循证医学与其在神经科中

一.循证医学概述第一页，共30页。循证医学是指自觉地、准确地和公正地应用现有最好的证据来为每个病人做出治疗选择。循证医学是最佳的研究证据和临床专业知识以及病人价值的结合循证医学关键也就在于证据及其质量。目前认为最可靠证据是大样本随机对照试验(RCT)和RCT的系统评价。第二页，共30页。1992年加拿大麦克玛斯特大学的循证医学工作组发表在JAMA上的第一篇循证医学文章标志着循证医学（EBM）时代的到来。同年，在英国牛津，创建了英国Cochrane中心，广泛的收集临床随机对照试验的研究结果，将有价值的研究结果推荐给临床医生及其他相关专业人员，以帮助实践循证医学。1993年，国际Cochrane协作网成立正式开始了为循证医学提供可靠证据的世界性协作工作，推动了循证医学方法在全世界范围内的发展。第三页，共30页。二.循证医学在神经科中的应用第四页，共30页。Cochrane协作网中与神经疾病有关的组织包括脑卒中组、癫痫组、神经肌肉疾病组、多发性硬化组、运动疾患组、痴呆和认知障碍组、疼痛组、背部疾患组和外伤组等。其中脑卒中组最有成效，该小组位于爱丁堡大学神经内科，已发表约45个有关脑卒中预防和治疗的系统评价，涵盖当前热点问题。第五页，共30页。这些组织提供的Cochrane系统评价证据是指导临床实践和研究的最好参考，常被作为制定临床实践指南的依据。临床实践指南的定义是：按规则产生的报告，以帮助医生和患者对特殊环境下的、合理的卫生保健决策。制定临床实践指南的目的，在于使医生和患者能对某种疾病如何处理达到一致。这种在大量的系统性综述、荟萃分析和决策分析的基础上，由专家组制定的临床处理意见或建议不是一成不变的，其因医学科学技术的发展而不断的改进。第六页，共30页。美国神经学会质量标准分委会实践参数的循证

推荐举例

第七页，共30页。在格林巴利的治疗方面免疫治疗：(1)血浆交换：出现神经症状4周内的成年卧床患者，或出现神经症状2周内的成年非卧床患者可选用；(2)静脉使用免疫球蛋白：出现神经症状2或4周内的成年卧床患者可使用。与血浆交换效果相似；(3)激素：不推荐；(4)血浆交换或免疫吸附治疗后按顺序使用静脉免疫球蛋白：不推荐；(5)儿童重症格林巴利综合征可选用血浆交换或静脉免疫球蛋白。第八页，共30页。在癫痫治疗方面的应用无发作者终止抗癫痫治疗的指南有下列特点者可考虑停药：(1)2～5年(平均3．5年)无发作；(2)单一形式发作；(3)神经检查或智商正常；(4)治疗情况下脑电图正常。有这些特点的患者停药后复发率在31．2％(儿童)及39％(成人)以下。不完全具备上述特点的患者也可参照上述指南停药，但复发率可能高于31．2％(儿童)及39％(成人)第九页，共30页。针对缺血性卒中治疗1)发病了3小时内静脉应用rtPA,其10％剂量一次性注入，其余剂量持续60分钟注入。2)发病超过3小时静脉应用rtPA治疗疗效较差，但在一些严格筛选的患者仍可应用。发病时间不清者不使用rtPA。3)不适用静脉用链激酶，其它静脉溶栓药物不宜用于临床。4)急性大脑中动脉梗死6小时内运用动脉应用尿激酶可明显改善预后。5)不主张常规应用肝素药物治疗缺血性卒中。6)在心房颤动及因心脏原因可引起的再次栓塞时，可应用肝素。7)患者均可应用阿斯匹林。8)不主张应用血液稀释及神经保护药物。第十页，共30页。三.实践循证医学的方法

第十一页，共30页。循证医学的处理过程：循证医学实践就是结合临床经验与最好证据对患者进行处理的过程，包括5个步骤：在临床实践中发现和提出问题，检索证据，系统查找所有相关研究成果（文献）评价证据，严格评价文献，发现最佳证据结合临床经验与最佳证据对患者作出处理，指导临床决策效果评价第十二页，共30页。在临床实践中发现和提出问题：提出问题是解决一切临床问题的前提虽然提出问题似乎并不是一个复杂的过程，但这一过程可帮助检索者获得一个贴切的答案，起到事半功倍的作用。一个理想的临床问题应包括下列4个要素：(1)患者或人群；(2)干预措施或暴露因素；(3）结局；(4)对比第十三页，共30页。2.系统查找所有相关研究成果（文献）：收集研究证据是循证医学实践一个不可缺少的重要组成部分，其目的是通过系统检索最全面得到证据，为循证医学实践获取最佳证据奠定坚实的基础。目前有大量可供医学研究证据查询的来源，包括数据库(联网在线数据库、公开发行的CI、循证医学中心数据库等）杂志、指南等”。常用的原始研究证据来源有：第十四页，共30页。(1)医学索引在线(Medline—IndexMedieusOnline)Medline是生物医学证据和信息的基术来源，它的制作者是美国国立医学图书馆。收录了自1966年以来出版的3900余种杂志中全部文章的引文。(2)Embase散据库（EmbaseDatabase)Embrace是欧洲的，个收录了约3500余种杂志的生物医学文献数据库，并以其对药物研究文献的收录而著名。(3)中国生物医学文献数据库(CBMChine~bioraedicalliteraturedatabase)CBM是中国医学科学院医学信息研究所开发研制的综合性医学文献散据库。该数据库收了自1980以来1000多种中国生物医学期刊．以及汇编、会维普资讯议论文的文献题录，总计170余万条。第十五页，共30页。3.严格评价文献，发现最佳证据：将收集的有关文献，应用临床流行病学/DME方法相关的评价标准，从研究的质量、证据的真实性、可靠性、临床价值及其实用性作出具体的评价。当文献的质量和数据符合一定条件时，在定性分析的基础上对研究结果进行综合的定量分析，以得出确切的结论并指导临床决策。第十六页，共30页。有关防治措施效果的评价指南：是否采用真正的随机方法分配观察对象到治疗组和对照组。是否报告了所有临床上的有关结局。所研究的对象是否具有一定的代表性，报道的研究结果是否具有普遍性。介绍的治疗措施是否切实可行。结论是否来自于被纳入研究的全部对象。第十七页，共30页。第十八页，共30页。4.应用最佳证据,指导临床决策：将系统评价与Mete分析所获得的真实可靠并有临床应用价值的最佳证据，用于指导临床决策，服务于临床。系统评价包括两种类型：定性系统评价和定量系统评价。当原始文献的研究结果被总结但未经统计学合并时，这种系统评价称作定性系统评价。定量系统评价．是应用统计学方法对几十主要研究的结果进行定量统计舍并的过程。第十九页，共30页。下面以一个神经科具体病案的循证治疗过程来说明这个问题，例：患者女，29岁。农民，因“头痛8d加重伴意识障碍1d”入院。有口服避孕药史。急诊脑CT示左颞叶、左额顶叶及右顶叶脑出血。脑血管造影显示：右乙状窦见巨大类圆形充盈缺损，左侧横窦未显影，右侧横窦充盈缺损。诊断：(1)颅内静脉窦血栓形成。(2)多发脑出血。入院后给予脱水降颅压等处理，症状无明显缓解，鉴于患者病情危重，有必要采取进一步治疗措施。第二十页，共30页。提出问题针对该例患者需解决的临床问题是：对病情危重、预后较差、常规治疗效果不佳的颅内静脉窦血栓形成(CVST)患者，尤其是已存在多发脑出血的情况下，是否可以选择抗凝和溶栓治疗呢?若有证据显示抗凝或溶栓治疗有效，该患者是否属于证据支持受益的患者类别?第二十一页，共30页。寻找和评价证据

(1)抗凝治疗：共检索到与抗凝治疗有关的Cochrane系统评价1篇(Ia级证据)，随机对照试验3篇(Ib级证据)，3篇RCT的样本量普遍偏小(2O～59例不等)。Ia和Ib级证据均不支持抗凝措施用于CVST患者的常规治疗，但提示抗凝治疗可能安全性较好并能预防肺栓塞。(2)关于CVST合并颅内多发出血患者研究均为回顾性的描述性研究或者个案报道，其中一些文献显示此类病情危重的CVST患者用肝素类抗凝药治疗也获得了较好效果，然而，也不乏有失败的教训。(3)溶栓治疗：没有检索到关于颅内静脉窦血栓形成应用血管内溶栓治疗的RCT资料，目前CVST的血管内溶栓治疗均为个案报道和无对照研究(Ⅳ级证据)，大多是在有经验的介入中心针对预后很差的患者才进行的，提示溶栓疗法可能是有效和安全的。第二十二页，共30页。应用证据

(1)我们面对的患者是否与研究证据中纳入的患者差异很大，以至研究结果不能用于这个患者?(2)研究的干预措施可行性如何?患者对该种疗法的费用能否承受?(3)治疗措施对患者是否利大于弊?(4)充分考虑患者的价值取向及对疗效的期望。结合本例，告知家属使用低分子肝素可能的获益与风险(如颅内新发出血、消化道出血等)和不极治疗的可能后果，家属理解并愿意接受该治疗方案。第二十三页，共30页。后效评价

治疗1周后患者意识逐渐恢复，3周后头痛缓解，没有发生肺栓塞、颅内新发出血或血肿扩大及消化道出血等严重不良反应。出院后改服华法林，在康复中心接受治疗。3个月电话随访，患者生活基本自理。第二十四页，共30页。四.系统评价和Meta分析系统评价又称系统分析、系统综述，就是在全面收集所有针对某一课题或项目，在相关临床试验研究基础上，通过科学的方法（临床流行病学/DME文献评价的原则和方法）筛选出合格的研究结果，进行全面、系统的、建立在质量评价基础上的定性分析，从而得出综合、可靠的结论，为临床决策或者为未来的研究决策提供依据。这是一种全新的文献综合评价方法。第二十五页，共30页。Meta分析,又称荟萃分析，汇总分析，后分析等，是针对同一问题所作的一系列独立研究的结果，在上述定性分析基础上应用特定的统计方法进行定量的综合，对研究结果作出定量的、综合的描述，是一种对已有的资料进行最佳利用的统计方法。系统评价/Meta分析要求在尽量收集全部同类研究文献的基础上，首先对所查到的研究文献的质量进行认真和严格的审查，去除那些科研设计、数据分析中存在较大缺陷或错误的研究，然后才对经过严格评价的研究进行综述。第二十六页，共30页。Meta分析主要适用于以下情况：(1)某种治疗方法的临床试验得出的效果不一致甚或矛盾；(2)单个试验的样本量都偏小，得出的结论不可靠；(3)没有条件进行大规模的临床RCT(如经费过多或耗时过长)；(4)在进行科研选题时，有助于课题选择；(5)需要进行亚组分析时。第二十七页，共30页。Mete分析在神经科中的应用

Meta分析已广泛应用于神经疾病病因、预防、治疗、康复等方面，为临床神经科医生提供了现有最好的证据。在研究神经疾病病因及预防上，运用Meta分析对以往有关流行病学研究资料进行综合分析，可定量评价神经疾病及其危险因素的联系强度，为神经疾病防治对策和措施制定提供依据。比如：我国是世界脑卒中高发国家之一，高血压是其重要病因因素，但二者联系强度未有明确阐明。目前对国内15篇有关高血压与脑卒中关系的流行病学研究文献进行综合定量分析，结果显示高血压与出血性脑卒中联系强度大于