希舒美儿童CAP治疗指南精简版20111214-final

社区获得性肺炎及非典型性肺炎的定义中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90由支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等）感染引起的肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎（Community-acquiredpneumonia，CAP）:指原本

健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对院内肺炎而言的。CAP常见病原体包括细菌、病毒、支原体、衣原体等非典型性肺炎第一页，共38页。儿童肺炎发病率及病死率均较高，危害严重WardlawT,etal.Pneumonia:theleadingkillerofchildren.Lancet2006;368:1048–50.BradleyHS,etal.TheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainInfantsandChildrenOlderThan3MonthsofAge:ClinicalPracticeGuidelinesbythePediatricInfectiousDiseasesSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.全球每年有超过两百万年龄<5岁的儿童死于肺炎，约占该年龄段儿童死亡总数的1/5，是儿童死亡的主要原因1世界卫生组织调查结果显示：全球每年有1,550,000,000例儿童患肺炎2第二页，共38页。三大学会儿童CAP治疗指南美国IDSA儿科CAP指南(2011年)日本JRS儿科CAP指南(2007年)中华医学会儿科学分会CAP指南(2007年)IDSA：美国感染病学会JRS：日本呼吸学会三大权威学会分别颁布儿童CAP诊疗指南第三页，共38页。n=290细菌、肺炎支原体、衣原体和病毒是CAP常见致病菌，其中，29.3%的CAP病原菌不明确。不能排除非典型病原体（非典型+混合+不明确）的CAP病原体高达53.7%UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276JRS指南不能排除非典病原体（非典型+混合+不明确）

的CAP病原体高达53.7%第四页，共38页。n=56n=69n=115n=50UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276JRS指南

随年龄增长，CAP患者肺炎支原体检出率越来越高随年龄增长，肺炎支原体检出率越来越高≥6岁患者肺炎支原体的检出率高达62%第五页，共38页。

随年龄增长，CAP患儿更常检出肺炎支原体、衣原体年龄常见病原体少见病原体出生-20天细菌：大肠埃希氏菌、B族链球菌细菌：厌氧菌、D族链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌病毒：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒3周-3个月细菌：肺炎链球菌、大肠埃希氏菌细菌：百日咳杆菌、非发酵革兰阴性菌、b型和不定型流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌沙眼衣原体病毒：巨细胞病毒、人类偏肺病毒病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒、腺病毒中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90中国中华医学会儿科指南中华医学会儿科学分会CAP指南第六页，共38页。年龄常见病原体少见病原体4个月-5岁细菌：肺炎链球菌、b型流感嗜血杆菌细菌：卡他莫拉菌、结核分枝杆菌、奈瑟脑膜炎球菌、金黄色葡萄球菌肺炎支原体、肺炎衣原体病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、腺病毒病毒：水痘-带状疱疹病毒、人类偏肺病毒、冠状病毒(警惕SARS病毒)5岁-青少年细菌：肺炎链球菌细菌：流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌肺炎支原体、肺炎衣原体病毒：鼻病毒、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、副流感病毒、EB病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、水痘-带状疱疹病毒、冠状病毒(警惕SARS病毒)中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90

随年龄增长，CAP患儿更常检出肺炎支原体、衣原体

中国中华医学会儿科指南（续）中华医学会儿科学分会CAP指南第七页，共38页。非典型性病原体为CAP重要致病菌肺炎支原体：是5-15岁儿童CAP常见病原，占10%-30%以上肺炎衣原体：是6个月尤其是3个月以内的小儿CAP常见的病原之一，多见于5岁以上儿童，占病原0-20%嗜肺军团菌：是引起重症CAP的独立病原或混合病原菌之一中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90

混合感染不容忽视：儿童CAP混合感染率为8-40%，年龄越小，混合感染的机率越高中国中华医学会儿科指南中华医学会儿科学分会CAP指南第八页，共38页。中华医学会儿科指南、JRS指南提示既然如此，那临床明确病原体的病原学诊断是否可行呢细菌、肺炎支原体、衣原体和病毒是CAP常见致病菌第九页，共38页。

美国CAP患儿临床病原学诊断困难血培养一般情况下门诊患儿无需做血培养，但对经抗菌素治疗后症状无改善，症状逐渐增多或临床表现为恶化的患儿需进行血培养怀疑是中至重度细菌性CAP，尤其是混合型肺炎住院患儿需做血培养随访期血培养：对临床症状明显改善的患儿无需重复血培养不论临床症状如何，金黄色葡萄球菌感染导致的菌血症需重做血培养尿抗原检测：假阳性率高，不推荐用于诊断肺炎链球菌肺炎影像学检查：胸片（见右图）混合感染率高：很难将分离出单种病原体，一般情况下是2-3种病原体混合存在，应考虑非典型性病原体的存在BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.IDSA指南第十页，共38页。

日本CAP患儿临床病原学诊断亦很困难病毒性肺炎和支原体肺炎起初可有肺间质病变，胸部听诊可无异常，当影像学检查诊断为肺炎时，应做血培养、痰培养或者采取

鼻咽分泌物培养，以进一步确认病原体；然而，小儿下呼吸道感染部位无创性取样不易实现，支气管分泌物

取样也有可能被上呼吸道和口腔菌群污染；因此，CAP病原学诊断困难。JRS指南UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276第十一页，共38页。

我国CAP患儿临床病原学诊断仍面临难题临床上20-60%CAP病例无法做出病原学诊断，

明确病原体仍是我国面临的一大难题中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90胸部X片征象与病原体的关系：根据胸部X片征象区分细菌性与非细菌性肺炎很不敏感，胸片不能鉴别不同病原的肺炎对同一肺炎胸片判断是病毒还是细菌性肺炎难以一致，与细菌培养结果存在明显假阴性错误，因此胸片对患儿病原体提示性差儿童CAP病原特异性诊断方法大致分3种：

病原培养分离；

免疫学特异性抗原和抗体检测；

应用聚合酶链反应(PCR)技术对病原体特异性基因片断进行检测；

但是，上述方法仅作病原学研究参考，不常规推荐在临床开展中国指南中华医学会儿科学分会CAP指南第十二页，共38页。儿童CAP病原体检测存在一定的难度，病原体培养时间长，一般不做推荐，所以难以区分患儿为哪种类型的CAP因此，CAP患儿初始经验性治疗已成必然那么CAP患儿初始经验性治疗选择抗菌药物时，应考虑哪些因素呢？IDSA、JRS和中华医学会儿科学分会指南提示第十三页，共38页。美国IDSA和美国儿科感染病协会联合编撰发布的首个儿科CAP指南IDSA指南

背景：2011年8月30日颁布此为美国IDSA首个儿科CAP指南儿童CAP不论在诊断还是治疗方面均不同于成人CAP，即使致病菌相同，其临床过程也不同因此，IDSA专门为儿童制定了一套治疗CAP的方案，旨在降低CAP的发病率和死亡率，提高患儿生活质量第十四页，共38页。在门诊CAP患者的经验性治疗中：年龄段怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎<5岁(学龄前儿童)阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸首选阿奇霉素或克拉霉素或红霉素奥司他韦≥5岁儿童阿莫西林；当临床症状、实验室和影像学检查均不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，选择大环内酯类+β-内酰胺类抗菌素；或阿莫西林/克拉维酸首选阿奇霉素；或克拉霉素，年龄>7岁儿童可选红霉素，强力霉素奥司他韦或扎那米韦(年龄≥7岁)或帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者知情的情况下使用BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.门诊CAP患者当怀疑为非典型性肺炎时，首选阿奇霉素，而不是所有的大环内酯类药物当不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，选择大环内酯类+β-内酰胺类抗菌素IDSA指南第十五页，共38页。住院CAP患者

当怀疑非典型性肺炎时应选阿奇霉素为基础的治疗怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎接种乙型流感嗜血杆菌和肺炎链球菌结合疫苗；当地肺炎链球菌对青霉素耐药率最低氨苄西林或青霉素或头孢曲松、头孢噻肟；CA-MRSA：加万古霉素或克拉霉素阿奇霉素+β-内酰胺类

(怀疑非典型性肺炎)或克拉霉素或红霉素；年龄>7岁：强力霉素；成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星奥司他韦或扎那米韦(年龄≥7岁)或帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者知情的情况下使用没有全部接种乙型流感嗜血杆菌和肺炎链球菌结合疫苗；肺炎链球菌对青霉素耐药率明显头孢曲松、头孢噻肟；CA-MRSA：应加万古霉素或克拉霉素或左氧氟沙星+万古霉素或克林霉素阿奇霉素+β-内酰胺类

(诊断不确定时)或克拉霉素或红霉素；年龄>7岁：强力霉素；成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星同上BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.住院CAP患者IDSA指南第十六页，共38页。

阿奇霉素为治疗非典型性肺炎的首选药物病原体肠外治疗口服治疗肺炎支原体首选阿奇霉素或乳糖酸红霉素或左氧氟沙星首选阿奇霉素或克拉霉素或红霉素；年龄>7岁的患儿：强力霉素；青少年：左氧氟沙星或莫西沙星沙眼衣原体或衣原体肺炎首选阿奇霉素或乳糖酸红霉素或左氧氟沙星首选阿奇霉素或克拉霉素或红霉素；年龄>7岁的患儿：强力霉素；青少年：左氧氟沙星或莫西沙星阿奇霉素是治疗肺炎支原体、沙眼衣原体和衣原体等非典型性肺炎的首选BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.IDSA指南第十七页，共38页。

轻度CAP患儿首选大环内酯类（如阿奇霉素）抗菌治疗严重程度2个月-5岁≥6岁门诊患儿轻度阿莫西林±克拉维酸或氨苄青霉素

或广谱头孢烯

大环内酯类或四环素入院患儿中至重度氨苄西林±舒巴坦或哌拉西林或广谱头孢烯氨苄西林±舒巴坦或哌拉西林或广谱头孢烯±大环内酯类或四环素极重度碳青霉烯类±大环内酯类UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276JRS指南年龄≥6岁、无排痰性咳嗽的患儿应考虑支原体感染，应首选大环内酯类(如阿奇霉素)抗菌药物治疗第十八页，共38页。

轻度CAP患儿推荐首选大环内酯类(如阿奇霉素)年龄可能病原体推荐药物1-3个月患儿警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌首选大环内酯类(如阿奇霉素等)4个月-5岁的患儿除了RSA病毒外，主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌首选阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸；如怀疑早期SA肺炎，应先考虑口服头孢地尼，备选阿奇霉素、克拉霉素5岁-18岁的患儿主要病原除了肺炎链球菌、卡他莫拉菌以外，非典型病原体占重要地位首选大环内酯类中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90中国中华医学会儿科指南中华医学会儿科学分会CAP指南第十九页，共38页。

重度CAP合并支原体/衣原体肺炎感染时选用大环内酯类选择抗菌素的标准：覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体重症CAP患儿应住院治疗，在考虑病原菌耐药的情况下，可选择下列治疗方案静脉给药阿莫西林/克拉维酸(2:1)或氨苄西林/舒巴坦(2:1)；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；怀疑肺炎链球菌肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首选考虑合并肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎，可联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟虽然指南中提到合并支原体、衣原体肺炎感染时选用大环内酯类，但是非典型性肺炎发病率高，检出难，且CAP多为混合型，故而大环内酯类(阿奇霉素)应为CAP的基础抗菌治疗选择。中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90中国中华医学会儿科指南中华医学会儿科学分会CAP指南第二十页，共38页。

CAP患儿抗病原微生物疗法包括使用指征.选择药物和剂量.使用途径和方法.疗程和药物联合治疗.药物对机体不良作用用药依从性等，这一切构成了合理使用的原则。CAP抗菌药物质量应限于细菌性肺炎.MP和衣原体肺炎.真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但必须注意细菌.病毒.MP.衣原体等混合感染的可能性。中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013年10月第51卷10期中华医学会儿科学分会2013CAP指南1.抗菌药物指征第二十一页，共38页。

2.抗菌药物选择中的几个具体问题1）病原治疗还是经验治疗

正确诊断.尽可能确立病原学是合理选用抗菌药物的基础。但是，无论发达国家或发展中国家，初始治疗均是经验性的，不可能等待病原学检测而延误治疗。中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013年10月第51卷第10期中华医学会儿科学分会2013CAP指南第二十二页，共38页。（2）经验选择抗菌药物的依据

除个人经验外，更重要的是文献资料的经验总结，尤其是RCTs和系统综述中的经验推荐。选择依据是CAP的可能病原.严重度.病程.患儿年龄.之前抗菌药物使用状况.当地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝.肾功能状况等。根据抗菌药物-机体-致病菌三者的关系，择优选取最适宜的.有效而安全的抗菌药物，要兼顾个体特点。经验选择抗菌药物要考虑能覆盖CAP最常见病原菌。第二十三页，共38页。

2.抗菌药物选择中的几个具体问题（3）β内酰胺类和大环类均是儿童CAP最常用的药物。首选哪一类应根据年龄及其CAP可能的优势病原：3个月以下儿童有沙眼衣原体肺炎可能，而5岁以上患者MP肺炎.CP肺炎比率较高，故均可首选大环内酯类，尤其是新一代大环内酯类，其抗菌谱广，可以覆盖大部分儿童CAP病原菌。

对4月龄-5岁CAP，尤其重症儿时，应考虑病原菌是对大环内酯类耐药SP，可以首选大剂量阿莫西林或头孢菌素。中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志2013年10月第51卷第10期中华医学会儿科学分会2013CAP指南第二十四页，共38页。（4）

根据<抗菌药物临床应用指导原则》

氨基糖苷类有明显耳、肾毒性，儿童CAP应尽量避免使用。喹诺酮类对骨骼发育可能产生不良影响，应避免使用18岁以下的未成年人。四环素类引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下患儿。根据2010年版《中华药典》临床用药须知所示：<6个月CAP儿童，阿奇霉素疗效和安全性尚未确立，应慎用。第二十五页，共38页。

2.抗菌药物选择中的几个具体问题（5）青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSSP）尤其青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）对治疗结局究竟有无影响？认为只要使用适当剂量的青霉素或阿莫西林依然有效。为提醒医生不要过分关注实验室的MIC值而忽视患者的实际情况，避免初始治疗时就选择广谱抗菌药物。

美国CLSI修订了SP青霉素折点判断标准，口服青霉素沿用原先标准，即敏感（S)≦0.06mg/L,中介（Ｉ）０.１２－１mg/L，耐药（Ｒ）≧２mg/L；而对胃肠道外使用青霉素的折点标准：非脑膜炎标本（呼吸道，血流）来源菌株Ｓ≦２mg/L，Ｉ４mg/L，Ｒ≧８mg/L。中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013年10月第51卷第10期中华医学会儿科学分会2013CAP指南第二十六页，共38页。

３．抗菌药物的选择初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有效和安全是抗菌药物的首要原则。（１）轻度ＣＡＰ:可在门诊口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的。对１－３月龄患儿：首选大环内酯类抗菌药物。对４月龄－５岁患儿：首选口服阿莫西林，剂量加大至８０－９０ｍｇ／Ｌ（ｋｇ．ｄ），

也可以选择阿莫西林／克拉维酸（７：１剂型）．头孢羟氨苄．头孢克洛．头孢丙烯．头孢地尼等。中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志2013年第51卷第10期中华医学会儿科学分会2013CAP指南第二十七页，共38页。如怀疑早期ＳＡ肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国ＳＰ对大环内酯类抗菌药物耐药突出，阿奇霉素作为替代选择。对＞５岁－青少年：首选大环内酯类口服，８岁以上儿童也可以口服多西环素或米诺环素。若起病急．伴浓痰，应疑及ＳＰ感染所致，可联合阿莫西林口服。第二十八页，共38页。

３．抗菌药物的选择初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有效和安全是抗菌药物的首要原则。（2）重症ＣＡＰ应该住院治疗，初始经验性选择胃肠道外抗菌药物治疗，多选择静脉途径给药。要考虑选择的抗菌药物能够覆盖ＳＰ．ＨＩ．ＭＣ和ＳＡ，还要考虑ＭＰ和ＣＰ的可能和病原菌耐药状况。可以首选下列方案之一：１.阿莫西林／克拉维酸（５:１）或氨苄西林／舒巴坦（２：１）或阿莫西林／舒巴坦（２:１）；２．头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻胯；３．怀疑ＳＡ肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古不做首选；４．考虑合并有ＭＰ或ＣＰ肺炎，可以联合使用大环类＋头曲／头噻；中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013年10月第51卷第10期中华医学会儿科学分会2013CAP指南第二十九页，共38页。

３．抗菌药物的选择初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有效和安全是抗菌药物的首要原则。（３）目标治疗－病原菌一旦明确，选择抗菌药物就应该针对该病原。ＳＰ：ＰＳＳＰ首选青霉素或阿莫西林，ＰＩＳＰ首选大剂量青霉素或阿莫西林，ＰＲＳＰ首选头孢曲松．头孢噻胯，首选万古霉素或利奈唑胺。ＨＩ．ＭＣ：首选阿莫西林／克拉维酸．氨苄西林／舒巴坦或阿莫西林／舒巴坦，备选第２－３代头孢或新一代大内环内酯类。葡萄球菌：ＭＳＳＡ．ＭＳＣＮＳ首选苯唑西林或氯．

ＭＲＣＮＳ首选万古霉素，备选利奈唑胺，严重感染可联合用利福平。

中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013年10月第51卷第10期中华医学会儿科学分会2013CAP指南第三十页，共38页。肠杆菌科细菌（大肠埃希菌．肺炎克雷伯菌等）：不产ＥＳＢＬｓ菌应依据药敏选药，首选第３代或第４代头孢菌素或哌拉西林等广谱青霉素，备选替卡西林／克拉维酸．派拉西林／他唑巴坦；产ＥＳＢＬｓ菌轻中度感染首选替卡西林／克拉维酸．哌拉西林／他唑巴坦，重症感染或其他抗菌药物治疗效不佳时首选厄他培南．亚胺培南．美洛培南和帕尼培南。产ＡｍｐＣ酶者可首选头孢呲肟，备选亚胺培南．美洛培南和帕尼培南。第三十一页，共38页。Ａ群链球菌：首选大剂量青霉素．阿莫西林．氨苄西林，备选头孢曲松．头孢噻胯。ＭＰ．衣原体．百日咳杆菌：首选大环内酯类，８岁以上可选择多西环素。嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平。第三十二页，共38页。

３．抗菌药物的选择初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有效和安全是抗菌药物的首要原则。（４）抗菌药物剂量.用药途径

抗菌药物剂量.途径及用途次数.CAP患儿口服抗菌药物是有效而安全的，对重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者，可以考虑胃肠道外疗法。

要注意抗菌药物血清和感染组织部位浓度，所有β内酰胺类药物都每日1次静脉使用的状况不符合该类药物的药物学，除头曲半衰期达6－9h可以每日1次用药外，其余β内酰胺类药的半衰期仅1-2h，必须每6-8h用1次。中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2013年10月第51卷第10期中华医学会儿科学分会2013CAP指南第三十三页，共38页。

３．抗菌药物的选择初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有