体外诊断试剂甲状腺疾病危害

体外诊断试剂甲状腺疾病危害第1页，共75页，2023年，2月20日，星期三甲状腺素结构TG2第2页，共75页，2023年，2月20日，星期三甲状腺激素的调节（生理）下丘脑TRH（促甲状腺释放激素）

↓

↓+

垂体TSH（促甲状腺激素）

↓

-↑

↓+甲状腺T3T4

第3页，共75页，2023年，2月20日，星期三甲状腺激素的调节第4页，共75页，2023年，2月20日，星期三甲状腺素的血液中转运游离激素:0.03%T4和0.3%T3只有游离激素有代谢活性甲状腺结合球蛋白(TBG)是主要的激素载体.其它载体包括前白蛋白(TBPA)和白蛋白某些药物和病理生理状态能改变结合激素水平第5页，共75页，2023年，2月20日，星期三影响TBG的生理和病理因素第6页，共75页，2023年，2月20日，星期三甲状腺激素的生理作用代谢影响

产热效应

对糖/蛋白/脂肪代谢影响促进生长发育促进神经系统发育第7页，共75页，2023年，2月20日，星期三主要内容基本概念原发性甲状腺机能亢进症原发性甲状腺机能减退症第8页，共75页，2023年，2月20日，星期三一、定义甲状腺毒症：(thyrotoxicosis）组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征。甲状腺机能亢进症（甲亢）：（hyperthyroidism）甲状腺腺体本身产生过多甲状腺激素而引起的甲状腺毒症。原发性甲亢：病变部位在甲状腺的甲亢。继发性甲亢：病变部位在垂体的甲亢（如垂体TSH瘤）。Graves病：毒性弥漫性甲状腺肿。第9页，共75页，2023年，2月20日，星期三一、定义甲状腺机能减退症（甲减）：（hypothyroidism）各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。原发性甲减：病变部位在甲状腺腺体。继发性甲减：病变部位在垂体引起的TSH分泌减少。第10页，共75页，2023年，2月20日，星期三

甲状腺毒症的病因

体内合成增多滤泡破坏释放其他外伤炎症放射甲状腺激素替代异位甲状腺激素产生Graves病

亚甲炎多结节性毒性甲状腺肿无痛性甲炎高功能腺瘤产后甲状腺炎

TSH瘤放射性甲状腺炎碘甲亢慢性淋巴细胞性甲状腺炎第11页，共75页，2023年，2月20日，星期三

Graves病因和发病机制遗传因素

HLA,TPO,TSH受体基因环境因素感染，应激，性激素，碘，吸烟（分子模拟学说）自身免疫（免疫稳定被破坏）

体液免疫：TSH受体抗体（TRab)

细胞免疫甲状腺病理滤泡细胞增生肥大，炎症细胞侵润第12页，共75页，2023年，2月20日，星期三TSH受体刺激性抗体（TSAb）＋TSH受体→促进甲状腺细胞增生和甲状腺激素产生等TSH阻断性抗体（TSBAb)＋TSH受体→阻滞TSH与受体结合→抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生甲状腺功能状态取决于TSAb和TSBAb“力量对比”少部分Graves病转化为甲状腺功能减退

TSH受体抗体致病机制第13页，共75页，2023年，2月20日，星期三临床表现1.甲状腺毒症2.甲状腺肿3.眼征4.特殊第14页，共75页，2023年，2月20日，星期三甲状腺毒症（1）高代谢综合征（2）精神神经系统（3）心血管系统（4）消化系统（5）肌肉骨骼系统（6）生殖系统（7）血液系统

第15页，共75页，2023年，2月20日，星期三甲状腺肿弥漫性，对称性肿大，与甲亢病情无关两叶上下极有震颤，血管杂音极少数甲状腺位于胸骨后第16页，共75页，2023年，2月20日，星期三弥漫性甲状腺肿大弥漫性血管杂音震颤质地软或韧局部压迫症第17页，共75页，2023年，2月20日，星期三眼征单纯性突眼：1）突眼不超过18mm2）Stellwag征瞬目↓3）睑裂↑

4)Von

Graefe征下视露白5)Joffroy征上视前额皮不皱6）Mobius征辐辏反射消失浸润性突眼：突眼超过18mmGrzaves眼征ATA分级（7级）第18页，共75页，2023年，2月20日，星期三第19页，共75页，2023年，2月20日，星期三Graves眼病（

GO

）第20页，共75页，2023年，2月20日，星期三第21页，共75页，2023年，2月20日，星期三甲状腺功能正常的Graves眼病少见，〈5%，单或双侧突眼，无甲亢表现，数月，数年后出现甲亢表现。第22页，共75页，2023年，2月20日，星期三特殊临床表现胫骨前粘液水肿(<5%):皮肤粗厚、韧、桔皮样、象皮腿,粘蛋白沉积的结果

骨膜下骨形成,指端粗厚—Graves

肢端病，外形似杵状指第23页，共75页，2023年，2月20日，星期三透明质酸沉积，成纤维细胞和巨噬细胞浸润皮肤粗糙，突起，树皮样胫前粘液性水肿第24页，共75页，2023年，2月20日，星期三ClubbingandOsteoarthropathyThyroidAcropathy第25页，共75页，2023年，2月20日，星期三实验室检查1、血清甲状腺激素测定TT4甲状腺素TT3三碘甲状腺原氨酸：

T3T499.5%以上与蛋白结合,T3浓度与T4平行测定水平受TBG影响。第26页，共75页，2023年，2月20日，星期三实验室检查影响TBG↑的因素：妊娠、雌激素、病毒性肝炎↑新生儿影响TBG↓是因素：雄激素、低蛋白血症（严重肝、肾病综合征）、泼尼松第27页，共75页，2023年，2月20日，星期三实验室检查FT4

（游离甲状腺素）FT3

（游离三碘甲状腺原氨酸）

TH的活性部分，不受TBG变化影响，直接反映甲状腺功能状态。第28页，共75页，2023年，2月20日，星期三实验室检查2、TSH免疫放射测定（STSH）：诊断、治疗的监测指标。原发于甲状腺疾病时继发于垂体疾病时

甲亢治疗中STSH渐，代表轴功能恢复第29页，共75页，2023年，2月20日，星期三实验室检查3、甲状腺刺激性抗体（TSAb

TSI)

阳性率80～95%意义：早期诊断判断病情活动，是否复发停药指标第30页，共75页，2023年，2月20日，星期三TRAb检测的临床意义诊断Graves’病95%未经治疗的GD患者TRAb阳性鉴别甲状腺毒症病因

甲状腺功能正常的眼病（甲功正常Graves眼病）亚急性甲状腺炎新生儿和胎儿甲状腺功能亢进（TRAb可过胎盘）结节性甲状腺肿伴甲亢高功能甲状腺腺瘤第31页，共75页，2023年，2月20日，星期三实验室检查B超检查：提示甲状腺肿大、血流丰富。第32页，共75页，2023年，2月20日，星期三甲状腺彩超正常甲亢第33页，共75页，2023年，2月20日，星期三实验室检查甲状腺核素扫描

放射性核素99mTc用于甲状腺显像，反映核素在甲状腺内的分布情况，显示甲状腺的位置，形态、大小及病变的位置、范围和间接反映甲状腺功能状态

第34页，共75页，2023年，2月20日，星期三甲状腺显像甲状腺功能正常甲状腺功能亢进第35页，共75页，2023年，2月20日，星期三甲亢诊断程序甲状腺毒症

原发or继发甲亢病因第36页，共75页，2023年，2月20日，星期三诊断鉴别诊断诊断：临床表现

T3↑

T4↑+TSH甲状腺扫描

病因：Graves病：眼征，弥漫性甲状腺肿有血管杂音，胫前粘液水肿

TSAb（+）orTRAb(+)第37页，共75页，2023年，2月20日，星期三

甲状腺毒症的病因

体内合成增多滤泡破坏释放其他外伤炎症放射甲状腺激素替代异位甲状腺激素产生Graves病

亚甲炎多结节性毒性甲状腺肿无痛性甲炎高功能腺瘤产后甲状腺炎

TSH瘤放射性甲状腺炎碘甲亢慢性淋巴细胞性甲状腺炎第38页，共75页，2023年，2月20日，星期三诊断鉴别诊断（1）多结节性毒性甲状腺肿（2）

高功能腺瘤（3）甲状腺炎引发甲亢：亚甲炎、桥本甲炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎第39页，共75页，2023年，2月20日，星期三毒性多结节甲状腺肿

ToxicMultinodularGoiter长期结节性甲状腺肿的老年人碘的摄入增加而诱发起病隐匿症状相对较轻消瘦,房颤和抑郁更常见可触及多个甲状腺结节核素检查示多个高功能区和功能抑制区不易缓解,药物治疗容易复发甲状腺自身抗体滴度不高（非自身免疫病）第40页，共75页，2023年，2月20日，星期三毒性甲状腺结节显像第41页，共75页，2023年，2月20日，星期三功能自主性甲状腺结节（腺瘤）单个结节,功能自主,20-25%转变为甲状腺毒症诊断时:75%甲功正常,20%高功能,5%为边界.碘缺乏区多见危险因素:结节大,3厘米以上,年龄大,T3水平在正常高限T3性毒症,结节分泌更多T3核素检查:热结节,正常组织被抑制.第42页，共75页，2023年，2月20日，星期三甲状腺毒性单结节第43页，共75页，2023年，2月20日，星期三

甲状腺毒症的病因

体内合成增多滤泡破坏释放其他外伤炎症放射甲状腺激素替代异位甲状腺激素产生Graves病

亚甲炎多结节性毒性甲状腺肿无痛性甲炎高功能腺瘤产后甲状腺炎

TSH瘤放射性甲状腺炎碘甲亢慢性淋巴细胞性甲状腺炎第44页，共75页，2023年，2月20日，星期三亚急性甲状腺炎（肉芽肿性）最常见的疼痛性甲状腺炎病因:与病毒感染有关（2－3周前）临床特征:疼痛和触痛,发热和甲状腺毒症,血沉快（常在50以上）,低摄碘（分离）转归:自限性一过性的甲状腺毒症和甲状腺功能低下,95%在6-12月恢复，少部分永久性甲减对症治疗,非甾体抗炎药,β受体阻滞剂,糖皮质激素,甲减期行短期甲状腺素替代第45页，共75页，2023年，2月20日，星期三亚急性甲状腺炎甲状腺显像左异常，上正常第46页，共75页，2023年，2月20日，星期三甲亢期甲减期恢复期T4TSH三相演变（Subacutethyroiditis）第47页，共75页，2023年，2月20日，星期三桥本氏病（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）

Chroniclymphocyticthyroiditis甲状腺肿大（质地韧或硬，结节感）甲状腺萎缩可合并Graves病可一过性甲状腺毒症可合并其它的自身免疫疾病自身抗体阳性（TPO/TG－Ab)可导致永久甲状腺功能减退桥本第48页，共75页，2023年，2月20日，星期三甲状腺功能和形态正常的人群阳性率达5%-10%，女性高于男性，老年人阳性率增加自身免疫甲状腺炎（AIT）的标志性抗体，阳性提示为自身免疫病因，在AIT中阳性率几乎达到100%。TPOAb和TgAb常常相伴出现，在监测AIT时常常首选TPOAbGD中50-75%的患者TgAb和TPOAb阳性部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节患者常可有抗体阳性TPO-Ab和Tg-Ab的临床意义第49页，共75页，2023年，2月20日，星期三产后甲状腺炎患病率:20%的产后妇女,产后4个月内病因:自身免疫特征:甲状腺肿大,甲状腺毒症(低摄碘),甲减抗过氧化物酶抗体阳性(TPO-AB)30%两相变化,30%甲状腺毒症,30%甲减转归:20%永久性甲减;再次妊娠复发治疗:对症处理,替代治疗第50页，共75页，2023年，2月20日，星期三甲状腺毒症的少见病因垂体TSH瘤选择性甲状腺激素抵抗滋养细胞肿瘤/葡萄胎分化性滤泡性甲状腺癌卵巢畸胎瘤外源性甲状腺素摄入遗传性非自身免疫性甲状腺功能亢进第51页，共75页，2023年，2月20日，星期三甲状腺毒症的特殊表型T3型甲状腺功能亢进：T3升高T4型甲状腺功能亢进：T4升高淡漠型甲状腺功能亢进症：淡漠抑郁亚临床甲状腺功能亢进：T3/T4正常，TSH低于正常第52页，共75页，2023年，2月20日，星期三妊娠期甲亢诊断困难：体重不随妊娠月份↑而↑休息时HR>100次/分四肢近端肌肉消瘦,眼征,甲状腺肿,杂音,FT3FT4升高，TSAb阳性追踪新生儿是否患甲亢。治疗：不必终止妊娠，药物治疗，产后不哺乳，如手术择中期。第53页，共75页，2023年，2月20日，星期三淡漠型甲状腺毒症（甲亢）第54页，共75页，2023年，2月20日，星期三甲状腺毒症治疗一般治疗：不可忽视，休息，营养，镇静，治疗诱因和病因对症治疗：β受体阻滞剂，镇静剂特异性治疗（针对甲亢）：限碘并减少甲状腺素的合成分泌抗甲状腺药物：抑制甲状腺素合成或转化

131I治疗：破坏甲状腺甲状腺次全切除：破坏甲状腺第55页，共75页，2023年，2月20日，星期三抗甲状腺药物－抑制甲状腺素合成或转化副作用剂量依赖性非剂量依赖性第56页，共75页，2023年，2月20日，星期三抗甲状腺药物-疗程初始治疗期：甲巯咪唑每天10-30mg或丙基硫氧嘧啶100mg，每天3次(剂量个体化)减量期：每月随诊一次，T3T4正常后（TSH恢复慢），抗甲状腺药物减量，减至维持量的速度取决于疾病的严重程度、甲状腺肿的大小和抗甲状腺药物的剂量维持治疗期：可以每3个月随诊一次。维持1.5-2年第57页，共75页，2023年，2月20日，星期三抗甲状腺药物副作用药物的主要副作用包括：白细胞减少，粒细胞缺乏肝脏病变：转氨酶胆红素高药物过敏症：皮疹血管炎：肾炎，肺炎短暂的甲状腺功能减退：减药后恢复这些副作用易于在治疗的最初几个月内出现。治疗前应进行实验室检查，包括白细胞计数和肝功能（肝酶和胆红素）第58页，共75页，2023年，2月20日，星期三抗甲状腺药物副作用-粒细胞缺乏多发生在治疗的前90天内,少数病例发生突然;年长患者发生粒细胞缺乏的风险较大,死亡率高;用药剂量过大也有关;粒细胞缺乏及时治疗可恢复;可死于严重感染及甲亢危象.第59页，共75页，2023年，2月20日，星期三粒细胞缺乏的防治定期检测粒细胞计数

<4000/mm3时应进行白细胞分类白细胞计数<3000/mm3或中性粒细胞计数<1500/mm3停药咽痛发热是粒细胞减少的重要征象教育所有患者发热或咽喉痛立即停用抗甲状腺药,检测白细胞,与医生取得联系第60页，共75页，2023年，2月20日，星期三粒细胞缺乏防治粒细胞集落刺激因子:

抑制粒细胞凋亡使白细胞数目增加可缩短抗甲状腺药物致粒细胞缺乏患者的康复时间及住院日骨髓穿刺可提示预后

如骨髓严重受抑提示康复时间延长并对G-CSF无反应积极抗感染

广谱抗生素必要时联合应用第61页，共75页，2023年，2月20日，星期三抗甲状腺药物的肝毒性肝脏毒性发生率:约0.1-0.2%;PTU相关性肝脏毒性:过敏性肝炎;

转氨酶显著升高活检可见片状或大片状肝坏死他巴唑相关性肝脏毒性典型表现:胆汁淤积活检可见胆管内胆汁淤积轻度门静脉周围炎停用药物后可以完全恢复正常但较缓慢第62页，共75页，2023年，2月20日，星期三131I治疗甲亢的适应症总的适应症：⒈25岁以上的Graves病；⒉甲亢ATD治疗失败或过敏；⒊甲亢手术后复发；⒋甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病；⒌甲亢伴白细胞、血小板、全血细胞减少；⒍甲亢并肝、肾等脏器功能损害；⒎老年甲亢；⒏甲亢并糖尿病⒐毒性多(单)结节甲状腺肿第63页，共75页，2023年，2月20日，星期三131I治疗甲亢的禁忌症禁忌症⒈妊娠、哺乳妇女⒉有严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者⒊近期伴有急性心肌梗塞者；⒋甲状腺危象相对或暂时禁忌症⒈以往曾用过大量碘剂而甲状腺不能摄碘者⒉甲状腺极度肿大伴明显的压迫症状；⒊白细胞低于3.0×109/L或粒细胞低于1.5×109/L者第64页，共75页，2023年，2月20日，星期三甲亢的手术治疗第65页，共75页，2023年，2月20日，星期三甲亢危象（Thyroidcrisis）诱因:

重症未治疗;

术前准备不充分;

感染等