内分泌科病例分析教学

内分泌科病例分析教学第1页，共47页，2023年，2月20日，星期三患者XXX，男，27岁，由家人送入急诊室。因“乏力、纳差2天，腹痛、呕吐半天”就诊。近2天发现患者诉乏力，纳差。今晨患者不能起床，主诉腹痛，呕吐3次。第2页，共47页，2023年，2月20日，星期三还需补充哪些病史第3页，共47页，2023年，2月20日，星期三

1型糖尿病病史3年，平时不规则胰岛素降糖治疗，血糖波动较大。近5天感咽痛，稍咳嗽。饮水量较前增多。否认其他重大疾病史，否认服用其他药物或毒物史。腹痛为脐周痛为主，呕吐为为内容物，无呕血。无尿频、尿急、尿痛，尿量多。今日大便一次，成形。

……第4页，共47页，2023年，2月20日，星期三体温36.8℃

脉搏105次/分呼吸25次/分血压95/65mmHg神志欠清，嗜睡，深大呼吸第5页，共47页，2023年，2月20日，星期三还需补充哪些病史第6页，共47页，2023年，2月20日，星期三无怕热、多汗，无心慌，无手抖无高血压病史。平时不监测血压否认饮酒史，否认服用其他药物史今晨起时神志清，可对话。无肢体抽搐。未发现单侧肢体无力无头痛，无喷射性呕吐

…………第7页，共47页，2023年，2月20日，星期三体格检查应该注意什么第8页，共47页，2023年，2月20日，星期三皮肤呈脱水貌无颈项强直无神经定位体征咽部体检不配合。心肺系统检查无其他异常腹部无膨隆，腹软，无压痛、反跳痛，可闻及肠鸣音

…………第9页，共47页，2023年，2月20日，星期三该患者还可能有的典型体征是什么？呼吸烂苹果味第10页，共47页，2023年，2月20日，星期三初步诊断第11页，共47页，2023年，2月20日，星期三糖尿病性酮症酸中毒昏迷1型糖尿病呼吸道感染临床上对原因不明的恶心、呕吐、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味、血压低、尿量多者，不论是否存在糖尿病病史，均应想到糖尿病酮症酸中毒的可能第12页，共47页，2023年，2月20日，星期三鉴别诊断第13页，共47页，2023年，2月20日，星期三昏迷鉴别其他类型糖尿病昏迷低血糖昏迷-----高渗高血糖综合征----乳酸酸中毒---其他疾病所致昏迷血糖低于2.8mmol/l无酸中毒样大呼吸，血糖往往更高，达到或超过33.3mmol/l，有效血浆渗透压≥320mOsm/l，尿酮体阴性或弱阳性往往有慢性缺氧性疾病，肝肾功能障碍、饮酒，或服用双胍类，尤其是苯乙双胍类病史，血乳酸＞5mmol/l，阴离子间隙＞18mmol/l（尿毒症、脑血管意外、脑炎、中毒等）需注意有时糖尿病酮症酸中毒与其他所致昏迷疾病共存的可能第14页，共47页，2023年，2月20日，星期三有效血浆渗透压（mOsm/L）=2×（Na++K+)+血糖阴离子间隙AG=[Na+]－{[Cl-]+[HCO3-]}AG的正常值为10--14mmol/l，平均值为12mmol/l第15页，共47页，2023年，2月20日，星期三

腹痛鉴别

右侧肺炎、急性心梗急性胰腺炎、急性胆囊炎、阑尾炎、消化性溃疡穿孔、急性胃肠炎等第16页，共47页，2023年，2月20日，星期三应该立即进行哪些检验？第17页，共47页，2023年，2月20日，星期三静脉血糖血气分析尿常规血常规大便常规电解质、肾功能淀粉酶心肌标志物肝功能末梢血糖甲状腺功能第18页，共47页，2023年，2月20日，星期三应该立即进行哪些检查？第19页，共47页，2023年，2月20日，星期三全胸片腹部B超头颅CT肺部CT头颅MRI心电图第20页，共47页，2023年，2月20日，星期三该患者末梢血糖Hi，可排除以下哪种疾病低血糖昏迷糖尿病酮症酸中毒高渗高血糖综合征糖尿病乳酸性酸中毒第21页，共47页，2023年，2月20日，星期三该患者尿常规示酮体4+，酮体包括什么草酰乙酸Β-羟丁酸乙酰乙酸丙酮第22页，共47页，2023年，2月20日，星期三该患者尿常规示酮体4+，提示以下哪种疾病低血糖昏迷糖尿病酮症酸中毒高渗高血糖综合征糖尿病乳酸性酸中毒第23页，共47页，2023年，2月20日，星期三该患者血气分析示PH7.01，PCO210mmhg，HCO33mmol/l,ABE1.0mmol/l,SBE1.0mmol/l,乳酸1.0mmol/l，

可排除以下哪种疾病低血糖昏迷糖尿病酮症酸中毒高渗高血糖综合征糖尿病乳酸性酸中毒第24页，共47页，2023年，2月20日，星期三该患者生化示血钾6.3mmol/l，钠130mmol/l，氯94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l，尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，可排除以下哪种疾病低血糖昏迷糖尿病酮症酸中毒高渗高血糖综合征糖尿病乳酸性酸中毒第25页，共47页，2023年，2月20日，星期三该患者生化示血钾6.3mmol/l，钠130mmol/l，氯94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l，尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，结合前面检查，以下哪个不是患者高钾原因厌食、呕吐血液浓缩肾功能减退时K+滞留酸中毒致K+从细胞内转移到细胞外胰岛素作用不足渗透性利尿第26页，共47页，2023年，2月20日，星期三该患者生化示血钾6.3mmol/l，钠130mmol/l，氯94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l，尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，结合前面检查，患者肾功能异常原因是什么肾灌注量减少严重失水血容量减少微循环障碍第27页，共47页，2023年，2月20日，星期三该患者血常规示WBC11.1×109,N85%，是否一定提示感染是否第28页，共47页，2023年，2月20日，星期三进一步诊断第29页，共47页，2023年，2月20日，星期三糖尿病酮症酸中毒昏迷1型糖尿病电解质紊乱急性肾功能不全呼吸道感染第30页，共47页，2023年，2月20日，星期三根据实验室结果，DKA诊断依据是什么第31页，共47页，2023年，2月20日，星期三如血糖＞11.1mmol/l,伴酮尿和酮血症，血PH＜7.3及（或）血碳酸氢根＜15mmol/l，可诊断为DKA第32页，共47页，2023年，2月20日，星期三该患者酸中毒严重程度如何？第33页，共47页，2023年，2月20日，星期三DKA分度糖尿病酮症酸中毒轻度：PH<7.3,和/或碳酸氢根<15mmol/l中度：PH<7.2,和/或碳酸氢根<10mmol/l重度：PH<7.1,和/或碳酸氢根<5mmol/l第34页，共47页，2023年，2月20日，星期三该患者治疗原则是什么？第35页，共47页，2023年，2月20日，星期三

糖尿病酮症酸中毒

尽快补液以恢复血容量,纠正失水状态

降低血糖

纠正电解质及酸碱平衡

积极寻找和消除和诱因，防治并发症，降低病死率第36页，共47页，2023年，2月20日，星期三补液的原则是什么？第37页，共47页，2023年，2月20日，星期三注意监测血压、心率、尿量、末梢循环等情况调整输液方案补液糖尿病酮症中毒先快后慢先盐后糖补液量补充胶体按体重的10%估计1-2小时内输入0.9%氯化钠1000-2000ml，前4小时输入所计算失水量的1/3，余下24小时补入先用0.9%氯化钠，血糖降至13.9mmol/L后改用5%葡萄糖有低血压或休克，快速输液升压无效者可用胶体溶液第38页，共47页，2023年，2月20日，星期三胰岛素治疗的原则是什么？第39页，共47页，2023年，2月20日，星期三胰岛素治疗中要加强血糖监测，及时处理可能发生的低血糖胰岛素治疗糖尿病酮症中毒种类初始剂量使用方法血糖下降速度持续静滴，必要时可静脉注射首次负荷剂量10～20U短效胰岛素短效胰岛素0.1U/kg/h每小时3.9～6.1mmol/L为宜第40页，共47页，2023年，2月20日，星期三补碱的原则是什么？第41页，共47页，2023年，2月20日，星期三纠正酸碱平衡失调糖尿病酮症中毒慎重补碱补碱不易过多、过快补碱方法等渗碳酸氢钠（1.25-1.4%）溶液或将5%碳酸氢钠84ml加注射用水至300ml配成1.4%等渗液，一般仅给1-2次补碱指征：pH＜7.1，HCO3－＜5mmol/L补碱过多、过快，可产生不利影响，包括脑脊液反常性酸中毒加重，组织缺氧加重，血钾下降和反跳性碱中毒第42页，共47页，2023年，2月20日，星期三补钾的原则是什么？第43页，共47页，2023年，2月20日，星期三纠正电解质失调糖尿病酮症中毒积极补钾补钾应根据血钾和尿量定期监测血钾和尿量血钾正常或降低，尿量＞40ml/h，立即补钾血钾高于正常或尿量＜30ml/h，暂缓补钾