循证医学实践技能与资源湖北疾控中心版

情报研究咨询工作33年（1981-2014年）医学查新咨询工作29年（1986-2014年）卫生部全国医学查新工作有关文件起草者（1988-1989年）全国医学查新工作培训班（卫生部组织）教师（1993-1998年）国家卫生部情报专家咨询委员会委员（1988年以来）国家卫生部医学查新咨询工作专家委员会委员（1998-2001年）中华医学会信息分会常委、委员（1997-2006年）《中华医学图书情报杂志》编辑委员会委员（2000年-2010年）全国医学文献网络资源利用普及培训教学800余场1600学时（2007年-2014年03月）主讲人情报工作及主要学术任职：第一页，共176页。主要内容一、循证医学时代的背景与现状二、循证医学实践的情报支持三、如何进行高效的循证医学实践（案例分析）四、预防医学信息网络资源简介第二页，共176页。一、循证医学时代的背景与现状

信息爆炸的历史背景

临床医生的情报需求和障碍循证医学的应运而生循证医学的核心步骤是医疗决策将根据最佳证据最佳证据的快速识别和获取是循证医学实践的重要保障第三页，共176页。1.临床医生的信息需求

资料来源：RichardSmith.Whatclinicalinformationdodoctorsneed?BMJ313:1062(Published26October1996)(),editora1）

医生日常临床需要用二百多万条医学信息来处理工作；传统的信息源不能满足科研、教学和临床的需要；2）

循证医学时代需要医生快速获得卫生决策的信息；最好的临床信息资源是那些能用最小努力获得的病人关心及强有力证据支持的研究结果；3）

在网络时代，临床医生需要一种新的知识更新和文献传播方式，例如电子式、便携式信息检索工具，能与互联网上巨型的医学数据库连接的信息平台，例如Uptodate、SUMSearch和FMJS/迈特思创平台

等。第四页，共176页。52、信息时代临床医生对信息需求的特殊性快速性（PointofCare）：时间有限、情况紧急、快速决策;有效性（Valid）：强有力证据的医疗信息太少（Effectively）；新颖性（Current）：医学发展太快，应该使用最新的证据;

病人相关性（POEMs）：病人的意愿是临床决策的首选，需要尽量使用病人关心问题的相关文献（POEMs文献）；在检索与评价上医生缺乏时间胜於缺乏技巧（Time&Skill）第五页，共176页。、

3.现代临床医生的情报障碍

检索和阅读临床医学文献时，临床医生面临两个主要问题：知识爆炸：医学文献数量大，更新快，繁忙的临床医生在有限的时间内要想从医学信息的海洋获取自己所需的知识十分困难；信息泛滥：相当数量的医学文献质量不高，需要读者阅读时再分析与评价。

第六页，共176页。

Pravikoff,D.S.(2004).TheEvidence-BasedPracticeDilemma.CINAHLnews23(1):6-7.为什么我们需要评价证据：已有的证据和我们能利用的证据的巨大差距第七页，共176页。4.传统的杂志文献阅读方式已经不能适应现代医生的情报需求研究发现，你必须阅读227篇“柳叶刀”文献或者118篇“新英格兰医学杂志”文章,才能找到1篇循证医学文献所包含的相关信息。第八页，共176页。BMJ杂志编辑RSmith最近告诫：医生的阅读量远远落后于信息的增长速度期刊数量： 10,000种每周新论文诞生量：40,000篇每篇文章阅读时间： 30分医生整天阅读，六周后他的阅读量离他的专业水平相差整整一个世纪！Acentury-RichardSmith,Editor,BMJ

《Tryingtomeettheinformationneedsofdoctors》-/~super7/14011-15001/14791.ppt第九页，共176页。5.信息焦虑症/TheinformationparadoxMuirGray指出：“医生被海量信息淹没，却得不到他们需要的正确信息。”“Doctorsareoverwhelmedwithinformationbutcannotfindinformationwhentheyneedit”-MuirGray第十页，共176页。6.变化了的信息时代-观念的改变托马斯库恩（ThomasKuhn）提出:“观察世界的科学范式是提出问题并找到正确的答案”；/ThomasKuhnhasdescribedscientificparadigmsaswaysoflookingattheworldwhichdefineboththeproblemsandsolution.当原有的范式出现缺陷不再可行的时候，一种新的观察世界的范式将取代旧的范式；/Whendefectsinanexistingparadigmaccumulatetotheextentthattheparadigmisnolongertenable,theparadigmischallengedandreplacedbyanewwayoflookingattheworld.医学实践的新的范式已经浮现…/Anewparadigmformedicalpracticeisemerging第十一页，共176页。7.生物医学范式的转变医生的临床医疗基于最新的证据将提供高质量的医疗服务;临床医生的重要技巧是注意病人的意愿;了解病人的痛苦以及如何减轻这种痛苦，可以通过富有同情心的医生的医疗实践得到改善。这是新的医疗实践范式的基本要求。第十二页，共176页。EBM的发展史：PierreLouis(1787-1872)数学方法和观察方法的发明者

Inventorofthe“numericmethod”andthe“methodofobservation”法国人皮埃尔.路易（PierreLouis）于1828年发表了他通过7年时间对近2000名病人的临床观察，发现放血疗法明显增加了病人的死亡率。Foundthat,onaverage,patientswhowerebleddidworse

thanthosewhowerenot.-MorabiaA.Pierre-Charles-AlexandreLouisandtheevaluationofbloodletting.JRSocMed.2006Mar;99(3):158-60.-LouisPCA.Recherchesurleseffetsdelasaignéedansplusieursmaladiesinflammatoires.ArchGenMed1828;21:321-36.第十三页，共176页。Bloodletting（放血疗法）的故事放血疗法的理论基础源自古希腊的医圣希波克拉底和伽林，一直到中世纪，放血的实施者都是教堂的僧侣，直到1163年教皇亚历山大三世才交给了理发师。美国著名的大夫本杰明.瑞师（BenjaminRush）就是放血疗法的推广者和实践者，1799年12月13日，美国总统华盛顿患会厌炎，几位本大夫的学生，给华盛顿放掉了近2500毫升血，华盛顿死于失血性休克。人们开始质疑放血疗法,20年后，法国人皮埃尔.路易（PierreLouis）发现放血疗法明显增加了病人的死亡率。以后很多文章发表，都证明放血疗法给病人的伤害远远大于给病人提供的帮助。第十四页，共176页。HistoryofEBM加拿大McMaster大学的Guyatt于1992年首先提出了循证医学的概念。ItwasatMcMasterUniversity(Canada)thatfoundationalideaswereconsolidatedandfirstcalled“evidence-basedmedicine”in1992byGuyattDavidSackett在1990年代领导英国牛津的循证医学中心。

ledtheUKNHSR&DCentreforEvidence-BasedMedicineatOxfordlate1990s…nowatTroutResearchandConferenceCentre,Ontario,Canada第十五页，共176页。“谨慎、准确和明智地应用目前能获得的最佳研究证据，同时结合医师的专业技能和积累的临床经验，考虑病人的意愿和价值，制定出病人的处理方案”

“theconscientious,explicitandjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareoftheindividualpatient”-DavidSackett8.循证医学为我们提供了提供正确的医疗决策方法/Evidence-BasedMedicineDefinition第十六页，共176页。

8.1循证医学实践步骤：合格的临床问题-正确检索最好的证据-严格评价证据-整合证据改变临床决策-评价效果FormulatequestionIntegrateevidenceandvalues—implementchangesEvaluatesuccessesandfailures—auditTrackdownbestevidenceCriticallyreviewquality第十七页，共176页。8.2如何进行循证实践?用文献来回答特定的临床问题，而不是每周阅读期刊;

接受因为缺乏时间而限制自己检索证据的能力的现实；

选择诊断案例来练习自己的循证实践能力；

鼓励你的老师使用循证医学文献。

第十八页，共176页。198.3最好的循证实践（EMP）方案以最好的循证信息，快速答复所有的临床问题；接受因为缺乏时间而限制自己检索证据能力的现实，把寻找证据和严格评估文献的重担交给他人（研究者与图书情报专家）；临床人员在使用循证资源时，能够快速获得文献证据（最好立即取得与应用证据）；这些证据确实能够提供临床答案；选择诊断案例来练习自己的循证实践能力。第十九页，共176页。9.循证医学把临床问题和解决这些问题的答案进行清晰的科学分类，从而辨别其重要性。-临床问题分类：诊断、治疗、预防、病因/伤害常见科研类型：PrimaryStudies一次研究Clinicaltrials临床试验RandomizedControlledTrialsRCTs随机对照试验Multicenterstudies多中心研究SecondaryStudies(synthesized,summarized)

二次研究(整合的摘要)Reviews综述（含系统综述）Meta-analyses荟萃分析第二十页，共176页。10.循证医学实践的核心技能是高效的文献检索；临床医生经过检索培训即可实施循证实践。澳大利亚悉尼大学教授DoigGS等指出（2003）：高效的文献检索和证据规则的应用是循证医学实践的两个核心技术。国际循证医学工作小组的主要成员的研究也证实，通过简短的文献检索培训，临床医生可能在10分钟内完成床旁证据检索，并且获得他们临床问题的47%的答案。-DoigGSandSimpsonF.Efficientliteraturesearching:Acoreskillforthepracticeofevidence-basedmedicine.IntensiveCareMedicine2003;29:2119-2127.EpubSep3,2003.-HaynesR,McKibbonA,WalkerC,RyanN,FitzgeraldD,RamsdenM(1990)OnlineaccesstoMEDLINEinclinicalsettings:Astudyofuseandusefulness.AnnInternMed112:78-84第二十一页，共176页。

11.高效的文献检索依赖情报学观念和技术-信息管理（informationmastery）1）

有效检索和快速利用二次循证文献

-有效检索和利用二次出版物提供的证据

-提供立即可以应用的证据结论2）

掌握情报检索技巧以获得最新的信息来支持循证医疗实践3）

在图书情报人员的帮助下达到无需自己检索和亲自去严格评价一次文献就能获得所需证据的目的4）依赖专家评议过的二次情报摘要的平台可节约医生宝贵的时间；5）医生能避免错误和重复劳动第二十二页，共176页。12、信息疗法（informationPrescription）的定义文献证实目前普遍认同的“信息疗法”定义是2002年由DonaldWKemper和MollyMettler提出的，他们认为“信息疗法就是给患者一种特殊的处方——信息处方。将循征医学信息在合适的时机提供给特定的病人或医疗保健者，以帮助他们制定出有针对性的医疗决策"。两位学者在信息疗法领域发表了大量的研究论文，撰写了信息疗法的相关著作，并在美国创办了信息疗法中心，探讨如何把信息疗法的理念更好地应用到医疗服务实践中去。-DonaldW．Kemper，MollyMettler．InfomationTherpy：prescribingtherightinformationtotherightpersonattherighttime[J]．ManagedcaJ℃Quanerly，2002，10(4)：43—46．第二十三页，共176页。第二十四页，共176页。信息处方第二十五页，共176页。信息处方(PrescribingInformation)信息处方(PrescribingInformation)是由医疗卫生专家提供的医学信息资源的列表，是信息疗法的主要表现形式。文献记录上最早见于KempsonE于1987年提出的这个概念，指医生给病人提供其感兴趣的相关医疗信息-[KempsonE.Informationprescription.Meetingtheneedsofconsumers.HealthEducJ.1987;46(4):182-3.]。后来发展为指“特定的有关病人健康问题的循证医学信息。-[ArchPediatrAdolescMed.2004Sep;158(9):857-62.ArandomizedcontrolledtrialofaninformationprescriptionforpediatricpatienteducationontheInternet.D'AlessandroDM(1),KreiterCD,KinzerSL,PetersonMW.]第二十六页，共176页。信息处方具有特定的价值属性信息处方应该具有特定的价值属性：(1)循证性：有科学依据，是经过反复验证和科学评估的信息。(2)新颖性：内容及时更新，使利用者能了解最新的医学知识、技术和方法。(3)权威性：经过相关学科或疾病专家的论证和审核。(4)决策性：有明确的医疗决策参考价值，是帮助患者做出更好的医疗决策或实现其特定的健康行为改变的信息。(5)无商业偏见性：不受医药商业运作的影响。(6)方便性：通俗易懂。近年来国外总结了信息处方的显著特征：易得性（Holistic）、个性化（Personalised）、灵活性（Flexible）、可靠性（Trustworthyandreliable）、支撑性（Supported）和整体性（Anintegratedpartofcare）-EwanKing,Director,OPMInformationprescriptionspilotprogramme–finalreportEvaluationofInformationPrescriptionsFinalReporttotheDepartmentofHealthAugust2008第二十七页，共176页。信息处方（informationPrescription）类型信息处方主要有3种：医生信息处方、基于医院信息系统(HIS)的处方和用户信息处方。1）医生信息处方：多数权威的、有效的信息处方是由医生根据病人的临床情况及其所面对的医疗决策提供的能满足病人需求的医学信息。医生根据病人的基本情况，可通过智能手机(PDA)和4G调用，直接将信息提交给病人；2）基于HIS的处方：利用医院信息系统(HIS)以及智能化的通信技术通过电子邮件、电话或传真等，自动传递患者病案信息中的医学检验检查报告、药物治疗处方和注意事项等信息；医生也可通过推荐高质量的健康信息网站给病人，让病人参考网上的健康信息。美国信息治疗中心的创始人DonaldWKemper等人建立了Healthwlse网站(http：／www．healthwlse．org),每年提供数千条医学信息，包括疾病的症状、检查和治疗等信息，是一个在线的医疗卫生知识百科全书，为医患之间的疾病管理和临床决策提供信息支撑；3）用户信息处方：给病人、病人家属,朋友以及自助团队提供的医学信息，这些信息大多通过直接搜索互联网而获得。有文献报道1996年美国国立医学图书馆医学知识库的访问量为700万、1997年达到1200万，其新增查询的人多来自非医学专业人士，在医学史上，患者和医生一样有权使用医学知识库。-WilliamsMD,GishKW,GiuseNB,SatheNA,CarrellDL.ThePatientInformaticsConsultService(PICS):anapproachforapatient-centeredservice.BullMedLibrAssoc.2001Apr;89(2):185-93.第二十八页，共176页。美国信息治疗中心的创始人DonaldWKemper等人建立的Healthwlse网站每年提供数千条医学信息，包括疾病的症状、检查和治疗等信息，是一个在线的医疗卫生知识百科全书，为医患之间的疾病管理和临床决策提供信息支撑。

第二十九页，共176页。二、循证医学实践的情报支持

（Evidence-BasedMedicine&InformationSupport）循证医学实践的情报学元素：情报技术、情报检索、情报支持、情报管理、布鲁克斯情报公式等在循证医学中的凸显和核心作用第三十页，共176页。1.最新研究资料指出，大部分医务人员都不能进行很好的文献检索，因为他们情报意识薄弱,不重视情报的作用和情报检索的科学方法，对各种情报资源没有意识或忽视。缺乏检索文献信息的时间，只能保证所需时间的不到50%；-Feldman(2003)没有进行专业检索的培训；许多临床医生都在进行浪费时间的无效检索.

-Darves(2004)对多种信息资源缺乏了解；他们90%的时间都花在重复的信息上.-Feldman(2003)-

DarvesB.Strategicsearching.MedNet2004;10(5):1-4.-FeldmanS.Enterprisesearchtechnology:informationdisastersandthehighcostofnotfindinginformation.PortalsMag2004:27-28.

第三十一页，共176页。2.理性的无知：情报管理（InformationMastery）内涵FeelingGoodAboutNotKnowingEverything:InformationMastery

首先去检索确认并应用常见的POEMs证据；

作用:可减少医生的文献阅读量，找到更多的同行评议过的重要信息，忽略更多的垃圾信息；/

始终怀疑DOE证据，直到找到POEMs证据BeskepticalofaDOE,untilthereisaPOEM第三十二页，共176页。临床医生必须学会“情报管理”

（InformationMastery）在1994年，Slawson和Shaughnessy首先发表了“情报管理”（InformationMastery）概念的论文。他们提出医生在最终把握有用的临床信息时必须注意三点问题：首先,

这种信息一定是与每天临床实践相关的；其次，它一定是正确有效的；再次它应该是容易获得的。

第三十三页，共176页。3.情报管理公式（InformationMastery，ShaughnessyandSlawson)如何评价检索文献的质量高度相关/Relevant（病人关心）高度有效/Valid（强有力证据以1a和1b证据最佳）最少代价/Lowwork（很少的查找和利用情报信息的时间和精力）情报管理公式：Usefulness=RelevancexValidityWork第三十四页，共176页。情报学观点：情报价值决定于外来客观信息的相关性、时效性和真实性（有效性）情报价值情报对己方作战行动所起的作用。他主要取决于获得情报的内容的相关性、时效性和有效性。来源：军事大辞海·下

第三十五页，共176页。3.1证据有效性情报学标准(来自强有力证据级别)是否独立完成或获得政府学会资金支持?寻找:独立性：靠政府或学会资金资助无药商赞助；研究质量的严格评价：而非作者自己提供的摘要信息；透明性：推荐来自强有力证据（例如1a证据等）第三十六页，共176页。国际通用的循证文献（EBM）证据分类第三十七页，共176页。牛津大学循证医学文献级别(2009)

第三十八页，共176页。美国家庭医师学会(AmericanAcademyofFamilyPhysicians，

AAFP)推荐的证据强度分类(SORT)-也强调了POEMs文献的重要性POEM文献：病人关心的证据（死亡率、发病率、症状改善、费用降低、生命质量等）-Patient-orientedevidencemeasuresoutcomesthatmattertopatients:morbidity,mortality,symptomimprovement,costreduction,andqualityoflife.DOEs文献：基于疾病的证据（并非一定反映病人医疗结果的中间的、生理的结果或生物学标志例如血压、血液生化、生理功能和病理发现等）-Disease-orientedevidencemeasuresimmediate,physiologic,orsurrogateendpointsthatmayormaynotreflectimprovementsinpatientoutcomes(e.g.bloodpressure,bloodchemistry,physiologicfunction,pathologicfindings).第三十九页，共176页。临床问题类型建议的最好的研究类型Therapy治疗RCT>cohort>casecontrol>caseseriesDiagnosis诊断Prospective,blindcomparisontoagoldstandardEtiology/Harm病因/伤害RCT>cohort>casecontrol>caseseriesPrognosis预后Cohortstudy>casecontrol>caseseriesPrevention预防RCT>cohortstudy>casecontrol>caseseriesClinicalExam

临床检查Prospective,blindcomparisontogoldstandardCost成本效益分析Economicanalysis

-IntroductiontoEvidenceBasedMedicine.ChapelHill,NC:HealthSciences美国北卡罗纳大学教堂山分校图书馆Library,UNC-ChapelHill.2004.不同临床问题对应的最好的研究类型

第四十页，共176页。-以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识。选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论证推荐的1类Ａ、Ｂ级指标为重点的核心质量为指标。

-第三节单病种质量指标：三级综合医院评审标准实施细则(卫办医管发〔2011〕148号

)（2011年版）

国家卫生部颁布的三级医院评审标准中对单病种过程质量指标的选择（2010）第四十一页，共176页。3.2

证据相关性情报评价标准/主要源自是否POEMs文献是否为日常临床中重要的常见病？能否改善病人的医疗后果？能否改变你的临床实践？是否病人关心的那些事儿（POEMs文献）？PatientOrientedEvidencethatMatters第四十二页，共176页。3.3什么是POEMs文献与DOEs文献？-POEMs(Patient-orientedevidenceThatMatters，POEMs)证据是指病人关心的证据，即那些能帮助病人活得更长或活得更好的治疗结果，包括发病率的减少，死亡率的下降，疾患症状的改善，生活质量的提高或治疗费用成本的降低等。-DOEs（Disease-orientedevidence）证据是指针对疾病的证据，即那些包括中间的、组织病理学、生理学或临床试验的中间试验结果（例如：血糖，血压，流速，冠状动脉斑块厚度），它们可能会或者不会反映患者治疗结果的改善情况-临床选择：EBM专家认为临床医生要重视POEM，尽量避免DOEs；医疗方案应该由DOEs转移到POEMs

第四十三页，共176页。3.4作为二次研究情报源的POEMs文献均标注有证据级别（LOE）第四十四页，共176页。DailyPOEMs情报文献标准摘要形式Aspirinreducescancerdeathandall-causemortality

标题：阿司匹林预防癌症及多种原因的死亡临床问题：Doesaspirinpreventdeathfromcanceranddeathfromallcauses?引文：RothwellPM,FowkesFG,BelchJF,OgawaH,WarlowCP,MeadeTW.Effectofdailyaspirinonlong-termriskofdeathduetocancer:analysisofindividualpatientdatafromrandomisedtrials.Lancet2011;377(9759):31-41.

文献类型:Meta-analysis(randomizedcontrolledtrials)基金来源:Self-fundedorunfundedSetting:Various(meta-analysis)基线:Inthispooledanalysisofrandomizedtrialsofaspirinversusnoaspirin,patientstakingaspirinwerelesslikelytodiefromcancerandwerealsolesslikelytodiefromanycause.(LOE=1a)摘要-Synopsis:Theseauthorsidentified8randomizedtrials(withmorethan25,000patients)ofdailyaspirinversusnoaspirinthathadatleast4yearsofactivetreatmentandatleast5yearsoffollow-up....Finally,theauthorsdon’treportannualizeddeathrates,sotheNNTsmaybemisleading.-第四十五页，共176页。“并非所有临床医生都有时间、意愿或者通道去定期阅读大量的期刊文献。通过专注于POEMs文献及发表这类文献的期刊，忙碌的医生每月可避免阅读98％新出版原创性研究文献。这不仅会大大削减医生的阅读时间，而且还帮助他们获得对自己病人最有价值信息。”-EbellMH,BarryHC,InformationMasteryShaughnessyAF.FindingPOEMsinthemedicalliterature.JFamPract.1999May;48(5):350-5.PubMedPMID:10334611.美国密歇根州立大学Slawason教授指出：通过专注于POEMs文献及发表这类文献的期刊，忙碌的医生每月可避免阅读98％新出版原创性研究文献（原文）。

-科研人员和医务人员获取文献信息观念的历史变迁第四十六页，共176页。3.5如何在期刊中检索POEMs文献以下医学杂志大约发表了10%POEMs:JAMA(JournaloftheAmericanMedicalAssociation-17.5%),AnnIntMed(AnnalsofInternalMedicine-17%),NEJM(NewEnglandJournalofMedicine16.5%),JABFP(JournaloftheAmericanBoardofFamilyPractice-16%),JFP(JournalofFamilyPractice-14%)，ArchIntMed(ArchivesofInternalMedicine-12%)JAmGerSoc(JournaloftheAmericanGeriatricsSociety

-9%),Lancet(9%)-第四十七页，共176页。在互联网上寻找POEMS文献？

EEPLUS网站第四十八页，共176页。中国研究型医院建设知识服务平台7大检索平台，满足临床和科研的各种需求独家推出临床问题循证数据库，方便应用循证证据（目前测试阶段，11月上线）在线资源，每天更新。10，000余种生物医学期刊的文摘资源及全文通道揭示/Onlineaccesswithfulltextpublishedinofmore10000kindofmedicaljournals可用主题词或自由词检索，也可使用中文词汇检索/SearchbyMESHtermsorfreetextorchineseword众多的EBM过滤器，可方便地获得需要的循证医学文献/MuchofEBMFiltersofsecondresourses经济实惠，较国外同类外文医学文献数据库具有价格优势第四十九页，共176页。迈特思创产品能够解决医院的那些问题外文医学信息资源检索平台：主要帮助医生检索、应用外文资源循证医学文献检索平台：提高循证医学的应用，完成知识的快速转化临床问题循证数据库：方便临床医务工作者更好的处理临床方面的问题医学聚类&关联平台：帮助医生联想、挖掘所需相关信息。医学统计分析平台：对已有信息的统计与分析护理循证检索平台：为护理学提供专业的检索平台服务。第五十页，共176页。3.3

容易获得的情报信息通道（Access）定期的文献浏览监测阅读结构性的严格评估资源（二次情报摘要）带有主动推送（MyNCBI服务等推源）和互联网传送（拉源）的方便通道交互式工具(非静态文本，例如微博和QQ等)第五十一页，共176页。4.循证医学实践需要的三类情报信息资源：4.1实时推送的信息资源（推源）:不断更新的提供最相关、有效的新信息的服务，例如MyNCBI（Pubmed的一种免费文献服务）；4.2快速检索的拉源/Pullsource:在诊疗现场即时提供最好证据来回答临床问题的信息源（InfoButtom）/（PointofcareEBMsources）4.3提供全面系统检索的数据库和核心期刊杂志等第五十二页，共176页。4.1医生常用的推源：药物代表/Drugreps同事/Colleagues杂志和医学新闻/Journalsandmedicalnewspapers独立的新闻邮件/Independentnewsletters通过Email更新的循证文献/Evidence-basedupdatesviaemail情报管理公式：情报有用性（Usefulness）=相关性（Relevance）x有效性（Validity）

工作量（Work）第五十三页，共176页。4.2医生常用拉源：同事信息/Colleagues期刊文献/Journals教科书/Books(average=10yearsold)通用医学网站/GeneralmedicalWebsites基于专家的医学参考书/Expert-basedmedicalreferences独立的循证网站/Evidence-basedindependentmedicalsites情报有用性（Usefulness）=相关性（Relevance）x有效性（Validity）

工作量（Work）第五十四页，共176页。4.3医生常用的检索数据库和核心期刊杂志等MedlineEmbaseISIScirusScopus第五十五页，共176页。5.布鲁克斯（）的情报公式是循证医学实践的重要理论依据

K(S)＋ΔI=K[S+ΔS]

K(S)为原有的知识结构，即医生的背景知识；ΔI为吸收的情报量，即能够检索评价并整合到自己知识结构中的证据信息；K[S+ΔS]为吸收了新的信息后形成的信息知识结构-指导临床决策的改变。

第五十六页，共176页。三、如何进行高效的循证医学实践？（一）临床医疗循证检索三步法（二）情报检索策略（Pubmed为例）（三-四）情报信息资源（二次及一次研究资源）（五）快速文献检索实践案例第五十七页，共176页。（一）临床医疗循证检索三步法1.首先利用二次信息资源（Pubmed/PICO/ClinicalQueries或FEBM或Sumsearch等），然后其他信息资源；2.优选的Medline文献检索策略；3.装备智能手机或电脑（硬件）第五十八页，共176页。1.首先利用二次研究信息资源找到和利用推送的医学信息资源，例如:ACPJournalClubInfoPOEMsCochraneLibraryClinicalEvidence推源的选择标准:独立权威?基于证据而且经过评价（1a或1b？）相关性如何？是否为POEMs文献？第五十九页，共176页。快速的信息通道:二次文献资源检索-床边医疗证据金字塔

Point-of-CareEvidencePyramid原始研究文献专家咨询意见同事咨询：不同层次的经验和技能评价过的一次文献UpToDate,ACPJClub,InfoPoems,ClinicalEvidence；NationalGuidelineClearinghouse（NGC）,TRIP,SUMSearch，FEBM等Pubmed/FEBM基本检索

通常的信息路径

另一条传统信息路径*第六十页，共176页。快速的临床医学信息通道通常的信息通道：UpToDateACPJournalClubInfoPOEMsClinicalEvidenceNationalGuidelineClearinghouse(NGC)CochraneLibrarydatabases新型快速信息通道GoogleScholarScirus/ScopusTRIP/SumsearchFEBMDatabase（北京康健世讯）临床信息检索工具第六十一页，共176页。（二）循证实践过程中的信息检索策略Step1.

提出聚焦的临床问题Step2.

设计情报检索策略Step3.临床问题检索相关循证杂志的二次资源Step4.循证实践的问题可以利用TRIP之类的一站式网站

Step5.上述检索都没有找到相关文献时再检索Pubmed或者GoogleScholar或Scirus等一次情报信息源第六十二页，共176页。2.1根据不同临床问题提出PICO案例1-治疗问题：P–inachildwithfrequentfebrileseizures发热性惊厥I–wouldanticonvulsanttherapy抗惊厥疗法C–comparedtonotreatment空白对比O–resultsinseizurereduction减少惊厥发作

第六十三页，共176页。案例2-诊断问题：QuestionfordiagnosisP–inanhealthy15yrsoldboywithsorethroat15岁男孩咽喉痛I-howdoestheclinicalexam用什么诊断？

C-comparetothroatculture咽喉培养

O-IndiagnosingGASinfection?是否链球菌感染第六十四页，共176页。案例3-预后问题：QuestionPrognosisP-InchildrenwithDownsyndrome唐氏综合征患儿

I-IsIQanimportantprognosticfactor智商测试

C-空白对比

O-InpredictingAlzheimer’slaterinlife能预测晚年发生老年痴呆症的可能性吗？第六十五页，共176页。案例4-病因/伤害：P-controllingforconfoundingfactors,dootherwisehealthychildren

控制对健康儿童的伤害I-exposedinuterotococaine可卡因子宫暴露C-comparedtochildrennotexposed空白对比O-haveincreasedincidenceoflearningdisabilitiesatagesixyears?

增加了六岁时学习障碍的发病率？第六十六页，共176页。2.2临床快速检索过滤器（filter）医学文献数量巨大，其中只有极少部分内容能为临床所用，懂得研究证据的级别，采用多种临床过滤器，就能很快找到临床医生需要的能回答临床问题的证据文献，而不必全面阅读一次文献。所谓过滤器，就是不同临床问题的证据类型，包括研究方法学、出版类型、主题词和副主题词等

第六十七页，共176页。MEDLINE:主要检索策略检索Pubmed/PICO-“ClinicalQueries”1)主题词/MedicalSubjectHeadings

(MeSH)（ATM-[ti]检索）2)检索过滤器/Searchfilters3)文本词-MeSH词的补充（可查找最新文献）4)布尔逻辑检索:“AND”,“OR”,etc.可组成检索式5）查全-增加检索的敏感度（sensitivity）

-利用扩展检索指令“explode”-避免使用副主题词（subheadings）6)查准-增加检索的特异性（Specificsearch）

-利用缩检指令“Major”“NOExp”-使用副主题词（sb）-利用检索案例：“LiverDiseases/drugtherapy”[Mesh] 45，297篇“LiverDiseases/drugtherapy”[Majr:NoExp] 1，487篇第六十八页，共176页。ClinicalFiltersforMEDLINESearchStrategies最好的单个检索策略是RandomizedControlledTrial[PT]第六十九页，共176页。Pubmed/Medline的检索过滤器第七十页，共176页。FMJS数据库的检索过滤器（北京康健世讯）第七十一页，共176页。2.3.正确选择信息资源？

加拿大McMaster大学临床流行病学与生物统计学教授、结构式摘要与循证卫生保健的倡导者R.BrianHaynes医师（2006）提出了一种循证医学证据的结构模式——“5S”模型（Studies/研究、Syntheses/综述、Synopses/摘要、Summaries/总结、Systems/系统）。认为循证卫生保健的提供者和用户可通过这种成熟的“5S”信息服务，为各自关心的问题找到当前最佳证据。第七十二页，共176页。

如何利用研究类型来正确查找证据

美国哈佛大学医学图书馆推荐

第七十三页，共176页。2.4.如何检索重要的证据文献？综述/Review指就某一时间内，作者针对某一专题，对大量原始研究论文中的数据、资料和主要观点进行归纳整理、分析提炼而写成的论文。属三次文献PubMed:Review[PT]出版类型PubMed:Review文献过滤器第七十四页，共176页。系统评价/SYSTEMATICREVIEW系统审查原始文献中的数据，使用明确的科学方法来分析原始研究以及采用明确的标准以评估原始研究质量。被公认为客观地评价和综合针对某一特定问题的研究证据的最佳手段。第七十五页，共176页。Meta分析作为系统综述中使用的一种统计方法，将针对同一问题的，多个独立的研究结果进行定量分析。目前，国外文献常常将系统评价与Meta-分析交叉使用。10-10-200576第七十六页，共176页。如何检索系统评价和Meta分析文献？1）Medline：PubmedClinicalQueries里的SystematicReviews；高级检索限定在SystematicReviews[Subset]；Metaanalysis[TypeofArticle]；或者在Medline里使用字段检索：“systematic[sb]”2）

FEBM：检索结果限定在”系统评价”和”荟萃分析”过滤器3）CochraneDatabaseofSystematicReviews(CochraneSystematicReviews)

第七十七页，共176页。临床指南或总结性报告-

临床指南（PracticeGuidline）：是指人们针对特定的临床情况，根据成熟的系统评价和Meta分析等证据系统制定出的帮助临床医师和患者做出恰当处理的指导性意见。目前学者们公认，循证的指南最具权威性。总结性报告（共识会议，ConsensusDevelopmentConference）“所谓共识会议,就是针对存在争议的科学技术问题,由公众的代表组成团体向专家提出疑问,通过双方的交流和讨论,形成共识,把最终意见公开发表的会议形式。-

[SimonJoss&JohnDurant.TheUKNationalConsensusConferenceonPlantBiotechnologyPublicUnderstanding.Sci.4(1995)195-204.实践指南和共识文献具有权威性，具有实践指导意义。当医师在循证决策有困难时,常可应用循证临床指南,一个有价值的临床实践指南应该收集了所有最新(过去12个月内)的有关证据,对其分析评估并对其进行分级,还标注其证据级别和相关文献出处。

第七十八页，共176页。Pubmed数据库里检索指南和总结性报告检索式((("PracticeGuideline"[PT])OR"PracticeGuidelinesasTopic"[Mh])OR"Guideline"[PublicationType])OR"ConsensusDevelopmentConference"[PT]

把这个检索式加到你常用的检索式的后面，即可过滤出所有的指南和共识文献。检索案例：CrushSyndrmeAND(((“PracticeGuideline”[PublicationType])OR“PracticeGuidelinesasTopic”[Mesh])OR“Guideline”[PublicationType])OR“ConsensusDevelopmentConference”[PublicationType]获得8篇结果79第七十九页，共176页。Pubmed库里共有96，440篇指南和共识文献（2012年9月止）80第八十页，共176页。3.医生的新武器-情报检索的硬件计算机技术的最新展示是21世纪临床医生的新的专业工具第八十一页，共176页。iPhone手机$199GoodmedicalsoftwarelibrarySinglenetwork(AT&T)butlikelytochangesoonOn-screenkeyboardonly8–16gbmemorywithbestmusic,video,podcastplayer第八十二页，共176页。上网本/NetbooksBrands:Asus,HP,DellCompact(1.5-3lbs)Cheap:$300-$500DurableLookforthosewith8-10hourbatterylife第八十三页，共176页。其他：例如iPad第八十四页，共176页。在2013年什么对于临床医生是更重要的？

Whichismoreimportanttoaphysicianin2013?第八十五页，共176页。（三）主要二次研究信息资源诺贝尔奖金获得者的格言：资源通道的掌控胜过对资源的占有。第八十六页，共176页。牛津大学循证中心推荐PICO模式及二次研究循证文献库第八十七页，共176页。牛津大学循证中心强调首先应该检索二次信息资源库：例如CochraneACPJClub和Bandolier等，然后再检索一次文献库第八十八页，共176页。哈佛大学推荐的二次研究EBM资源SystematicReviews/Meta-AnalysesAuthorsofasystematicreviewaskaspecificclinicalquestion,performacomprehensiveliteraturesearch,eliminatethepoorlydonestudiesandattempttomakepracticerecommendationsbasedonthewell-donestudies.TheCochraneDatabaseofSystematicReviews

Consistsofdetailed,structuredtopicreviewsofhundredsofarticles.Teamsofexpertscompletecomprehensiveliteraturereviews,evaluatetheliterature,andpresentsummariesofthefindingsofthebeststudies.PublishedbytheInternationalCochraneCollaboration.HarvardIDand

PINrequiredTheDatabaseofAbstractsofReviewsofEffects(DARE)

TheDatabaseofAbstractsofReviewsofEffects(DARE)isafulltextdatabasecontainingcriticalassessmentsofsystematicreviewsfromavarietyofmedicaljournals,producedbytheNationalHealthServices'CentreforReviewsandDissemination(NHSCRD)attheUniversityofYork,England.SystematicReviewsinPubMed/MEDLINE:clickon"ClinicalQueries"ontheleftsideofthescreen;第八十九页，共176页。1.Cochrane图书馆

第九十页，共176页。2.ACPJournalClub是由美国内科医师学会出版的循证医学电子期刊，于1991年创办的双月刊定期筛选临床方面的130多种主要期刊，选取符合循证医学要求的论著，对其进行详细摘要。第九十一页，共176页。3.美国国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）由美国卫生健康研究与质量机构、美国医学会和美国卫生健康计划协会联合制作。是最重要的循证临床实践指南数据库。/

第九十二页，共176页。4.TRIP数据库（）建立于1997年，其目标是为医生提供“一站式”的信息服务，目前该网站收集了来源于75家期刊及网站的信息，其中包括Cochrane图书馆的系统评价摘要，Cochrane疗效评价数据库、BestBETS，Bandolier，BMJupdatas等，并与相关杂志和电子教科书进行链接。既可直接检索出二级研究杂志上的系统评价等，也可对一些在线的高质量的原始研究杂志进行检索。第九十三页，共176页。TRIP数据库第九十四页，共176页。TripDatabase-PICOtraining第九十五页，共176页。5.深圳迈特思创知识服务平台1）

每日更新的在线资源，全文通道揭示：容纳一万余种核心外文期刊，

多数可获得全文通道。涵盖全部Medline期刊5618余种、SCIE期刊6458余种、OA期刊5518余种。

数据总量近2000万条;2）

检索词宽泛：可用主题词或自由词检索，也可使用中文词汇检索3）众多的EBM资源库和文献过滤器，可方便地快速获得需要的二次循证医学文献/EBMFilters，Cochrane,ACP

JClub,Poemsdatabase,etal第九十六页，共176页。6.EssentialEvidencePlus

InfoPOEMS:

病人关心的证据：临床医生快速获得的临床决策证据。《JournalofFamilyPractice》的编辑从140多种杂志中筛选出来的与临床决策高度相关的文献，写出结构化严格评价内容。其中包括许多重要信息，例如：该文献的证据级别等，是当代循证医学重点关注的文献格式。-Dr.Ahmed-RefatKashmery第九十七页，共176页。7.BMJ《ClinicalEvidence》

ClinicalEvidence(临床证据)：针对常见临床病症提供干预治疗方法的最权威的循证医学资源之一。该库提供病症的概述，以及用于该病症的预防和治疗干预手段的优缺点总结；强调支持特定干预手段的最佳可得证据，重在为患者带来最佳结果；涵盖了临床治疗和护理中超过80%的常见病症。1）现收录650多个临床病症以及超过3100种的治疗方法；2）收录的证据来源10,000多种同行评审期刊中的文章；3）提供了每种病症的描述，治疗要点和治疗方法的益害总结4）参考引文可链接至PubMed和Cochrane等参考资料；

5）还提供用药安全通报，国际指南和最新研究证据的及时更新

。第九十八页，共176页。8.Uptodate：能够同时面向医生和病人的独特医学信息资源,提供循证医学和临床医学主题评论，由美国等国的各大医学院校及医院的4400位医师蒐集整理编写评论，涵盖1万多个主题。目前已经拥有超过

130个国家的40万个临床用户。去年正式进入中国大陆市场，将掀起中国循证医学的高峰。。

第九十九页，共176页。《Uptodate》：能够同时面向医生和病人的独特医学信息资源,提供一万余个循证医学和临床医学主题评论，由美国等国的各大医学院校及医院的4400位医师蒐集整理编写评论。目前已经拥有超过

130个国家的40万个临床用户。去年已经正式进入中国大陆市场，将掀起中国循证医学的高峰。

第一百页，共176页。UpToDate

：独特的面向临床医生和病人的信息资源第一百零一页，共176页。UpToDate主要特点临床医学信息咨询网站或临床医学主题评论资料库，收录8300多个循证医学主题资源，由美国等各大医学院校及医院的4400位专业医师执笔撰写。提供即时循证医学及临床医疗咨询情报，可协助医师进行诊疗判断与决策。涵盖范围包括内科、心脏血管科、胸科、内分泌科、家庭医学科、肝胆肠胃科、肿瘤科、重症医学科、儿科、妇产科及神经内科等。UpToDate能快速回复医师和病人们所提之临床问题，协助医师们进行诊疗上的判断和决策。提供的文献中包括图表、X光片等影像文件等，及MEDLINE的文献摘要。第一百零二页，共176页。面向临床医生，解答治疗保健中临床问题第一百零三页，共176页。儿童的肺炎球菌肺炎第一百零四页，共176页。糖尿病人自我监测血糖的问题第一百零五页，共176页。进入药物数据库和药物相互作用点击“药物相互作用”来进入程序点击“药物名称”来显示一个药物数据库中的主题第一百零六页，共176页。儿童肺炎的入院治疗第一百零七页，共176页。回答医生临床问题：高血压和糖尿病1.高血压和糖尿病患者中ACE抑制物的左右是什么？2.输入单个或多个搜索属于点击OK。此处输入的是高血压和糖尿病中的ACE抑制物3.浏览搜索结果第一百零八页，共176页。面向病人，了解更多的有关疾病诊断和治疗的资料，从而增加与医生的沟通，更好地治疗自己的疾病。第一百零九页，共176页。病人信息：关节炎治疗指南第一百一十页，共176页。生活中的实例：使用UpToDate第一百一十一页，共176页。TheNetResultofUsingUpToDate:

使用者的调查结果：96-99%saidUpToDatemakesthemmorecomfortablewiththeirdecisions/96-99%的使用者认为UpToDate使他们的临床决策更加满意;97-100%saidithelpsthemprovidethebestcarefortheirpatients/97-100%的使用者认为UpToDate能为他们的病人提供最好的治疗方案;88-99%saiditmakesthemabetterdoctor/88-99%的使用者认为UpToDate能使他们成为更好的医生第一百一十二页，共176页。UpToDate受到医生和病人的一致好评医生（CarolScharpf,MD

）：“这是我发现的最好的单一信息资源，这种简洁和方便用户的信息源在诊治患者中具有有重大的现实用途。”病人（Tampa,FL

）：

我用UpToDate去准确理解什么检测需要做，以及如何进行和在何种顺序需要做等等。它太棒了，这是非常宝贵的。我在UpToDate中找到的信息是其他地方不可能找到的。

第一百一十三页，共176页。研究证明UpToDate的价值Clinicalknowledgedeclinesovertime

临床知识随时间衰退Clinicalquestionsarecommonbutmostarenotanswered

临床问题多，但回答的少UpToDatepermitsclinicalquestionstobeanswered

UpToDate可以回答临床问题UpToDateisusedmorethanotherelectronicclinicalresources

UpToDate比其他电子临床资源使用更广泛UpToDatesavestime

UpToDate节约时间UpToDateimprovespatientcare

UpToDate改善患者护理UpToDatehasanimportantroleinmedicaleducation

UpToDate在医学教育中具有重要地位第一百一十四页，共176页。GoPubmed—新一代用基因本体和医学主题词表对PubMed进行探索的智能检索工具

第一百一十五页，共176页。GoPubmed是什么？GoPubmed的数据源跟美国国立医学图书馆的PubMed完全一样，其本身并没有数据库，其原理为将读者检索提问词提交给PubMed，接收PubMed