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全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统采集表□疑似视力残疾□疑似视力残疾□疑似智力残疾□疑似言语残疾□疑似肢体殊情况福救扶实况全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统数据采集表 性质户口性别□男□女 年月日 省市县 □健康省□残疾市□大病县上报□困境□留守□疑似听力残疾□疑似精神残疾□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□多重残疾□一级□二级□三级□四级□先天性心脏病□脑血管病□白血病□慢性阻□肾病综合症□地中海贫血□关节病(髋、膝)□肾炎□类风湿性关节炎□其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病□幼儿园□小学□初中□高中□中职□未入园□辍学□不在学□轻微涉法□吸毒□酗酒□流浪乞讨□其他(填写具体□建档立卡贫困户□最低生活保障□特困供养□临时□医疗救助□住房救助□困难残疾人生活补助□重度残疾人护理补助□孤儿津贴□其他(填写具体内□监护人不履行监护职责□遭受监护人身体暴力□遭受监护人精神暴力□遭受监护人性侵□被监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利□其他情形(填写具体内(父母基本信息需尽量填写完整)亲姓名姓名话类别等级种殊情况地姓名话类别等级种健康状况□健康□残疾健康状况□视力残疾□智力残疾□一级□听力残疾□精神残疾□二级□言语残疾□多重残疾□三级□肢体残疾□四级□先天性心脏病□脑血管病□白血病□慢性阻塞□肾病综合症□地中海贫血□关节病(髋、膝)□肾炎□类风湿性关节炎□其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病□死亡□失踪□失联□服刑□强制戒毒□其他(填写具体内容) (下拉菜单选省、市，手动填入具体地址)省市县 (下拉菜单选省、市，手动填入具体地址)省市县□打工收入□种养殖业□政府救助□亲朋接济□其他(填写□视力残疾□智力残疾□一级□听力残疾□精神残疾□二级健康状况□言语残疾□多重残疾□三级□健康□残疾□大病□肢体残疾□四级□先天性心脏病□脑血管病□白血病□慢性阻情况情况别级种况□肾病综合症□地中海贫血□关节病(髋、膝)□肾炎□类风湿性关节炎□其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病□死亡□失踪□失联□服刑□强制戒毒□其他(填写具体内容) 省市县 省市县□打工收入□种养殖业□政府救助□亲朋接济□其他(填(父母信息和其他监护人信息需至少填写一项)□(外)祖父母□兄弟姐妹联系□其他近亲属□(填写具体电话□健康□残疾□大病□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□多重残疾□一级□二级□三级□四级□先天性心脏病□脑血管病□白血病□慢性阻塞□肾病综合症□地中海贫血□关节病(髋、膝)□肾炎□类风湿性关节炎□其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病□死亡□失踪□失联□服刑□强制

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