休克的急救与护理

休克的急救与护理第1页，共83页，2023年，2月20日，星期三第一节

概述第2页，共83页，2023年，2月20日，星期三目标了解休克的病因与分类、病理生理熟悉休克的概念、临床表现、治疗原则掌握休克病人的护理第3页，共83页，2023年，2月20日，星期三病案一般情况：男性，40岁，司机。因车祸伤2小时伴腹痛

急诊入院治疗。测T38.3C,P136次/分，R32次/分，

BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病员极度烦躁，面色苍

白，肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。

体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，且以左上

腹为甚。1小时尿量7ml。

辅助检查：WBC25×109/L；腹腔穿刺抽出食物残渣和

气体；腹部X线检查显示膈下游离气体。

第4页，共83页，2023年，2月20日，星期三病案1.主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？

2.首要的处理措施是什么？

3.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？

4.你将采取哪些护理措施？

第5页，共83页，2023年，2月20日，星期三休克的概念休克（shock）是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍等为特点的病理过程。第6页，共83页，2023年，2月20日，星期三第7页，共83页，2023年，2月20日，星期三第8页，共83页，2023年，2月20日，星期三休克的分类低血容量性休克心源性休克梗阻性休克分布性休克（感染、过敏神经源）第9页，共83页，2023年，2月20日，星期三病理生理微循环收缩期（休克代偿期）微循环扩张期（休克抑制期）微循环衰竭期（休克失代偿期）第10页，共83页，2023年，2月20日，星期三微循环收缩期（休克代偿期）血容量↓BP↓压力感受器交感肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放选择性地外周和内脏微血管收缩（微动脉和cap前括约肌为著）保证重要器官供血微循环缺血回心血量↑心跳↑心输出量↑第11页，共83页，2023年，2月20日，星期三微循环扩张期（休克抑制期）微循环内缺血组织细胞缺血、缺氧无氧酵解↑出现代谢性酸中毒微动脉和cap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性↓微动脉和cap前括约肌收缩减弱血液涌入cap网、微循环瘀血血浆外渗血液浓缩、回心血量↓、BP↓第12页，共83页，2023年，2月20日，星期三微循环衰竭期（休克失代偿期）血液浓缩血粘度↑酸中毒血液高凝状态DIC凝血因子大量消耗、激活纤溶系统组织细胞缺血、缺氧↑严重出血倾向细胞功能障碍、坏死微血栓第13页，共83页，2023年，2月20日，星期三临床表现(一)症状和体征

(二)临床分期

(三)血流动力学改变

(四)微循环灌注情况第14页，共83页，2023年，2月20日，星期三症状和体征1、病人神志可能尚保持清醒，但淡漠、意识模糊，嗜睡常见。

2、手和足发冷、潮湿、皮肤常发绀和苍白；毛细血管充盈时间延长，严重的病例可出现大面积的网状青斑。第15页，共83页，2023年，2月20日，星期三症状和体征3、除有心脏阻滞或心动过缓外，脉搏通常细速；有时只有股动脉或颈动脉可扪及搏动。4、呼吸增快和换气过度，当大脑灌注不足呼吸中枢衰竭时可出现呼吸暂停，后者可能为终末表现。第16页，共83页，2023年，2月20日，星期三症状和体征5、休克时用气囊袖带测得的血压常很低

(收缩压<90mmHg)或不能测得-但从动脉插管直接测得的数值常较之明显为高。6、感染性休克病人常有发热，发热前伴有寒战；心排血量增高伴以总周围阻力减低；可能还伴以通气过度和呼吸性碱中毒。第17页，共83页，2023年，2月20日，星期三临床分期临床分期第18页，共83页，2023年，2月20日，星期三

分期

表现

休克代偿期

(轻度)

休克失代偿期

(中度)

休克抑制期

(重度)

神志神志清楚痛苦表情精神紧张

神志尚清楚表情淡漠

意识模糊甚至昏迷

口渴

口渴

很渴非常渴可能无主诉

体温皮肤粘膜色泽

体温正常开始苍白

体温低皮肤发冷苍白

体温不升肢端青紫显著苍白

脉搏100次/分钟以下尚有力100—120次/分钟

速而细弱或摸不清

血压收缩压正常或稍升高舒张压增高脉压缩小收缩压90~70mmHg

脉压小收缩压在70mmHg以下或测不到

体表血管

正常

表浅静脉塌陷毛细血管充盈迟缓

表浅静脉塌陷毛细血管充盈更迟缓

尿量

正常

尿少

尿少或无尿

估计失血量20%以下（800ml以下）20%~40%（800~1600ml）40%以上（1600ml以上）第19页，共83页，2023年，2月20日，星期三血流动力学改变低排高阻型亦称低动力型休克(hypodyngmicshock)，其特点是心脏排血量低，而总外周血管阻力高。由于皮肤血管收缩．血流量减少·使皮肤温度降低，故又称为“冷性休克(coldshock)”。本型休克在临床上最为常见。低血容量性、心源性、创伤性和大多数感染性休克均属本类。第20页，共83页，2023年，2月20日，星期三血流动力学改变高排低阻型亦称高动力型休克(hypodynamicshock)，其特点是总外周血管阻力低，心脏排血量高。由于皮肤血管扩张．血流量增多·使皮肤温度升高，故亦称“温性休克(warmshock)”。部分感染性休克属本类。第21页，共83页，2023年，2月20日，星期三微循环灌注情况皮肤与肛门温度的测定血细胞比容眼底和甲床检查眼底检查第22页，共83页，2023年，2月20日，星期三诊断诊断条件：①有发生休克的病因②意识异常③脉搏快超过100次／分钟，细或不能触及；④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈时间大于2s)，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀，尿量小于30ml／h或无尿；⑤收缩压小于80mmHg；⑥脉压小于20mmHg；⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30％以上。凡符合①，以及②、③、④中的二项，和⑤、⑤、⑦中的一项者，即可成立诊断。第23页，共83页，2023年，2月20日，星期三特殊注意1、任何具有一定的易患因素的病人，发生血压明显降低，尿量<30ml/h,以及动脉乳酸浓度或阴离子隙(anion.gap),进行-性增加，伴以HCO2-浓度减少时，大多可考虑为休克。第24页，共83页，2023年，2月20日，星期三特殊注意2、特异脏器的低灌注迹象(迟钝，少尿，周围发绀)，或相关的代偿机制征象(心动过速，呼吸急速，出冷汗)均支持休克诊断。第25页，共83页，2023年，2月20日，星期三特殊注意3、在休克的最早期，上述休克征象中多数可能不存在或未能监测到；且休克表现单独一项对诊断休克无特异性；必须结合临床情况给予评价。第26页，共83页，2023年，2月20日，星期三特殊注意4、任何类型的休克，所属疾患的临床表现可提供重要的诊断线索。第27页，共83页，2023年，2月20日，星期三治疗基本原则治疗措施第28页，共83页，2023年，2月20日，星期三基本原则1、治疗开始愈早愈好，最好在休克症状尚未充分发展前就给予治疗，力求避免休克发展到晚期难以逆转的地步。2、对不同类型的休克，在不同阶段要针对当时的病理生理变化给予适当的处理，如补充血容量，增强心肌收缩力，解除或增加周围血管阻力，消除微循环淤滞及纠正酸中毒等措施。第29页，共83页，2023年，2月20日，星期三基本原则3、密切观察，特别注意中枢神经系统、心、肺和肾功能情况。必要时作中心静脉压、肺动脉楔嵌压测定和放置保留导尿管，对病情进行反复的分析，抓住各个阶段的主要矛盾，按病情的变化随时调整用药以及其他治疗措施。第30页，共83页，2023年，2月20日，星期三基本原则4、在紧急处理休克的同时，积极治疗原发病，应迅速通过病史、体征和实验室检查全力找出引起休克的原因，针对病因进行治疗。5、治疗目的在于改善全身组织的血流灌注，恢复及维护病人的正常代谢和脏器功能，而不是单纯提高血压。第31页，共83页，2023年，2月20日，星期三治疗措施1．一般措施

(1)休克病人体位一般采取卧位，抬高下肢20度～30度或头和胸部抬高

20度～30度的体位，以增加回心血量和减轻呼吸的负担。

第32页，共83页，2023年，2月20日，星期三治疗措施(2)应及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。必要时可作气管插管或气管切开。给予吸氧，增加动脉血氧含量，减轻组织缺氧。(3)立即控制活动性大出血。第33页，共83页，2023年，2月20日，星期三治疗措施2、补充血容量

(1)及时补充血容量，必须迅速建立

1～2条大口径的静脉输液通道，快速输人平衡盐溶液，并同时采血配血。

(2)根据受伤情况和休克程度初步估计血容量丢失多少。第34页，共83页，2023年，2月20日，星期三治疗措施(3)输入平衡盐溶液所带来的血压回升和脉率减慢仅是暂时的，应输入全血，以改善贫血和组织缺氧，加速组织细胞的灌注。第35页，共83页，2023年，2月20日，星期三治疗措施3病因治疗

(1)外科病人休克常常需要手术处理原发病变。

(2)在紧急止血方面，可先用暂时性止血措施，待休克初步纠正后，再进行根本的止血手术。

(3)若暂时性止血措施难以控制出血，应一面补充血容量，一面进行手术止血。第36页，共83页，2023年，2月20日，星期三治疗措施(4)外科感染性休克中，原发病灶的存在是引起休克的重要原因。应尽量手术处理，才能纠正休克和巩固疗效。第37页，共83页，2023年，2月20日，星期三第二节

护理措施第38页，共83页，2023年，2月20日，星期三护理措施(一)病情观察(二)急救护理(三)护理措施第39页，共83页，2023年，2月20日，星期三病情观察(一)病情观察

1．一般情况详细了解病史、原因、一般情况、血压、脉搏、呼吸、尿量及三大常规化验检查，并注意如下体征。

(1)皮肤湿冷、出汗、面色苍白或青紫、表情淡漠是微循环血流不足的表现。

(2)心率加快、脉搏细弱，是休克的预兆；烦躁不安、反应迟钝、昏迷，是心脑缺血的表现。第40页，共83页，2023年，2月20日，星期三病情观察(3)血压下降，收缩压降至80mmHg以下。

(4)压迫正常前臂或下垂前臂时，手背的静脉怒张鼓起，休克时则无此现象；压迫正常人的指甲背部，放松后血色即恢复，3s后不见血色恢复而呈紫色者是休克的表现。

(5)其他休克征象：严重口渴、尿少、血压测不到等。第41页，共83页，2023年，2月20日，星期三病情观察2、病情线索

(1)四肢湿冷是周围阻力的线索；

(2)中心静脉压是血容量的线索；

(3)脉压差是心排血量的线索；

(4)尿量是内脏灌注的线索。第42页，共83页，2023年，2月20日，星期三病情观察3、失血量估计

(1)休克指数(脉搏／收缩压)：正常值为0.45，休克指数为1，失血约

1000m1；指数为2，失血约2000ml。

(2)收缩压80mmHg以下，失血相当于1500ml以上。第43页，共83页，2023年，2月20日，星期三病情观察(3)凡有以下一种情况，失血量1500ml

以上：①苍白、口渴；②颈外静脉塌陷；③快速输平衡液1000ml，血压不回升；④一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。第44页，共83页，2023年，2月20日，星期三急救护理(二)急救护理

1、取平卧位不用枕头，腿部抬高30度如心源性休克同时有心力衰竭的病人气急不能平卧时，可采用半卧位。注意保暖和安静。尽量不要搬动，如必须搬动则动作要轻。第45页，共83页，2023年，2月20日，星期三急救护理2、吸氧和保持呼吸道畅通鼻导管或面罩给氧。危重病人根据动脉

PcO2PO2

和血液pH值给予鼻导管或气管内插管给氧。第46页，共83页，2023年，2月20日，星期三急救护理3、建立静脉通道如果周围静脉萎陷而穿刺有困难时，可考虑作锁骨下静脉及其他周围大静脉穿刺插管，亦可作周围静脉切开插管。第47页，共83页，2023年，2月20日，星期三急救护理4、观察尿量尿量是反映生命器官灌注是否足够的最敏感的指标。休克病人宜置入导尿管以测定每小时尿量，如无肾病史，少尿或无尿可能由于心力衰竭或血容量未补足所致的灌注不足，应积极查出原因加以治疗。第48页，共83页，2023年，2月20日，星期三急救护理5、观察周围血管灌注由于血管收缩，首先表现在皮肤和皮下组织。良好的周围灌注表示周围血管阻力正常。皮肤红润且温暖时表示小动脉阻力降低，可见于某些感染性休克的早期和神经源性休克皮肤湿冷、苍白表示血管收缩，小动脉阻力增高。但皮肤血管收缩状态仅提示周围阻力的改变，并不完全反映肾、脑或胃肠道的血流灌注。第49页，共83页，2023年，2月20日，星期三急救护理6、血流动力学的监测如病情严重可根据具体情况，切开或穿刺周围静脉，放入漂浮导管(swan—Ganz)到腔静脉近右心房测得中心静脉压，进而测肺动脉压及肺楔嵌压、心排血量，根据测值结果进行相应治疗措施的调整。第50页，共83页，2023年，2月20日，星期三护理措施1休克早期症状的识别2容量救治的护理3抗休克裤第51页，共83页，2023年，2月20日，星期三休克早期症状的识别(三)护理措施

1．休克早期症状的识别

(1)神志与表情：创伤和失血早期，机体代偿功能尚好，病人神志一般清楚，精神紧张或有烦躁、焦虑。随着休克加重，进人失代偿期，病人脑组织供血逐渐减少，缺氧加重，表现为表情淡漠、意识模糊、感觉迟钝，甚至昏迷，表示病情恶化。第52页，共83页，2023年，2月20日，星期三休克早期症状的识别(2)脉搏、血压与脉压差的观察：休克初期，脉搏加快，随着病情的进展，脉搏细速出现心律不齐，休克晚期脉搏微细缓慢，甚至摸不到。血压与脉压差，初期由于代偿性血管收缩，血压可能保持或接近正常。在抢救过程中，应每隔15～30min测量血压1

次，并作好记录，直至血压稳定后，可减少测量次数。在休克晚期，应每隔5～10min测血压1次，直至稳定。第53页，共83页，2023年，2月20日，星期三休克早期症状的识别(3)呼吸及尿量监测：大部分休克病人均伴有呼吸频率及幅度代偿增加，当出现呼吸加深加快或变浅不规则，并出现鼻翼扇动，提示病情恶化，应严密观察及时处理。尿量的监测是护理工作中观察、判断肾脏毛细血管灌流量的重要指标之一。第54页，共83页，2023年，2月20日，星期三休克早期症状的识别(4)体温：休克病人体温一般偏低，如病人突然体温升高表示有其他感染，要及时报告医师。第55页，共83页，2023年，2月20日，星期三容量救治的护理2．容量救治的护理

(1)溶液选择：晶体液主要补充细胞外液，胶体液主要补充血管内容量。不同种类的胶体溶液其扩容效力和持续时间不同。如失血量超过2000mL，需要补充浓缩红细胞。评价治疗效果不仅要观察血流动力学指标的恢复，也要注意组织氧合的改善。第56页，共83页，2023年，2月20日，星期三容量救治的护理(2)补液的量：常为失血量的2～4倍，不能失多少补多少。晶体与胶体比例为3：l，中度休克宜输全血600～800ml。当血球比积低于0.25或血红蛋白<60g/L时应补充全血。

第57页，共83页，2023年，2月20日，星期三容量救治的护理(3)补液速度：原则是先快后慢，第一个半小时输人平衡液1500ml，右旋糖酐500ml，如休克缓解可减慢输液速度，如血压不回升可再快速输注平衡液1000ml，如仍无反应，可输全血600～800ml，其余液体可在6～8h内输入。第58页，共83页，2023年，2月20日，星期三容量救治的护理(4)监测方法：临床判断补液量主要靠监测血压、脉搏、尿量、中心静脉压、血球比积等。有条件插swan-Ganz导管行血流动力学监测。循环恢复灌注良好指标为尿量>30ml／h；收缩压>13．3kPa(100mmHg)；脉压

>4kPa(30mmIlg)；中心静脉压为o.5～

1kPa(5．1～10.2cmH20)。第59页，共83页，2023年，2月20日，星期三容量救治的护理(5)疗效判定：如达到循环恢复灌注良好的指标，并肢体渐变温暖，说明补液量已接近丢失液体量。如成人在5～10min输液200ml后血压无改变，可继续补液。血压稳定说明补液已足。如补液量已足且无出血征象而血压仍低，则说明心肌收缩力差，应给正性肌力药如多巴胺，并联合应用血管扩张剂，以减轻心脏前负荷，如血压过高，可减慢补液，并考虑用镇静药，而降压药应慎用。第60页，共83页，2023年，2月20日，星期三抗休克裤3抗休克裤在出血及创伤性休克时，血容量的急剧丢失是早期最严重的并发症和死亡的主要原因之一。在尚无良好的救治条件及需转运时，应首先考虑何种方法使血管床内血液重新分配，以保证生命器官得到有效的灌注，这就是抗休克裤应用的指征。第61页，共83页，2023年，2月20日，星期三抗休克裤(1)结构及使用方法：抗休克裤一般是用两层聚乙烯织物制成，囊内能耐受100mmHg以上的压、力，外包护套可供换洗。气囊有两种类型：①腹部及双下肢相通气囊。②腹部、双下肢共有3个气囊。可根据需要充放气。第62页，共83页，2023年，2月20日，星期三抗休克裤示意图第63页，共83页，2023年，2月20日，星期三抗休克裤

将抗休克裤展开，双下肢及腹部包扎固定之后，用脚踏气泵或高压气源充气，一般压力到20～40mmHg即可获良好的效果。囊内压超过100mmHg时则自动减压阀开放。不需要抗休克裤时，应先保障l条有效静脉通路，抢救工作就绪后，再打开活塞逐渐放气，并迅速行扩容治疗，保持收缩压在100mmHg以上，继续放气。放气过快可致血压骤降，应注意避免。第64页，共83页，2023年，2月20日，星期三抗休克裤(2)作用机制：抗休克裤充气后，腹部及双下肢静脉血池受压，血液移至人体上半部，使保障了心、脑肺等重要脏器的血液灌注。其血液转移量约在

600～1000ml左右，有效指征是病人面色转红，颈静脉充盈，上肢血压迅速上升。其次，对减缓抗休克裤包裹范围内的创伤后活动性出血有一定作用，对其部位的骨折也起了固定作用。第65页，共83页，2023年，2月20日，星期三抗休克裤(3)适应证：①收缩压<l00mmHg；②活动性腹腔出血需加压止血者；③腹部以下软组织血管损伤需直接加压止血者；④骨盆、股骨及下肢骨折需固定者。第66页，共83页，2023年，2月20日，星期三抗休克裤(4)禁忌证：①心源性休克；②肺水肿；③横膈以上部位出血未能制止者。(5)注意事项：抗休克裤可能的并发症主要有通气功能受限，使潮气量增加，呼吸频率加快；可能使肾血管收缩，出现尿少；使横膈以上部位出血增加；因回心血量增加和提高外周阻抗，使心脏负荷加大，故心功能不全者慎用。第67页，共83页，2023年，2月20日，星期三抗休克裤抗休克裤属应急措施，应迅速建立静脉通路，保证液体输入通畅。如使用时间超过4h，受压部位因低灌注易致代谢性酸中毒，应及时予以碱性液治疗。还需注意皮肤护理。第68页，共83页，2023年，2月20日，星期三护理评估1.健康史与相关因素：了解引起休克的各种原因2.身体状况全身：意识和表情生命体征：BP、脉压、休克指数、R、T

皮肤色泽及温度尿量局部：损伤及出血情况、损伤部位相应体征等辅助检查：实验室、影像学、血流动力学检查3.心理和社会支持状况第69页，共83页，2023年，2月20日，星期三生命体征评估l

血压和脉压：定期测量，动态比较

l

脉搏：

休克指数＝脉率/收缩压（mmHg）

帮助判定有无休克及其程度

0.45：多提示无休克

>1.0～1.5：休克存在

>2.0：休克严重

第70页，共83页，2023年，2月20日，星期三生命体征评估l

呼吸：频率、深浅、节律

R>30/1’或<8次/1’提示病情严重

l

体温：

T是否偏低或高热

T突升至40℃以上或骤降至36℃以下多提示病情严重

第71页，共83页，2023年，2月20日，星期三常见护理诊断/问题1.体液不足：与大量失血、失液有关

2.气体交换受损：与微循环障碍、肺泡与微血管间气体交换减少有关

3.体温异常：与感染、组织灌注不足有关

4.有感染的危险：与抵抗力降低、侵入性治疗有关

5.有皮肤受损和意外受伤的危险：与微循环障碍、烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关

6.潜在的并发症：MSOF第72页，共83页，2023年，2月20日，星期三护理措施1.迅速补充血容量，维持体液平衡

◆迅速建立静脉通道（2条以上）

◆合理补液：根据BP、CVP值调整量和速度CVP与补液的关系

◆准确记录出入量

第73页，共83页，2023年，2月20日，星期三护理措施◆观察病情变化

●定时监测P、R、BP、CVP变化

●观察意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、

温度及尿量变化

意识：反映脑组织灌流情况

皮肤色泽、温度：反映体表灌流情况

●定时监测血常规、血电解质、血糖、血