM形成的IC（CIC）—RIA法敏感

第19页，共53页，2023年，2月20日，星期三六、鉴别诊断

排除Goodpasture’s综合症与IC沉积有关排除SLE诱发的LN等七、治疗免疫抑制剂—泼尼松血浆置换混和疗法（甲泼尼松龙冲击后致四联疗法）第20页，共53页，2023年，2月20日，星期三八、并发症与预后

肾衰竭，呼衰预后差九、动物模型

抗GBM肾炎—马杉氏肾炎（或称肾毒血清性肾炎）

第21页，共53页，2023年，2月20日，星期三第二节IC性肾炎一、主要免疫学特征1、肾小球出现Ig、C沉积，呈颗粒状荧光2、SLE后的LN和链球菌感染后肾炎能查出CIC第22页，共53页，2023年，2月20日，星期三二、影响IC沉积的因素

1、CIC的特征、数量特征：大小、比例、抗原结合价、抗原亲和力等抗原稍多于抗体→中等大小的CIC→沉积2、肾小球局部因素毛细血管通透性—炎症时血管活性物质加大电荷及IC的组成3、免疫遗传因素影响对IC的易感性。机制不明。致病抗原：外源性Ag

内源性Ag具体肾炎时，抗原难确定第23页，共53页，2023年，2月20日，星期三

二、病理学

（一）常见膜性肾病、膜性增殖性肾炎、IgA肾病、LN等（二）特征：肾小球上皮下、内皮下、基底膜内或系膜区出现电子致密沉积物，即IC（见图示）第24页，共53页，2023年，2月20日，星期三第25页，共53页，2023年，2月20日，星期三第26页，共53页，2023年，2月20日，星期三肾小球细胞增多第27页，共53页，2023年，2月20日，星期三第28页，共53页，2023年，2月20日，星期三第29页，共53页，2023年，2月20日，星期三三、临床表现（一）异常高量的蛋白尿，出现肾病综合症，多见MGN。（二）血尿：多见于增殖型或系膜增殖型病人（三）肾小管中红细胞管型：多见急性肾炎（四）肾衰和慢性肾小球肾炎：可见任何类型的IC性肾炎具体见表13-2第30页，共53页，2023年，2月20日，星期三第31页，共53页，2023年，2月20日，星期三第32页，共53页，2023年，2月20日，星期三基底膜增厚第33页，共53页，2023年，2月20日，星期三玻变第34页，共53页，2023年，2月20日，星期三

四、免疫发病机制

据肾脏病理表现：颗粒性Ig沉积物，伴补体沉积(IgG、IgA、IgM)（一）局灶性肾炎：

IgA占优势，又称IgA肾病病人血清中有IgA型CIC。(临床上常出现血尿)

IC沉积于肾系膜中，提示Ab过剩形成大的IC第35页，共53页，2023年，2月20日，星期三（二）Henoch-schonlein紫癜（过敏性紫癜）

皮肤紫癜、关节痛、腹痛和小肠出血。属增殖性肾炎可能由感染病原体或存在黏膜表面的药物所触发，诱导异常的IgA反应第36页，共53页，2023年，2月20日，星期三（三）急性链球菌感染后肾炎

大量C3，少量IgA。

可能与链球菌蛋白活化补体替代途径有关（四）膜性肾病（膜性肾炎）

IgG、C3沉积，电子致密物在肾小球上皮下动物模型：大鼠Heymann肾炎第37页，共53页，2023年，2月20日，星期三（五）LN：

颗粒性Ig和补体沉积，加上其他多脏器损伤提示：LN。LN病人肾脏中：IgA、C1q沉积占优势。第38页，共53页，2023年，2月20日，星期三五、免疫学诊断与鉴别诊断（一）血清学诊断检测抗体：如抗链球菌、乙肝V、丙肝V、HIV抗体抗核抗体、抗DNA抗体、RF等（二）补体检测1、CH50活性低补体血症见于IC肾炎，如LN、膜性肾炎、增殖性肾炎等2、C3检测3、SC5b-9测定第39页，共53页，2023年，2月20日，星期三（三）血清因子（肾炎因子）

能活化补体替代途径。Ⅱ型膜增殖性肾炎—肾炎因子是Ig，能与C3b的双分子和活化的

B因子反应，稳定C3bBb（C3转化酶）Ⅰ型膜增殖性肾炎—次要因素为HCV感染膜性肾炎及多发性动脉结节病—与HBV感染有关（四）检测CIC

采用PEG沉淀或其他方法测定第40页，共53页，2023年，2月20日，星期三（五）鉴别诊断

尿蛋白（每天>1g）和尿管型存在—示肾小球疾病鉴别：家族性肾病、高血压、链球菌感染、病毒性肝炎、RA、冷球蛋白血症和淀粉样变性等。

六、治疗

（一）药物治疗类固醇激素、环磷酰胺和硫唑嘌呤等可用大剂量冲击性甲基泼尼松龙注射治疗LN第41页，共53页，2023年，2月20日，星期三（二）血浆置换对新月体性肾炎可用（加药物治疗）（三）特异性免疫吸附清除抗原、IC等效果好七、并发症与预后预后取决于组织类型，一般弥漫增殖型较其他差。并发症：肾衰、高血压、静脉血栓等

第42页，共53页，2023年，2月20日，星期三第三节肾小管间质性肾炎70%抗GBM阳性的肾小球肾炎病人中有抗TBM抗体，与间质性肾炎相关性最常见的形式：肾间质内有单个核细胞浸润。第43页，共53页，2023年，2月20日，星期三一、主要免疫学特征1、肾间质内存有单个核细胞浸润，主要是T细胞。2、抗TBM阳性肾间质肾炎中，Ig伴补体沿TBM线形沉积，能查出抗TBM抗体3、在IC肾小管间质肾炎中，Ig和补体在TBM间质或外周肾小管呈颗粒状沉积，可测出CIC。4、细胞介导的肾间质肾炎中，沿TBM无Ig沉积，循环中未检出抗TBM抗体和IC

注：发病过程：抗TBM抗体、IC和细胞介导的免疫第44页，共53页，2023年，2月20日，星期三二、病理学

主要表现：肾间质从局灶性到弥漫性单个核细胞在肾间质的浸润，主要是

T细胞和巨噬细胞。最后肾间质出现纤维化和TBM增厚肾小管：轻度肾小管坏死和萎缩（一般情况下，肾小球不受累，除非有相关的肾小球肾炎）三、临床特征1、肾功能受损指无肾小球病变时第45页，共53页，2023年，2月20日，星期三2、肾小球炎症特征当抗TBM或IC诱导的肾小管间质性肾炎时出现存在部分或完全的Fanconi综合症的肾小管功能异常表现3、其他症状：药物诱导的间质性肾炎——急性发作、发热、皮疹、血尿、氮质血症或脓尿、蛋白尿、关节痛（伴IgE↑、肾衰发生）第46页，共53页，2023年，2月20日，星期三四、免疫学诊断1、浸润细胞表型的鉴定：抗TBM抗体相关的肾小管间质肾炎—Ig和补体沿TBM呈线形沉积药物引起的间质性肾炎—能鉴别出结合于TBM的药物或其他代谢产物2、免疫荧光检查

Ig和补体沉积呈灶性分布，有明显广泛肾小管间质Ig

沉积提示→SLE第47页，共53页，2023年，2月20日，星期三3、T细胞表型特异性单抗

查CD4+和CD8+T细胞的比例

CD8+T在药物诱导的病例中是主要细胞

CD4+或CD8+T是肾脏同种移植物排斥中的主要细胞五、治疗肾小球肾炎相关的肾小管间质性肾炎—治疗同肾小球肾炎药物诱导的肾小管间质性肾炎—停药，必要时给类固醇激素

第48页，共53页，2023年，2月20日，星期三第四节微小病变性肾病（minimal-changenephropathy)

儿童肾病最常见，成人占肾病综合症<10%。一、致病因素：

T细胞功能异常或T细胞产物异常二、病理表现：光镜下无异常变化免疫荧光检查未发现Ig沉积电镜下可见广泛上皮细胞足突消失第49页，共53页，2023年，2月20日，星期三

三、临床表现：

肾性水肿和选择性蛋白尿无肾功能损害和高血压镜下：少见血尿无低补体血症，低蛋白血症较明显。有自发缓解或复发现象（儿童期反复发作常伴成年后永久缓解）

第50页，共53页，2023年，2月20日，星期三第五节局灶性肾小球硬化症（focalglomerulosclerosis)

属特发性疾病。常见于：儿童和青年肾病综合症一些海洛因吸食者和AIDS病人一、病理表现：