急诊科病例讨论_第1页
急诊科病例讨论_第2页
急诊科病例讨论_第3页
急诊科病例讨论_第4页
急诊科病例讨论_第5页
已阅读5页,还剩37页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

病例讨论病例介绍患者女,55岁,山东青岛人。主诉:发热半月,加重伴意识模糊1天。现病史:

半月前无明显诱因出现发热,体温最高39.7℃,伴寒战、出汗,发热无规律且高热可自行退下,背部牵涉样疼痛,与体位无明显关系,无头痛、头晕,无咯血、憋气,无反酸、烧心,无呕血,无明显腹痛及腹胀,无肛门排气排便停止,在家未予系统治疗。病例介绍1天前患者症状有所加重,出现意识模糊无法交流,伴有出冷汗,不伴抽搐及肢体活动障碍,遂至我院急诊就诊,行CT检查示肝感染性病变,考虑为“肝脓肿”,给予抗感染、纠正水电解质紊乱、抑酸及营养支持等对症治疗,经上述治疗后患者病情仍危重,为进一步治疗,于6月7日以“感染性休克、肝脓肿”收入急诊ICU。患者自发病来,神志模糊,精神差,饮食欠佳,睡眠尚可,大小便未见明显异常。既往史和个人史平素身体一般,有高血压病2年,未服用药物治疗,控制情况不详,有糖尿病史2年,未系统检测,未予治疗,控制情况不详,否认冠心病史,否认房颤史。有手术史,曾于2008年行子宫肌瘤手术,2014年行胆囊切除手术,无外伤史,否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。否认输血史,有接种史,接种物具体不详。有“青霉素”过敏史。出生于山东青岛市,无长期外地久居史,无疫区接触史,无粉尘、毒物、放射性物质接触史,无烟酒嗜好史,否认吸毒史和冶游史。25岁结婚,育有1子,孩子及爱人均体健。月经婚育史及家族史月经16岁3-5/25-28天,末次月经50岁,平时月经规则,无痛经史,量中等,无血块,颜色正常,白带正常。父母已故,病因不详,兄弟姐妹身体健康。否认家族中有遗传病、传染病及肿瘤病史。入院体格检查T:35℃,P:85次/分,R:13次/分,BP:94/63mmHg。神志模糊,精神欠佳,皮肤黏膜无明显黄染,浅表淋巴结无肿大,巩膜轻度黄染,胸廓对称,右侧胸部可见一长约15cm瘢痕。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,下腹部可见一长约10cm瘢痕,肝脾肋下未触及,肝区叩痛(-),双肾无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。辅助检查血常规:WBC16.39×109/L,N%72%,RBC5.23×1012/L,HGB151g/L,PLT50×109/L,CRP237.13mg/l;电+肾:Glu20.84mmol/L,BUN9.63mmol/L,CREA99.11mmol/L,Na122mmol/L,K2.4mmol/L,Cl86mmol/L;血气分析:Ph7.34,PO2116.1mmHg,PCO223.7mmHg,Na121.2mmol/L,Glu23.8mmol/L,BB36.3mmol/L。尿常规:酮体+,尿潜血+,尿蛋白+,尿糖4+;心肌标志物:MYO185ng/ml。辅助检查肺部CT:1.双肺多发小结节,随访。2.双肺散在片絮影,考虑炎性病变可能大。3.右侧主动脉弓(I型),必要时进一步检查。腹部CT:1.肝右叶多发蜂窝状分隔及大量气体密度影,结合病史及化验,考虑感染性病变可能大,建议治疗后复查。2.肝内外胆管略扩张、积气,胆囊未显示,请结合病史。3.肝右叶条形高密度影,肝内胆管结石?请结合超声检查综合评价。4.子宫未见显示,请结合病史。入院诊断⑴感染性休克⑵肝脓肿

肝功能异常⑶糖尿病(2型)⑷电解质代谢紊乱

低钾血症

低钠血症低氯血症⑸高血压病⑹胆囊切除术后⑺子宫肌瘤术后⑻肝内胆管结石?⑼肺炎?诊治经过EICU护理常规,心电血压血氧饱和度监测比阿培南0.3g泵入Q12h+左氧氟沙星100ml静滴qd维持水电解质酸碱平衡给予谷胱甘肽、门冬氨酸鸟氨酸保肝营养支持及对症治疗诊治经过6月7日B超引导下肝脓肿穿刺引流。6月8日查PLT24×109/L,输单采血小板1个治疗量。6月10日血培养+药敏示大肠埃希菌、粪肠球菌阳性,将左氧氟沙星更换为替考拉宁加强抗球菌治疗。6月11日复查上腹部CT:1.肝脓肿穿刺引流术后所见,与2016-06-05CT片相比气体密度影有所减少。2.肝内外胆管略扩张、积气,胆囊未显示;3.肝右叶条形高密度影,肝内胆管结石?4.扫描范围内双侧胸腔积液,右侧肾周筋膜增厚。诊治经过6月14日引流物细菌培养示大肠埃希菌,尿培养结果是念珠菌生长。6月17日复查示:WBC7.58×109/L,Neu5.4×109/L,Neu%71.34%更换替考拉宁为替加环素抗感染。6月22日更换替加环素为头孢米诺抗感染治疗。6月30日复查B超肝脓肿治疗后复查肝内胆管积气,胆囊切除术后肝内胆管结石可能。7月5日复查B超肝脓肿治疗后复查肝内胆管积气,胆囊切除术后。7月7日好转出院。总结肝脏受感染后形成的脓肿,称为肝脓肿。由于病原菌不同分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿。其中细菌性绝大多数,约80%。引起细菌性肝脓肿的最常见致病菌为大肠杆菌及链球菌,细菌性肝脓肿的感染途径以胆道为主、门脉系统及全身血液循环系统次之临床表现(症状)寒颤和高热:最常见症状。驰张热,38-41℃。肝区疼痛:持续性钝痛。可有右肩牵涉痛,胸痛,刺激性咳嗽,呼吸困难。乏力、食欲不振、恶心和呕吐:全身中毒性反应及消耗的结果。消化道症状。诊断全身或胆道感染病史。典型的临床表现。实验室检查:白细胞计数升高,中性比例升高,核左移或中毒颗粒出现转氨酶和碱性磷酸酶轻度升高。诊断影像学检查:X-ray:间接征象,产气细菌感染可见气液平面。B超:首选,明确部位、大小、距体表深度、确定穿刺入路。必要时可穿刺抽脓,明确诊断并治疗。平扫及增强CT。MRI。动脉造影。治疗(手术治疗)对于急性肝局限性炎症,脓肿尚未形成或多发性小脓肿,应行非手术治疗。治疗原发病灶的同时:大剂量敏感抗生素。全身支持。纠正水与电解质紊乱。B超引导下穿刺抽吸引流脓液。治疗(非手术治疗)肝脓肿切开引流术:较大脓肿,估计有穿破可能。或已穿破引起腹膜炎、脓胸。胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿。肝切除术:慢性厚壁肝脓肿切开引流后,脓腔不易塌陷而留有死腔或窦道长期流脓不愈。肝内胆管结石合并左外叶多发肝脓肿,且该肝叶已严重破换、失去正常功能者。经验成功:1.早期广谱高强度抗生素,纠正内环境紊乱2.早期积极穿刺引流3.足量营养支持,及时对症处理谢谢!附录资料:不需要的可以自行删除大环内酯类、林可霉素类及其他抗生素一、大环内酯类抗生素(MacrolidesAntibiotics)三、多肽类抗生素(PolypeptideAntibiotics)二、林可霉素类抗生素(LincomycinGroupAntibiotics)讲授内容(16元环)一、大环内酯类抗生素是一类具有14~16元大环内酯基本化学结构的抗生素第一代大环内酯类:红霉素乙酰螺旋霉素麦迪霉素吉他霉素交沙霉素第二代大环内酯类:克拉霉素(14元环)罗红霉素(14元环)阿奇霉素(15元环)罗他霉素(16元环)

第一代大环内酯类红霉素(Erythromycin)(一)体内过程1.吸收:碱性不耐酸,口服用肠溶片或硬脂酸盐,静脉滴注用乳糖酸红霉素;2.分布:较广,可透过胎盘但不易透过血脑屏障,胆汁中浓度最高3.消除:主要经肝脏代谢,胆汁排泄(二)抗菌作用

1.抗菌谱:与青霉素相似而略广

G+球菌:金葡菌、链球菌、肺炎双球菌等

G+杆菌:白喉杆菌、破伤风杆菌等

G-球菌:脑膜炎双球菌、淋球菌等螺旋体放线菌

某些G-杆菌:百日咳杆菌、弯曲杆菌等军团菌首选支原体、衣原体、立克次体厌氧菌

相似:略广:2.抗菌机理

与50S亚基结合抑制肽酰基转移酶(-)

转肽作用mRNA位移

(-)蛋白合成(二)抗菌作用(三)耐药性特点:(1)细菌对红霉素易产生耐药性,但停药易恢复(2)本类药物存在不完全交叉耐药性:①对红霉素耐药的菌株对其他第一代大环内酯类仍敏感.②对第一代大环内酯类耐药的菌株对第二代仍敏感.③对第二代大环内酯类耐药的菌株对第一代也耐药.1.改变靶位结构:23SrRNA腺嘌呤甲基化2.降低胞膜的通透性:药物渗入菌体内减少3.主动流出增加:细菌通过主动流出系统将药物泵出菌体外4.产生灭活酶:如酯酶、磷酸化酶.耐药机制:1.耐青霉素的轻、中度金葡菌感染及对青霉素过敏的患者.2.军团菌、弯曲杆菌、支原体、衣原体感染、白喉带菌者——首选.3.也可用于其他革兰阳性菌所致感染以及放线菌病、梅毒等的治疗.

(四)临床应用

1.直接刺激反应:口服——胃肠道反应主要不良反应静滴——血栓性静脉炎

2.肝损害:红霉素酯化物表现:转氨酶升高、肝肿大及胆汁郁积性黄疸等处理:停药数日可恢复正常

3.伪膜性肠炎口服红霉素偶可致肠道菌株失调引起伪膜性肠炎(五)不良反应其他第一代大环内酯类乙酰螺旋霉素(Acetylspiramycin)麦迪霉素(midecamycin)吉他霉素(kitasamycin)

交沙霉素(Josamycin)

1.体内过程与红霉素相似.

2.抗菌谱与红霉素相似.

3.抗菌活性与红霉素相似或略低.

4.用于耐红霉素菌株和不能耐受红霉素的患者.

5.不良反应较红霉素轻.特点:(与红霉素比较)第二代大环内酯类克拉霉素(clarithromycin)罗红霉素(roxithromycin)

阿奇霉素(azithromycin)

罗他霉素(rokitamycin)

1.对胃酸稳定,生物利用度提高.

2.血药浓度及组织浓度高.

3.半衰期延长.

4.抗菌谱更广,抗菌活性增强.

5.有良好的抗生素后效应和免疫调节功能.

6.主要用于呼吸道、泌尿道和软组织感染.

7.不良反应较少.特点:(与第一代大环内酯类相比)

1.抗菌谱:较窄

作用强:G+球菌、厌氧菌敏感:G+杆菌、无效:G-杆菌、肠球菌、艰难梭菌

2.抗菌机理:(与红霉素相同)

与核糖体50S亚基结合,阻止蛋白的合成注意:林可霉素+红霉素拮抗作用

3.主要特点是骨组织浓度高,用于金葡菌性急、慢性骨髓炎

4.主要不良反应有胃肠道反应二、林可霉素类抗生素林可霉素(lincomycin)和克林霉素(clindamycin)三、多肽类抗生素

万古霉素(vancomycin)去甲万古霉素(norvancomycin)特点:

1.体内过程:口服不吸收,肌注刺激性强,宜静脉给药

2.抗菌谱:对G+菌作用强大,G-菌无效

3.抗菌机理:抑制细胞壁粘肽的合成——繁殖期杀菌剂

4.临床应用:用于耐药金葡菌和G+菌所致严重感染(其他药物无效或过敏时)

5.毒性大:

耳毒性:耳鸣、听力减退、耳聋等肾毒性:蛋白尿、管型尿等变态反应——抗组胺药+皮质激素血栓性静脉炎

注意:禁与有耳毒性的药物如:氨基苷类、高效利尿药合用三、多肽类抗生素多粘菌素B(polymyxinB)多粘菌素E(polymyxinE)1.仅对G-杆菌作用强大,尤其绿脓杆菌为窄谱杀菌剂2.抗菌机理:增加胞浆膜的通透性3.少用,主要用于耐药的铜绿假单胞菌感染4.毒性大:

肾毒性:如蛋白尿、管型尿主要不良反应神经毒性:如头晕、面部麻

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论