从指南更新看临床抗菌药物选择

从指南更新看临床抗菌药物选择第1页，共63页，2023年，2月20日，星期三主要内容CAP经验性抗感染治疗1特殊类型CAP经验性抗感染治疗2不同场所CAP经验性抗感染治疗喹诺酮类药物在CAP抗感染治疗中地位第2页，共63页，2023年，2月20日，星期三CAP经验性抗感染治疗原则中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.患者病原体抗菌药物充分评估患者病理生理状态年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、肝肾功能等充分评估可能病原体及耐药风险结合患者所在地区病原体流行病学和抗菌药物耐药率情况进行抗菌药物选择依据疾病严重程度进行治疗参考药物PK/PD特点，指导临床优化抗菌治疗选择能够覆盖病原体的抗感染药物第3页，共63页，2023年，2月20日，星期三不同年龄CAP病原体构成特点*非典型病原体主要包括肺炎衣原体、肺炎支原体、嗜肺军团菌等刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006;29(1):3-8病原体检出率(%)肺炎支原体和肺炎链球菌在不同年龄CAP中均为主要病原体其中，肺炎支原体在青壮年CAP患者中检出率更高纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，进行病原体检测；其中610例同时进行了细菌与非典型病原体检测第4页，共63页，2023年，2月20日，星期三初始经验性抗感染药物选择-1不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择药物推荐备注无基础疾病青壮年肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉氏菌（1）氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）一代、二代头孢菌素；（3）多西环素/米诺环素；（4）呼吸喹诺酮类；（5）大环内酯类（1）根据临床特征鉴别细菌性肺炎、支原体/衣原体肺炎和病毒性肺炎；（2）门诊轻症支原体、衣原体和病毒性肺炎多有自限性。有基础疾病或老年人（年龄≥65岁）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、肺炎衣原体、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉氏菌（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素（口服）；（3）呼吸喹诺酮类；（4）青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合多西环素/米诺环素或者大环内酯类年龄＞65岁、存在基础疾病（慢性心脏、肺、肝、肾疾病、糖尿病、免疫抑制）、酗酒、3月内接受β-内酰胺类药物治疗是耐药肺炎链球菌感染的危险因素，不宜单用四环素类/大环内酯类药物。门诊治疗（推荐口服给药）第5页，共63页，2023年，2月20日，星期三初始经验性抗感染药物选择-2不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择药物推荐备注无基础疾病青壮年肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒（1）青霉素G、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；（3）上述药物联合多西环素/米诺环素或者大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类；（5）大环内酯类(1)我国成人CAP致病菌中肺炎链球菌对静脉青霉素耐药率仅1.9%，中介率仅9%左右。青霉素中介肺炎链球菌感染的住院CAP患者仍可以通过提高静脉青霉素剂量达到疗效；(2)疑似非典型病原体感染首选四环素类和呼吸喹诺酮,在支原体耐药率较低地区可选择大环内酯类。有基础疾病或老年人（≥65岁）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉氏菌、厌氧菌、军团菌（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；（3）上述药物单用或者联合大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类（1）有基础病患者及老年人要考虑肠杆菌科菌感染可能，并需要进一步评估产ESBL肠杆菌科菌感染的风险；（2）老年人需关注吸入风险因素。需入院治疗、但不必收住ICU（可选择静脉或者口服给药）第6页，共63页，2023年，2月20日，星期三抗菌药物生物利用度比较药物口服生物利用度(%)头孢菌素类头孢呋辛酯36-52头孢克肟40-50头孢地尼16-25头孢托仑酯14-16.1头孢泊肟酯50-70氟喹诺酮类莫西沙星91大环内酯类红霉素-阿奇霉素37汪复主编.实用抗感染治疗学(第二版).北京：人民卫生出版社,2012.对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗第7页，共63页，2023年，2月20日，星期三我国肺炎链球菌对二代头孢耐药严重2012年CARTIPS耐药监测显示肺炎链球菌:对大环内酯类耐药严重，如对阿奇霉素耐药率超过90%对二代头孢菌素类耐药率较高对莫西沙星的耐药率<1%耐药率(%)CARTIPs研究：收集2012年1-12月全国11家中心分离的599株成人社区获得性呼吸道感染病原体赵春江等.中华结核和呼吸杂志.2015;1(38):18-22第8页，共63页，2023年，2月20日，星期三我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重.CaoB,etal.ICAAC_Poster.2014.肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和72%未发现莫西沙星及四环素类药物耐药株75株肺炎支原体对抗菌药物的耐药率耐药率(%)一项来自我国成人CAP肺炎支原体敏感性研究，纳入2010年9月-2012年6月北京、上海、广州3个城市的6家医院的520例CAP患者第9页，共63页，2023年，2月20日，星期三抗菌药物治疗CAP的治疗失败风险、

治疗中断发生风险比较AyeletRaz-Pasteuret.al.IntJAntimicrobAgents.2015Sep;46(3):242-895%CI(0.57to0.91)95%CI(0.54to0.78)一项比较喹诺酮类或大环内酯类单药对比联合β-内酰胺类治疗成人社区获得性肺炎的系统回顾与Meta分析95%CI表示置信区间：若95%CI包含1，等价于p>0.05，无统计学意义；若95%CI不包含1，等价于p<0.05，有统计学意义与β-内酰胺联合大环内酯相比，喹诺酮单药治疗CAP显著降低治疗失败风险、治疗中断发生风险喹诺酮：左氧氟沙星，莫西沙星；β-内酰胺：头孢曲松，头孢噻肟，头孢呋辛，阿莫西林等；大环内酯：阿奇霉素，红霉素第10页，共63页，2023年，2月20日，星期三抗菌药物治疗CAP的死亡率比较*其他抗菌治疗方案包括：β-内酰胺类抗菌治疗方案，且超过一半的患者接受了联合治疗(BLM：β-内酰胺+大环内酯抗生素)OttSR,etal.EurRespirJ2012;39:611–618*死亡率(%)P=0.0034一项来自德国的研究，纳入2002年至2005年22个社区医院的1236例患者，对莫西沙星或β-内酰胺为基础治疗CAP的失败率、临床疗效及治疗费用进行比较分析与其他治疗方案相比，莫西沙星单药治疗显著降低CAP患者死亡率2.9%第11页，共63页，2023年，2月20日，星期三不同药物治疗CAP的退热时间WelteTetal.ClinicalInfectiousDiseases.2005;41:1697-1705莫西沙星组头孢曲松±红霉素组患者(体温>37.5℃)%时间(天)41235莫西沙星头孢曲松±红霉素一项在欧洲进行的前瞻性、多中心、多国、随机、开放、对照研究，对初始需静脉给药的397例CAP患者，采用莫西沙星(序贯)和头孢曲松±红霉素给药，比较两组药物的疗效、安全性及退热时间。莫西沙星400mgqd，静脉或序贯口服，头孢曲松2g,qd,静脉±红霉素1gtid或qid,静脉在治疗的1-5天中，与头孢曲松±红霉素相比，莫西沙星退热速度更快，两者退热天数的中值分别为4.0天和3.0天，显著缩短1.0天第12页，共63页，2023年，2月20日，星期三不同药物治疗CAP的平均住院时间WelteTetal.ClinicalInfectiousDiseases.2005;41:1697-1705一项在欧洲进行的前瞻性、多中心、多国、随机、开放、对照研究，对初始需静脉给药的CAP患者，采用莫西沙星(序贯)和头孢曲松±红霉素给药，比较两组药物的疗效、安全性及退热时间。莫西沙星400mgqd,静脉或序贯口服，头孢曲松2g,qd,静脉±红霉素1gtid或qid,静脉与头孢曲松±红霉素相比，莫西沙星显著缩短CAP患者平均住院时间1.3天第13页，共63页，2023年，2月20日，星期三初始经验性抗感染药物选择-3需入住ICU（推荐静脉给药）不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择药物推荐备注无基础疾病青壮年肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌（1）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合大环内酯类；（2）呼吸喹诺酮类(1)肺炎链球菌感染最常见，其他要考虑的病原体包括金黄色葡萄球菌、军团菌属、流感病毒等。(2)流感流行季节注意流感病毒感染，考虑联合神经氨酸酶抑制剂，并注意流感继发金葡菌感染，必要时联合抗MRSA药物有基础疾病或老年人（年龄≥65岁）肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒（1）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类；（2）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类（1）评估产ESBL肠杆菌科细菌感染风险；（2）关注吸入风险因素及相关病原菌的药物覆盖。第14页，共63页，2023年，2月20日，星期三肺炎链球菌和军团菌

是重症CAP主要病原体之一一项来自智利前瞻性研究，对2005-2006年纳入的104名入住ICU的重症CAP患者进行流调研究，其中有62名重症CAP患者病原学呈阳性反应检出率(%)ArancibiaF,etal.Chest.2014Feb;145(2):290-6肺炎链球菌和军团菌是重症CAP主要病原体，检出率分别为26%和8.6%第15页，共63页，2023年，2月20日，星期三不同药物治疗中重度CAP的细菌学清除率细菌学清除率(%)45/5446/54TorresAetal.ClinicalInfectiousDiseases.2008;46:1499-1509.95%CI:-15.4to11.8治疗结束后，莫西沙星组细菌学清除率与头孢曲松(2g，1次/天)+左氧氟沙星(500mg，静脉/口服，2次/天)

联合用药相当，两组的细菌学清除率分别为83.3%和85.1%(95%CI:-15.4to11.8)MOTIV研究：针对中重度CAP患者的前瞻性、多中心、随机、双盲、对照、非劣效性研究。研究涉及17个国家的69个医疗中心，自2004年1月至2005年7月完成，共纳入738例患者第16页，共63页，2023年，2月20日，星期三不同药物治疗中重度CAP的临床治愈率临床治愈率(%)253/291250/278TorresA,etal.ClinicalInfectiousDiseases.2008;46:1499-1509.*PP人群：按治疗方案完成研究的人群95%CI:-8.1to2.2治愈访视时，莫西沙星组单药治疗PP*人群与头孢曲松(2g，1次/天)+左氧氟沙星(500mg，静脉/口服，2次/天)

联合用药临床治愈率相当(95%CI:-8.1to2.2)MOTIV研究：针对中重度CAP患者的前瞻性、多中心、随机、双盲、对照、非劣效性研究。研究涉及17个国家的69个医疗中心，自2004年1月至2005年7月完成，共纳入738例患者第17页，共63页，2023年，2月20日，星期三初始经验性抗感染药物选择

——有铜绿假单胞菌感染危险因素住院或ICU治疗不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择有铜绿假单胞菌感染危险因素CAP，需住院或者入住ICU(推荐静脉给药)有结构性肺病患者铜绿假单胞菌，肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒(1)具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类(2)有抗假单胞菌活性的喹诺酮类(3)具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合有抗假单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类(4)具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类三药联合2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星第18页，共63页，2023年，2月20日，星期三呼吸喹诺酮类在指南的抗感染药物中占有重要地位：门诊、住院、ICU的CAP患者均推荐了呼吸喹诺酮类的治疗；我国肺炎链球菌对二代头孢耐药率高；我国肺炎链球菌和肺炎支原体对大环内酯类耐药率高呼吸喹诺酮片剂生物利用度高，是门诊治疗CAP的优化选择第19页，共63页，2023年，2月20日，星期三主要内容CAP经验性抗感染治疗1特殊类型CAP经验性抗感染治疗2不同场所CAP经验性抗感染治疗喹诺酮类药物在CAP抗感染治疗中地位第20页，共63页，2023年，2月20日，星期三所有的呼吸喹诺酮都是一样的吗？呼吸喹诺酮该如何选择？在指南的抗感染治疗药物选择中，呼吸喹诺酮类占有重要地位指南推荐：门诊，住院，ICUCAP患者均推荐了呼吸喹诺酮类治疗第21页，共63页，2023年，2月20日，星期三中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2009;32(9):646-654.MandellLAetal.ClinInfectDis.

2007;44Suppl2:S27-72呼吸喹诺酮2Title左氧氟沙星(750mg)莫西沙星(400mg)Title吉米沙星(320mg)在抗菌活性和药代动力学方面能够较好满足社区获得性下呼吸道感染治疗需要的新型喹诺酮，常被统称为“呼吸喹诺酮”1什么是呼吸喹诺酮？IDSA/ATS指南指出2007版IDSA指南中考虑到肺炎链球菌对左氧氟沙星500mg/d耐药，已有多例治疗失败的报道，耐药危害严重，因此，将左氧氟沙星的剂量提高到750mg/d指南指出：左氧氟沙星750mg为呼吸喹诺酮第22页，共63页，2023年，2月20日，星期三2耐药机制PK/PD特点13呼吸喹诺酮类药物特点比较临床疗效第23页，共63页，2023年，2月20日，星期三呼吸喹诺酮类是浓度依赖性抗菌药物0AUC:MIC浓度时间(小时)MICOwensRCJretal.DiagnMicrobiolInfectDis,2007,57(3Suppl)_77S-83S刘又宁,佘丹阳.继续医学教育.2007;21(27):13-15.浓度依赖性抗菌药物(如氨基糖苷类、喹诺酮类)的杀菌效果随药物浓度升高而增加，药物峰浓度越高效果越好1体内细菌清除率和临床有效率AUIC(AUC/MIC)、Cmax/MIC呈正相关2PK/PD第24页，共63页，2023年，2月20日，星期三不同呼吸喹诺酮类药物的AUIC值与左氧氟沙星(500mg)比较，莫西沙星AUIC值高，抗肺炎链球菌活性强1WiseR.JAntimicrobChemother.2003May;51Suppl1:37-42.刘又宁,佘丹阳.继续医学教育.2007;21(27):13-15.(192–400)(24–48)50100150200250AUC/MIC＞100，预防耐药2

游离AUC/MIC300350400AUC/MIC＞35，有效杀菌2

左氧氟沙星组500mgqd1莫西沙星组400mgqd1PK/PD第25页，共63页，2023年，2月20日，星期三不同呼吸喹诺酮类药物的组织穿透力*穿透指数=组织浓度/血浆浓度；**左氧氟沙星500mg，1剂；#：500mg/750mgqd5剂肺泡巨噬细胞峰浓度均值：123.25mg/kg；取样情况：8h口服多次给药16例接受支气管镜检查的老年患者上皮细胞衬液峰浓度均值：20.7mg/L；取样情况：2h口服单次给药19例支气管镜检查患者支气管粘膜峰浓度均值：5.36mg/kg；取样情况：2h口服单次给药19例支气管镜检查患者BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668.ZhanelGGetal.Drugs.2002;62(1):13-59.穿透指数***#PK/PD第26页，共63页，2023年，2月20日，星期三呼吸喹诺酮类药物的作用靶位抗G+菌：拓扑异构酶II/IV抗G-菌：DNA促旋酶传统氟喹诺酮作用位点莫西沙星莫西沙星传统氟喹诺酮(左氧氟沙星)主要作用于拓补异构酶IV，对产生第一步突变的菌株无效莫西沙星同时作用于拓扑异构酶II(DNA解旋酶)和IV，对已出现第一步突变的菌株仍然有效BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668.耐药第27页，共63页，2023年，2月20日，星期三喹诺酮类药物的防耐药变异能力中华医学会呼吸病学分会感染学组.中国结核和呼吸杂志.2009;32(9):646-654.MSW#：介于MIC和MPC之间的抗菌药物血药浓度差范围，是药物的“危险地带”用药后时间MPC*：能防止耐药突变株被选择性富集生长所需的最低抗菌药物浓度MIC：最低抑菌浓度血清或组织药物浓度*MPC：防突变浓度#MSW：突变选择窗耐药第28页，共63页，2023年，2月20日，星期三莫西沙星：血药浓度>MPC时间>24小时左氧氟沙星：血药浓度>MPC时间约3-4小时MSW越窄可减少耐药突变株生成，与左氧氟沙星比较，莫西沙星MSW更窄BlondeauJMetal.JanuaryofChemothrapy.2004;16(3):1-19MIC90=0.25mg/LMPC90=1mg/L时间(h)

MPC90=4mg/L时间(h)0123451612182401234516121824MIC90=1mg/L血清浓度(mg/L)血清浓度(mg/L)6MSW窄，可有效延缓耐药耐药第29页，共63页，2023年，2月20日，星期三呼吸喹诺酮类药物治疗呼吸道感染

细菌清除率黄玉斌.中国现代应用药学.2010;1(1):74-80细菌清除率(%)P<0.0001应用RevMan5软件对国内1998-2008年发表的运用莫西沙星治疗呼吸道感染的随机对照试验进行meta分析，包括1392例患者，左氧氟沙星为对照组，结果指标包括临床总有效率、细菌清除率、不良反应发生率449/486398/475莫西沙星治疗呼吸道感染细菌清除率达92.4%，显著高于左氧氟沙星组疗效第30页，共63页，2023年，2月20日，星期三呼吸喹诺酮类药物治疗老年CAP

临床症状缓解率P=0.0195%CI(1.7to14.1)临床症状缓解率(%)138/141126/140一项前瞻性、随机、双盲、双模拟、多中心对照研究，从2002年11月到2004年4月美国47个中心老年CAP患者，比较莫西沙星(静脉/口服400mg，疗程7-14天)与左氧氟沙星(静脉/口服500mg，疗程7-14天)治疗老年CAP患者的疗效和安全性AnzuetoA,etal.ClinicalInfectiousDiseases.2006;42:73-81莫西沙星治疗老年CAP起效快速，3-5天临床症状缓解率达97.9%，显著高于左氧氟沙星组疗效第31页，共63页，2023年，2月20日，星期三莫西沙星单药治疗伴有吸入危险因素CAP患者临床治愈率比左氧氟沙星联合甲硝唑组高25%临床治愈率(%)P=0.045PRATA研究，符合入选标准77例，莫西沙星组37例，给予莫西沙星400mg静脉序贯口服qd；左氧氟沙星+甲硝唑组40例，给予左氧氟沙星500mg静脉qd+甲硝唑500mg静脉bid，后转为左氧氟沙星400mg口服qd+甲硝唑200mg口服tidSunTieying,ChineseMedicalJournal.2014;127(7):1201-1205.临床治愈：即感染相关急性症状和体征消失，不需要进一步抗菌药物治疗呼吸喹诺酮类药物治疗伴有吸入危险因素CAP临床治愈率疗效第32页，共63页，2023年，2月20日，星期三优化PK/PD，增强抗菌活性双重作用靶位，有效延缓耐药快速缓解症状，临床疗效显著123与其他呼吸喹诺酮类药物相比莫西沙星是CAP初始经验性治疗的优化选择第33页，共63页，2023年，2月20日，星期三主要内容CAP经验性抗感染治疗1特殊类型CAP经验性抗感染治疗2不同场所CAP经验性抗感染治疗喹诺酮类药物在CAP抗感染治疗中地位第34页，共63页，2023年，2月20日，星期三军团菌肺炎的治疗123对于免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者，可采用大环内酯类、呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗当喹诺酮类药物联合大环内酯类药物治疗时，应警惕发生心脏电生理异常的潜在风险(IA)对于重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下患者建议喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗(IA)军团菌肺炎中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.第35页，共63页，2023年，2月20日，星期三军团菌肺炎的治疗病原体首选抗感染药物次选抗感染药物军团菌阿奇霉素500mg静脉滴注/口服1次/d或红霉素0.5g静脉滴注1次/6h左氧氟沙星静脉滴注/口服1次/d吉米沙星0.32g口服1次/d莫西沙星400mg静脉滴注/口服1次/d多西环素克拉霉素米诺环素；TMP-SMX*；上述喹诺酮类+利福平或阿奇霉素军团菌肺炎中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.*TMP-SMX：甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲恶唑第36页，共63页，2023年，2月20日，星期三吸入性肺炎的治疗根据患者病情严重程度吸入性肺炎多为厌氧菌、革兰阴性菌及金黄色葡萄球菌感染，治疗应覆盖以上病原体阿莫西林/克拉维酸碳青霉烯类莫西沙星氨苄西林/舒巴坦抗厌氧菌活性药物吸入性肺炎中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.第37页，共63页，2023年，2月20日，星期三吸入性肺炎的治疗吸入性肺炎中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.对有误吸风险的CAP患者应优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物或联合应用甲硝唑、克林霉素等(IIA)，待痰培养及药敏试验结果回报后进行针对性目标治疗第38页，共63页，2023年，2月20日，星期三应用FQs是否延迟肺结核的诊断应用FQs是否与更多的菌阴TB相关应用FQs是否导致FQ耐药的结核分支杆菌的产生喹诺酮类药物对于结核病诊治的影响第39页，共63页，2023年，2月20日，星期三在台湾为1%，印度最高7%多数(>50%)这些结核患者表现为CAP的为老年人(>65years)，合并多种合并症。亚洲首诊为CAP的患者中肺结核的比例ShenG-H,etal.IntJAntimicrobAgents2012;39:201-5%TB第40页，共63页，2023年，2月20日，星期三WHO:13.7x106individualswerelivingwithactiveTBin2007(206/100,000population)and9.27x106people(139/100,000)developedTB2种诊断延误患者延误：从出现临床症状到第一次就诊的时间医疗延误：从第一次就诊到确诊结核诊断的时间延误和临床表现无关延误诊断LangeC,MoriT.Respirology2010;15:220–240

第41页，共63页，2023年，2月20日，星期三CAP达到临床稳定的时间DaysHalmEA,etalJAMA1998;279:1452-7对668名患者进行前瞻性观察性研究达到临床稳定的平均时间为2-3

天达到临床稳定后，仅有<1%的病例出现临床恶化达到临床稳定后65-86%患者住院>1天第42页，共63页，2023年，2月20日，星期三抗结核治疗的退热时间75名患者接受恰当的抗结核治疗退热时间平均16天(1–109天)对于可能合并存在细菌的抗感染治疗不影响发热的病程KiblawiSSO,etal.ARRD1981;123:20-4

WeeksCumulative%ofAfebrilePatients第43页，共63页，2023年，2月20日，星期三细菌性肺炎的缓解情况50.6%2周后完全吸收周异常CXR的比例66.7%随访4周完全吸收MittlJr,RL,etal.AmJRespirCritCareMed1994;149:630-5第44页，共63页，2023年，2月20日，星期三抗结核治疗的影像学吸收过程“CXR在1月时可能可以出现一些好转的迹象，90%的患者在治疗6个月影像学吸收或稳定”1一小部分病人尽管临床情况有好转但还出现影像学恶化23种类型:对侧进展同侧进展原发区域周围进展1.BarlowPB.In:LoudenRG,ed.BasicsofTB.Vol5:1,ATS,1976:1-62.BobrowitzID.ARRD1980;121:735-42第45页，共63页，2023年，2月20日，星期三CAP马来西亚进行的一项前瞻性研究346名住院患者诊断“CAP”4.9%最终为结核临床特征对于预测结核有很大帮助LiamC-K,etal.Respirology2006;11:786-92第46页，共63页，2023年，2月20日，星期三CAP最终为TB的临床危险因素6976名CAP患者60名为TB特征Features盗汗咯血伴发体重下降<10%理想体重病史有TB/近期暴露TB/+vePPD上叶病变曲线下面积:0.89阴性预测值高CavalazziR,etal.EurRespirJJune2013第47页，共63页，2023年，2月20日，星期三结核对任何治疗都不会出现快速的治疗反应如果患者对抗菌药物治疗快速有效，是由于合并细菌感染所致临床和影像学特征有助于临床鉴别诊断应用FQs不会延迟肺结核的诊断1第48页，共63页，2023年，2月20日，星期三多次痰检的诊断情况标本数量%阳性率

FinchD,etal.Chest1997;111:1174-9164名结核患者Seattle,Wash至少2次痰涂片对于早期诊断很重要第49页，共63页，2023年，2月20日，星期三诱导痰的作用500名涂片阴性（5%）或无痰（95%）的患者%阳性率诱导痰次数AlZahraniK,etal.IntJTubercLungDis2001;5:855-60第50页，共63页，2023年，2月20日，星期三前瞻性研究:87名患者(57名细菌性CAP和30名TB)CRP=14.58mg/dLinCAP 5.27mg/dLinTB(p<0.001)PCT=0.514ng/mLinCAP 0.029ng/mLinTB(p<0.001)[CRP]hadadiscriminativevalueof0.857(95%CI,0.778to0.936)[PCT]hadadiscriminativevalueof0.872(95%CI,0.792to0.951)区分CAP和结核的生物标志物KangY-A,etal.KoreanJInternMed.2009;24(4):337–42ROCanalysis第51页，共63页，2023年，2月20日，星期三抗菌药物所致医疗延误97年1月-06年12月所有肺结核患者BritishColumbia,Canada记录结核诊断前6个月内用于呼吸系统疾病的所有抗菌药物接受抗菌药物治疗的患者和未接受的患者相比医疗延误增加2倍(RR2.12,95%CI1.82-2.46)平均延误时间为41天，未接受抗菌药物组14天所有各种类型抗菌药物都会出现延误WangM,etal.IntJTubercLungDis2011;18(8):1062-8AnyantibioticNoantibiotic第52页，共63页，2023年，2月20日，星期三抗菌药物导致医疗延误No.ofAntibioticCoursesWangM,etal.IntJTubercLungDis2011;18(8):1062-8第53页，共63页，2023年，2月20日，星期三对于后续诊断为TB的患者，任何治疗下呼吸道感染的抗菌药物都可以导致诊断延误这是一个诊断正确性的问题，而不是应用哪一种抗菌药物的问题应用FQs不会延迟肺结核的诊断2第54页，共63页，2023年，2月20日，星期三氟喹诺酮类药物应用是否增加培养阴性结核的可能?2000-2004年间507名TB患者结核诊断前119名(23%)接受了FQ治疗FQ暴露的病人从2000年的9%上升到2004年的41%之前的FQ暴露与培养阴性的结核不相关RiskFactorMVAORpvalueAge0.95<0.001Malesex0.950.83Blackrace0.570.04ExtrapulmonaryTB2.070.003HIVseropositive0.220.003FQexposure0.810.55Yearofdiagnosis1.190.06GabaPD,etal.ArchInternMed2