ata分化型甲癌指南解读

医学课件1临床实践指南指南的地位有系统制定的指导性声明

，用于指引和协助临床医生和病人针对具体的临床情况作出适当诊疗决定(InstituteofMedicine,1990)制定指南的原因为医生提供诊疗建议提供更一致、有效和可实施的健康管理改善诊疗措施的质量和患者的预后确立该学术领域的领导地位医学课件2医学课件3结节的评估甲状腺切除术T4治疗与监测+

131I消融甲状腺癌和甲状腺结节的管理指南2009修订版

结节的超声特征、细针穿刺活检手术的范围?预防性颈淋巴清扫术病人的选择rhTSH准备TSH抑制Tg，超声监测晚期的甲状腺癌医学课件4证据等级证据等级建议证据水平

证据类型

A赞成好RCT’s,MA’s,“精心设计及进行的研究”B赞成中等受限于数量、质量、一致性研究的数据C赞成--------专家意见D反对--------专家意见E反对中等受限于数量、质量、一致性研究的数据F反对好RCT’s,MA’s,“精心设计及进行的研究”I---------不足-----------改编自USPSTF分类医学课件5专家意见在该指南中所占的百分比医学课件6分化型甲状腺癌的外科手术治疗

患者140岁女性，甲状腺左叶1.4cm的结节活检：符合甲状腺乳头状癌针对这位病人应该如何选择手术方式?是否需要行“预防性”中央区(VI区)颈淋巴结清扫术?医学课件7甲状腺癌中央颈淋巴结清扫术

术语及手术分类的共识制定该共识的专家组成员:GregoryRandolph,DavidTerris,RalphTufano,SallyCarty,Quan-YangDuh,andRobertUdelsman医学课件8甲状腺癌中央区颈清扫

术语及手术分类的共识治疗性颈部淋巴结清扫术：意味着有明确的淋巴结转移（术前、术中发现或影像学表现）(临床分期N1a).预防性颈部淋巴结清扫术：临床或影像学均未发现淋巴结转移（临床分期N0).两者的区别非常重要，因为临床可检出的淋巴结转移与显微镜下淋巴结转移所造成的影响是不一样的。预防性清扫术是选择性清扫术的同义词。医学课件9分化型甲状腺癌的外科手术方式旧版建议26对大多数的甲状腺癌患者，首选术式是甲状腺全切或近全切。对不伴有颈部淋巴结转移的体积小、低风险、孤立的甲状腺乳头状癌，单独甲状腺叶切除术可能已经足够。推荐级别A新版建议26除非有手术禁忌症，对大于1厘米的甲状腺癌应该首选甲状腺全切或近全切。甲状腺患侧叶切除术对于直径<1厘米、低风险、单病灶且无头颈部放射线暴露史或无颈淋巴结转移的的甲状腺乳头状癌可能已经足够。推荐级别A医学课件10分化型甲状腺癌的甲状腺全切术

HayISurgery2008医学课件11乳头状甲状腺癌手术切除范围影响生存率

Bilimoriaetal.AnnSurg2007两种术式的复发率两种术式的生存率全国肿瘤数据库的52,173名患者随访中位时间:70个月43,277为甲状腺全切术(83%)，8946为甲状腺叶切除术(17%)医学课件12乳头状甲状腺癌手术切除范围影响复发率

Bilimoriaetal.AnnSurg2007Adjustedforage,race,nodalstatus,distantmetastases,RAIRx,socioeconomicstatus,Hospitalvolume,yearofdxP=.04P=.04P=.04HazardRatio医学课件13乳头状甲状腺癌手术切除范围影响生存率

Bilimoriaetal.AnnSurg2007Adjustedforage,race,nodalstatus,distantmetastases,RAIRx,socioeconomicstatus,Hospitalvolume,yearofdxP=.009P=.04P=.04HazardRatio医学课件14分化型甲状腺癌的手术:中央区颈淋巴结清扫旧版建议27对甲状腺乳头状癌和可疑的嗜酸细胞癌患者应考虑中央区（VI区）颈淋巴清扫术。不伴中央区淋巴结清扫的甲状腺全切术或近全切术，可能适用于滤泡状癌；也可以用于乳头状癌和嗜酸细胞癌，但术后需给予放射性碘治疗。推荐级别

B医学课件15分化型甲状腺癌的手术:中央区颈淋巴结清扫新版建议27对累及中央或外侧颈淋巴结的患者，进行治疗性中央区颈淋巴结清扫术（VI区）的同时应行甲状腺全切术，以全面清除病灶。推荐级别B建议27b对没有累及中央区淋巴结的乳头状甲状腺癌，特别对晚期原发肿瘤(T3或T4期)，可选择预防性中央区颈淋巴结清扫（同侧或双侧）术。对于体积小、非侵袭性、临床上不伴淋巴结转移的乳头状甲状腺癌和大多数滤泡癌，可选择单纯甲状腺全切或近全切术，而不进行预防性中央颈淋巴清扫术。推荐级别B医学课件16乳头状甲状腺癌中进行预防性中央区

颈淋巴清扫术优势中央区淋巴结转移率高（高达50%）中央区淋巴结转移更常出现Tg水平不升高(Sywaketal.2006)缺点与减少复发率或增加生存率无明确的关联永久甲状旁腺功能低下及喉返神经损伤的比率增加罕见并发症：出血、乳糜漏、气管损伤、气胸医学课件17乳头状甲状腺癌（PTC）的淋巴结清扫

Bardetetal.EurJEndocrinol2008PTC患者545人1组:无清扫2:组：双侧、2,3,4,6区清扫3组:其他清扫方式MacroscopicLNDiseaseNomacroscopicLNDisease医学课件18伴或不伴中央区颈淋巴清扫的术式的

手术并发症情况

FritzeandDoherty2010医学课件19残余组织放射性碘消融

患者219岁男性，右叶甲状腺有直径1厘米结节活检为“可疑乳头状甲状腺癌”行甲状腺全切术，单病灶为1.4厘米滤泡型乳头状癌是否应该接受放射性碘消融残余组织？医学课件20残余组织放射性碘消融旧版建议32放射性碘消融推荐使用于以下患者：III和IV期(AJCC第6版;表2)患者，全部45岁以下的II期患者及大多数45岁或以上的II期患者，部分I期患者，特别是多灶病变、淋巴结转移、侵犯甲状腺外组织、侵犯血管和/或更具侵袭性的组织学改变。推荐级别B医学课件21肿瘤分期乳头状或滤泡癌

45岁以下 45岁以上StageI AnyTAnyNM0 T1 N0 M0StageII AnyTAnyNM1 T2 N0 M0StageIII T3 N0 M0 T1 N1a M0

T2 N1a M0 T3 N1a M0StageIVA TaAnyNM0StageIVB T4b AnyNM0StageIVC AnyTAnyNM1T1≤2cm,T22.1-4cm,T3>4cm医学课件22残余组织放射性碘消融新版建议32a放射性碘消融推荐应用于以下患者：伴远处转移，累及甲状腺外组织，原位肿瘤大于4厘米（无论是否伴有其他风险）建议32b对肿瘤直径1-4厘米、肿瘤局限于甲状腺内的患者，放射性碘消融推荐应用于：伴有淋巴结转移，或者伴其他的危险因素，综合年龄、肿瘤大小、淋巴结状态以及肿瘤组织学特点提示中到高度的复发率或死亡率者。推荐级别C令人担忧的组织学亚型（如高细胞、柱状细胞,岛状细胞、实质变异型以及低分化的甲状腺癌细胞）甲状腺内血管侵犯肉眼可见或镜下的多发癌灶

医学课件23倾向于碘消融对于I期患者的放射性碘消融

更大的肿瘤，多灶性，侵袭性，不良的组织学改变，其他风险0%100%医学课件24预期的效益因素

描述死亡的风险下降复发的风险下降方便初始分期和随访放射碘的推荐证据的强度T11厘米或更小的甲状腺或多病灶微小癌NONONO没有E1-2厘米甲状腺内病变NO研究结果不一致NO选择性使用IT2>2-4厘米，甲状腺内病变NO研究结果不一致YES选择性使用CT3>4cm<45岁

≥45岁任何大小、任何年龄、镜下侵及甲状腺外组织NOYESNO研究结果不一致YES

不充分的数据YESYESYES有有选择性使用BBIT4任何大小，伴肉眼侵及甲状腺外组织YesYesYesYesBNx,N0无淋巴结转移NoNoYesNoIN1<45岁>45岁No研究结果不一致研究结果不一致研究结果不一致YesYes选择性使用选择性使用CCM1有远处转移的表现YesYesYesYesA医学课件25预期的效益因素

描述死亡的危险下降复发的风险下降可方便初始分期和随访放射碘的推荐证据的强度T3>4c厘米<45岁

≥45岁·任何大小、任何年龄镜下侵及甲状腺外组织NOYESNO研究结果不一致YES数据不充分YESYESYES有有选择性使用BBIT4肉眼侵及甲状腺外组织YesYesYesYesBNx,N0无淋巴结转移NoNoYesNoIN1<45岁>45岁No研究结果不一致研究结果不一致研究结果不一致YesYes选择性使用选择性使用CCM1远处转移YesYesYesYesA医学课件26“低风险”肿瘤的放射性碘治疗预期的效益肿瘤

直径描述死亡的危险下降复发的风险下降可方便初始分期和随访放射碘的推荐证据的强度T1<1厘米甲状腺内或多病灶微小癌NoNoYesNOE1-2c厘米的甲状腺内病变No研究结果不一致Yes选择性使用IT2>2-4厘米的甲状腺内病变No研究结果不一致Yes选择性使用I由于数据结果冲突或不足，我们不能建议或反对RAI消融。但是，对某些高风险人群，RAI消融是有益的。医学课件27肿瘤直径描述放射碘的推荐证据强度T1<1厘米,甲状腺内或多病灶微小癌NoE1-2厘米,甲状腺内病变选择性使用IT2>2-4cm,甲状腺内病变选择性使用I“低风险”肿瘤的放射性碘治疗由于数据结果冲突或不足，我们不能建议或反对RAI消融。但是，对某些高风险人群，RAI消融是有益的。医学课件28残余组织放射性碘消融新版建议32c放射性碘消融不建议用于下列情况：直径小于10毫米、组织学特点良好、单病灶、无包膜外侵犯或淋巴结累及。

推荐级别D医学课件29残余组织放射性碘消融

患者219岁男性，右叶甲状腺有直径1厘米结节活检为“可疑乳头状甲状腺癌”行甲状腺全切术，单病灶的1.4厘米滤泡型乳头状癌是否应该接受放射性碘消融残余组织？否医学课件30多病灶微小乳头状癌

患者360岁的女性，多结节性甲状腺肿行甲状腺全切术手术标本病理：多个1-4cm的腺瘤样结节在病理标本中发现4个直径分别为2、2、3和6mm的乳头状癌是否需要行放射性碘消融？医学课件31残余组织放射性碘消融新版建议32d放射性碘消融不建议使用于不伴其他高危因素、且所有病灶直径均小于1cm的多灶性甲状腺癌。建议强度：E

医学课件32多发微小乳头状癌

患者360岁的女性，多结节性甲状腺肿行甲状腺全切术手术病理：多个1-4cm的腺瘤样结节在病理标本中发现4个直径分别为2、2、3和6mm的乳头状癌是否需要行放射性碘消融？否医学课件33甲状腺结节和甲状腺癌指南促甲状腺激素抑制疗法的作用旧版建议40建议对高风险的甲状腺癌患者，血清TSH水平应该抑制至低于0.1mU/l，对低风险患者，血TSH应保持在正常值下限或略低于正常值下限（0.1-0.5mU/l）建议级别：B新版建议40…….相同的建议适用于未接受放射碘消融的低风险患者，即：血清TSH0.1-0.5mU/l。建议级别：B医学课件340.01 0.10.5 1.0 10血清TSHmU/l甲状腺癌中的TSH：初始治疗目标12高危低危医学课件35

分化型甲状腺癌的随访

患者449岁女性，单病灶乳头状甲状腺癌，行甲状腺全切术她曾接受重组人TSH辅助下的残余肿瘤组织放射碘消融治疗一年后，重组人TSH刺激后的甲状腺球蛋白检测呈阴性何时应再次进行重组人TSH刺激后的复查?医学课件36“治愈”的标准对接受甲状腺全切或近全切术及消融治疗的患者，“治愈”须符合以下所有标准：无肿瘤的临床证据无肿瘤的影像学证据(初始治疗后全身扫描未现甲状腺床外摄取、诊断性扫描或颈部超声阴性)在无其他抗体干扰，TSH抑制及刺激的情况下均未能检测出血清甲状腺球蛋白医学课件37分化型甲状腺癌的随访旧版建议45对已接受残余肿瘤组织放射性碘消融治疗，并在治疗后6个月时颈部超声阴性、TSH抑制下Tg阴性的低风险患者，应在治疗后12个月时，停用甲状腺素或应用rhTSH，检测TSH刺激后的血清甲状腺球蛋白水平，以再次确认有无肿瘤残留或复发。

然而，对于上述检测结果均为阴性的患者，是否需要及何时需要再次进行rhTSH刺激试验，则尚无定论。建议级别A医学课件38分化型甲状腺癌的随访新版建议45b已接受消融治疗、颈部超声阴性及TSH刺激后甲状腺球蛋白阴性的低风险组患者，最初可每年进行临床复诊和TSH抑制下的甲状腺球蛋白检测。建议级别B医学课件39分化型甲状腺癌

患者449岁女性，单病灶乳头状甲状腺癌，行甲状腺全切术接受残余肿瘤组织碘消融及rhTSH治疗1年后rhTSH刺激后甲状腺球蛋白检测阴性何时应再次行rhTSH刺激试验?该患者血清TSH应该保持在什么水平？不需要再进行该项试验医学课件40甲状腺结节和甲状腺癌指南分化型甲状腺癌的长期管理长期TSH抑制：建议49

对于肿瘤持续存在的患者，如无禁忌症，血清TSH水平应维持在0.1mU/l以下。推荐级别B

建议50对临床治愈但仍有高风险因素的患者，其血清TSH水平应保持在0.1-0.5mU/l，维持5-10年。推荐级别C建议51对临床治愈、复发风险低的患者，血清TSH水平可维持在正常低限(0.3-2mU/L)。推荐级别C医学课件41甲状腺结节和甲状腺癌指南分化型甲状腺癌的长期管理长期TSH抑制：

新版建议49d对未接受放射性碘消融治疗、临床无病生存、血清甲状腺球蛋白阴性、颈部超声阴性的患者，血清TSH水平控制目标可提升至正常范围的下限(0.3-2mU/L)。推荐级别C医学课件420.01 0.10.5 1.0 10血清TSHmU/l甲状腺癌长期的TSH水平231.肿瘤持续存在<0.12.临床治愈，高风险0.1-0.53.临床治愈,低风险0.3-21医学课件43

国家甲状腺癌治疗合作研究组

(NTCTCSG)

Jonklaasetal.2006美国和加拿大的13个研究中心参与自1987年以来共有4,047名甲状腺癌患者登记病人在各个机构接受常规诊疗--无事先设计好的流程或者策略医学课件44甲状腺素抑制治疗的队列

Jonklaasetal.2006纳入队列研究的标准：至少记录有50%的TSH值1548名患者平均每名患者有4个TSH值该队列的临床特征与整体队列基本相同医学课件45对2期患者单因素分析—整体生存率TSHundetectable-subnormalTSHnormal-elevatedJonklaasetal.2006医学课件46对3、4期患者的单因素分析—整体生存率

TSHundetectable-subnormalTSHsubnormal-elevatedJonklaasetal.2006医学课件47Hovensetal.2007MedianTSH<0.4vs>0.4MedianTSH<2vs>2医学课件48L-T4治疗的17000例患者11,000例为正常TSH1,000例为被抑制的TSH3,700例为低TSH2,000例为高TSH随访:4.5年86%女性,平均年龄62岁。医学课件49L-T4治疗患者的心血管事件住院率及死亡率

Flynnetal.2009HighTSHSuppressedTSH(<0.03mU/l)医学课件50L-T4治疗患者的骨折相关住院率及死亡率

Flynnetal.2009HighTSHSuppressedTSH(<0.03mU/l)医学课件51?癌症进展的风险T4的风险高低TSH0.1-0.5TSH0.5-2

TSH<0.1(测不出)

TSH0.5-2甲状腺癌的风险评估高低医学课件52低风险（初始治疗):ATA和ETA血清TSH0.1-0.5mIU/L高风险无病(随访)：ATA:5至10年血清TSH0.1-0.5mIU/L;ETA:3至5年血清TSH<0.1mIU/L

血清TSHmIU/L0.10.51.02.0ETAATAATAETA高风险（初始治疗）：ATA和ETA:血清TSH<0.1mIU/L低风险无病(随访):ATA:血清TSH0.3-2mIU/L,ETA:血清TSH0.5-1mIU/LATAETAATAETA医学课件53分化型甲状腺癌的随访

患者449岁女性，单病灶乳头状甲状腺癌，行甲状腺全切术接受残余肿瘤组织碘消融及rhTSH治疗1年后rhTSH刺激后甲状腺球蛋白检测阴性何时应再次行刺激测试?她适合什么血清TSH水平？0.3-2mU/L应多常进行超声检查？医学课件54分化型甲状腺癌的随访旧版建议48在手术后6至12个月应进行颈部超声，评价甲状腺和中央及双侧颈淋巴结情况，3-5年间根据疾病的复发风险和甲状腺球蛋白水平至少每年查1次。

建议强度B医学课件55分化型甲状腺癌的随访新版建议48a在手术后6至12个月应进行颈部超声评价甲状腺和中央及双侧颈淋巴结，然后根据疾病的复发风险和甲状腺球蛋白状态进行周期性复查。建议强度B医学课件56甲状腺癌术后10年的典型随访模式：无病生存、低风险患者

12345678910年手术131I消融随访：TSH,FT4&Tg随访：TSH,FT4,TgandUS?rhTSH-stim’dTg,超声,重新评估

TSH目标值医学课件57分化型甲状腺癌的随访

患者5女性、52岁，三年前因多病灶的乳头状甲状腺癌行甲状腺全切术。最大的病灶位于甲状腺右叶，为1.7厘米。3/6的中央区淋巴结阳性。甲状腺全切和放射性碘消融治疗后一年，TSH抑制下甲状腺球蛋白0.9mU/ml，rhTSH刺激后升至22。颈部超声提示一个可疑的6毫米的第IV区淋巴结下一步怎么做？医学课件58分化型甲状腺癌的随访旧版???新版建议48b如果当阳性检查结果会改变治疗方案时，对超声中发现的最小径线大于5-8毫米的可疑淋巴结，应进行穿刺活检并检测穿刺针冲洗液的Tg水平。推荐强度A建议48c如可疑淋巴结的最大横径小于5-8毫米，可不行活检，但要定期随访。如果有增大或威胁关键结构时应考虑进行干预。推荐强度C医学课件59晚期分化型甲状腺癌的治疗:患者670岁女性，4年前因大小为4厘米伴有柱状结构的乳头状癌行甲状腺全切术和残余组织放射性碘消融过去2年其血清甲状腺球蛋白上升至10-300NG/ML且胸部CT显示多个进行性增大的2-3厘米肺部结节停用L-T4后予200mCi放射性碘，治疗后扫描显示没有吸收PET/CT扫描显示肺部部分结节摄取FDG（胸骨的病灶和左肺叶的2个病灶）下一步应做什么？医学课件60PET扫描的地位旧版建议80若经验性放射性碘剂量(100-200mCi)不能明确病灶的部位，可考虑18FDGPET扫描（尤其是针对那些非刺激状态下的Tg水平大于10-20ng/ml的患者）以定位那些可能需要进一步治疗或密切观察的转移病灶。建议强度B医学课件61PET扫描:ATA2009指南R48d18FDGPET对Tg阳性和RAI阴性患者的病灶定位作用已得到证实，除此之外，PET也可应用于：(1)低分化型甲状腺癌和侵袭性嗜酸细胞癌的初步分期，尤其是那些有疾病存在的影像学证据或血清甲状腺球蛋白（Tg）水平升高的患者；(2)预测哪些有远处转移的患者发生疾病迅速进展和肿瘤死亡的风险最大(3)评估系统或局部治疗转移性或局部侵袭性肿瘤的效果。建议强度C医学课件6218F-FDGPET/CT检查真阳性结果与Tg水平

Shammasetal.JNuclMed48:221–226

血清甲状腺球蛋白(ng/mL)TSH刺激后(>25U/L)TSH抑制下(<1U/L)

<52/9(22.2%)1/12(8.3%)

5–102/7(28.5%)3/4(75.0%)

>1014/23(61%)4/6(66.7%)医学课件63血清甲状腺球蛋白和影像学

ATA2009年指南

甲状腺球蛋白上升(在停用甲状腺素后>10ng/ml或应用rhTSH后>5)考虑手术阳性阴性考虑经验性放射性碘治疗影像学检查：超声,高分辨率CT，MRI.PET/CT若阴性医学课件64Tg阳性、影像学阴性患者的经验性RAI治疗建议75在血清甲状腺球蛋白（Tg）水平增高（停用T4后Tg达到或者高于10ng/mL或rhTSH刺激后达到或高于5ng/mL），但影像学检查未能显示肿瘤的潜在来源，可考虑经验性放射性碘治疗(100-200mCi)。若治疗后扫描为阴性，则不需要行进一步放射性碘治疗。推荐强度C

医学课件65对转移病灶的rhTSH辅助下治疗建议53目前没有足够证据推荐对所有有转移的甲状腺癌患者进行rhTSH辅助下的放射性碘治疗。建议强度D医学课件66Pacini,F.etal.JClinEndocrinolMetab2001;86:4092-4097Tg阳性患者的经验性放射碘治疗

医学课件67Pacini,F.etal.JClinEndocrinolMetab2001;86:4092-4097Tg阳性患者的经验性放射碘治疗医学课件68建议77当影像学检查无疾病证据、停用甲状腺素后血清Tg浓度小于10ng/ml、或采用

rhTSH刺激后Tg小于5ng/ml时，患者可长期单用左旋甲状腺素疗法，若Tg浓度随时间增高或影像学检查发现肿瘤，则加用一些其它的疗法。

建议强度CTg阳性、影像学阴性患者的处理医学课件69晚期分化型甲状腺癌的治疗:患者670岁女性，4年前因大小为4厘米伴有柱状结构的乳头状癌行甲状腺全切术和残余组织放射性碘消融过去2年其血清甲状腺球蛋白上升至10-300NG/ML且胸部CT显示多个进行性增大的2-3厘米肺部结节停用L-T4后予200mCi放射性碘，治疗后扫描显示没有吸收PET/CT扫瞄显示肺部部分结节摄取FDG（胸骨的病灶和左肺叶的2个病灶）下一步应做什么？医学课件70晚期分化型甲状腺癌的治疗旧版建议84化疗对于晚期、放射碘治疗无效的患者有一定的疗效。对于疾病呈进行性发展的患者，首先考虑临床试验，如果临床试验是无效的或病人宁愿行标准细胞毒化疗，可考虑阿霉素单独或与其他药物一起应用。建议强度C建议85对于晚期、进展、不可切除、放射碘治疗无效的甲状腺癌患者应考虑进入化疗的临床试验。建议强度C医学课件71晚期分化型甲状腺癌的治疗新版建议61c对疾病有进展或有转移症状的患者，应推荐其参加临床试验。对于不参与临床试验的患者，可考虑应用酪氨酸激酶抑制剂治疗。建议强度B医学课件72甲状腺结节与甲状腺癌指南

分化型甲状腺癌未来的研究方向一种新的治疗方法更好理解RAI的长期风险 临床上持续低水平Tg的意义

-哪些病人得益于残余病灶的早期发现和积极治疗？Tg抗体的问题建议周期性/持续性检查颈部的小淋巴结医学课件73ATA新指南：会改变临床实践吗？目标

ATA新指南与甲状腺结节的处理？减少活检ATA新指南与分化型甲状腺癌的处理?减少放射性碘,减少rhTSH检查,减少超声?增加PET扫描?靶向治疗应用的增加附录资料：不需要的自行删除常用止血包扎方法

院前急救总的任务：

是维持患者的生命、防止再损伤、减轻患者痛苦，为进一步诊治创造条件，提高抢救成功率，减少伤残率院前急救的原则：1、先救治后运送2、先重伤后轻伤3、急救与呼救并重4、先排险后施救5、救治、监护与转运的一致性院前急救的原则：6、先复苏后固定7、先止血后包扎8、争分夺秒，就地取材9、保留并低温保存离断的肢体或器官。现场伤员的分类与标记：第一急救区红色：伤情严重，危及生命者第二急救区黄色：严重，但无危及生命者第三急救