5组胺受体拮抗剂及抗胃溃疡药

第十八、二十章组胺受体拮抗剂及抗过敏药和抗溃疡药

(HistamineReceptorAntagonistsandAntiallergicandAntiulcerAgents)组胺受体抗过敏药：H1-受体拮抗剂过敏介质释放抑制剂过敏介质的拮抗剂

抗溃疡药：H2-受体拮抗剂质子泵抑制剂背景知识

一组胺的生化来源内源性的组胺是L-组氨酸在L-组氨酸脱羧酶催化下形成的，呈碱性。体液中质子化，结构互变，形成2-（4-咪唑）乙胺和2-（5-咪唑）乙胺。具有多种生理活性。新合成的组胺与肝素蛋白络合，存在于肥大细胞和嗜碱性细胞中，不产生生理活性。在外源性物质（如：食物、动物毛发、花粉、灰尘或多糖、蛋白质类抗原）或内源性物质（如细胞因子）等刺激下，释放出游离的组胺，与组胺受体相互作用，引发多种生理反应。

二组胺受体及生理作用目前已发现组胺受体有4种类型H1、H2、H3和H4

，均属于G偶联蛋白受体家族。组胺H1-受体主要存在于支气管、胃肠道平滑肌。当组胺与H1-受体作用，受体被激活，通过G偶联蛋白介导，第二信使作用于蛋白激酶，引发变态性或过敏性反应，常见的症状包括枯草热、瘙痒、接触性皮炎、过敏性休克和哮喘。因此阻断组胺与H1受体结合，可以抑制过敏反应。过敏反应与组胺有关外，还与其他介质有关，如白三烯、缓激肽、血小板激活因子，当H1受体阻断剂不能有效阻断过敏反应时，表明该种过敏反应可能与其他过敏介质有关。可以用过敏介质释放抑制剂、过敏介质的拮抗剂等来治疗。

二组胺受体及生理作用H2-受体主要存在于胃壁。H2-受体激动后，第二信使环腺苷酸(cAMP)水平升高，引发系列生物效应，最终在蛋白激酶的参与下，激活胃壁细胞小管膜上的H+/K+-ATP酶，将H+泵出细胞外，分泌胃酸，加剧胃炎及胃溃疡症状。胃壁细胞还存在ACh、胃泌素受体，激动后，都与胃酸分泌有关。

二组胺受体及生理作用第一节组胺H1-受体拮抗剂

一经典的组胺H1-受体拮抗剂（具有镇静嗜睡副作用）按化学结构分类，组胺H1-受体拮抗剂可分为：乙二胺类、氨烷基醚类丙胺类三环类1乙二胺类1943年，Mosnier首先报道具有临床应用价值的乙二胺类抗组胺药物芬苯扎胺（安托根）。在此基础上，依据等排体置换，用吡啶环代替苯环，得到曲吡那敏，作用增强，副作用降低；用噻吩环代替曲吡那敏中的苯环，得到的西尼二胺，活性进一步提高。乙二胺的结构片段环化形成哌嗪环结构，仍然具有良好的抗组胺活性，且作用时间延长，如美克力嗪；引入另外的苯环得到的布克力嗪（安其敏），除抗组胺作用外，还具有抗晕动作用。1乙二胺类2氨烷基醚类用O代替乙二胺结构中的NH，得到系列的氨烷基醚类H1-受体拮抗剂，如苯海拉明；用吡啶环代替苯环，得到卡比拉明。

合成路线：3丙胺类去除乙二胺类的N、氨烷基醚类中的O，得到的芳基取代的丙胺类结构类似物，仍然具有抗组胺活性。1949年首先发现非尼那敏（曲米通），拮抗H1-受体的作用较弱，但毒性较低。随后发现结构类似物氯苯那敏和溴苯那敏。

代表性药物：马来酸氯苯那敏3-(4-氯苯基)-N,N-二甲基-3-(2-吡啶基)丙胺顺丁烯二酸盐，商品名：扑尔敏、氯屈米通3-(4-chlorophenyl)-N,N-dimethyl-3-(2-pyridinyl)propanamine(Z)-2-butenedioate.白色结晶粉末，味苦。易溶于水、乙醇、氯仿，微溶于乙醚、苯。熔点：131-135℃，具有升华性，溶液呈酸性。优对映体为S构型，临床使用混旋体。临床用于治疗枯草热、荨麻疹、过敏性鼻炎、结膜炎等。也可用于复方制剂或化妆品中。

合成路线：4三环类三环类异丙嗪具有一定的抗组胺活性。以此为先导物开发出系列三环类抗组胺药物，代表药物包括赛庚啶，酮替芬等。

二非镇静H1-受体拮抗剂经典的H1-受体拮抗剂在结构上具有较大的脂溶性基团，易透过血脑屏障，产生中枢抑制和镇静作用。对H1-受体的拮抗作用选择性不高，副作用较大。80年代以后开发非镇静作用的第二代H1-受体拮抗剂，主要研发思路是通过提高H1-受体作用的选择性或增大分子的极性抑制药物分子进入中枢。提高H1-受体作用的选择性药物：氯雷他啶、阿司咪唑、依美斯汀、替美斯汀、三环类美喹他嗪、依匹斯汀及特非那定的代谢物非索那定。哌嗪环上引入亲水性基团羟乙基氧甲基或羧甲基氧甲基，可减少中枢的副作用，提高对H1受体作用的选择性。作用强而持久，高效、快速。西替利嗪为两性化合物，不能透过血脑屏障，为非镇静作用的抗过敏药。

药用活性代谢物部分第二代H1-受体拮抗剂进入体内可产生活性代谢物，不但可保留母体药物的活性作用，而且毒副作用更小，不引起钾离子通道阻滞所造成的QT综合症。这些药物包括：特非那定代谢产物非索那定、氯雷他定的代谢物地氯雷他定等。白三烯（LTs）、缓激肽(bradykinin)、血小板激活因子(PAF)是过敏介质，与各自的受体相互作用后，引发过敏反应，因此拮抗白三烯、缓激肽或血小板激活因子的物质可用作抗过敏药。(1)白三烯（LTs）的拮抗剂LTs是一类含有4个双键（其中3个共轭）直链20碳羟基酸的总称，包括LTA、LTB、LTC、LTD、LTE、LTF等，是与过敏反应有关的内源性活性物质。第二节抗白三烯药扎鲁司特和普伦斯特是模拟天然的白三烯，经结构改造的得到的化合物。扎鲁司特是LTD4受体拮抗剂，普仑司特是半胱氨酰白三烯（cysLT)受体的拮抗剂。二者对中度哮喘有效。齐留通(Zileuton)主要抑制5-LO，阻断LTs的生化合成，从而缓解过敏反应。可作为治疗哮喘的长期用药。第二节抗白三烯药第三节过敏介质释放抑制剂过敏介质释放抑制剂能稳定肥大细胞膜，减少由抗原刺激引起的过敏介质的释放，从而减轻过敏反应症状。该类药物主要包括色甘酸钠及曲尼司特。二者通过抑制磷酸二酯酶，使细胞内的cAMP水平升高，抑制钙离子进入细胞内，增加细胞膜的稳定性，组织过敏介质的释放，用于治疗过敏性哮喘、过敏性鼻炎和枯草热。第十八、二十章组胺受体拮抗剂及抗过敏药和抗溃疡药

(HistamineReceptorAntagonistsandAntiallergicandAntiulcerAgents)组胺受体抗过敏药：H1-受体拮抗剂过敏介质释放抑制剂过敏介质的拮抗剂

抗溃疡药：H2-受体拮抗剂质子泵抑制剂第一节组胺H2-受体拮抗剂组胺作用于胃壁细胞膜上H2-受体，促进胃酸分泌，引起溃疡，因此，药物化学家致力寻找H2-受体的拮抗剂，用于治疗消化性溃疡。由组胺的结构出发，通过合理药物设计(Rationaldrugdesign)，成功开发出西咪替丁、雷尼替丁、尼扎替丁、法莫替丁等系列抗溃疡药物。

一H2-受体拮抗剂的开发过程简介组胺结构引入脒基得到的胍类似物N-脒基组胺，具有激动和拮抗的双重作用，大剂量使用能拮抗胃酸分泌。以此为先导通过改变胍基、延长侧链，将激动和拮抗作用分开，通过改变基团的酸碱性，开发出抗溃疡药。

代表性药物

西咪替丁化学名：N-腈基-N’-甲基-N’’-[2-[[(5-甲基-1H-咪唑-4-基)甲基]硫代]乙基胍；商品名：甲氰咪胍、泰胃美。英文名：N-Cyano-N’-methyl-N’’-[2-[[(5-methyl-1H-imidazol-4-yl)methyl]thio]ethyl]guanidine.该化合物能抑制基础胃酸分泌和各种刺激（组胺、胃泌素、胰岛素、肉类等）引起的胃酸分泌。防止应激状态下胃粘膜出血和胃粘膜多糖成分减少，作用选择性强，临床用于治疗胃及十二指肠球部溃疡。吸收迅速，生物利用度约为70%，约50%代谢成无活性的砜，其余以原形经肾脏排泄。

合成路线：

盐酸雷尼替丁化学名：N-[2-[[[5-[(二甲氨基）甲基]-2-呋喃基)甲基]硫代]乙基]-N’-甲基-2-硝基-1，1-乙烯二胺盐酸盐；英文名：N-[2-[[[5-(Dimethylamono)methyl]-2-furanyl]methyl]thio]ethyl-N’-methyl-2-nitro-1,1-ethenediaminehydrochloride.白色或淡黄色结晶粉末，有异臭，易潮解。易溶于甲醇和水，略溶于乙醇，不溶于丙酮。熔点：127-143℃（分解），存在2种晶形。呋喃类H2-受体的代表性药物，1981年上市，销量排在世界畅销药的首位。抑制胃酸的分泌作用是西咪替丁的4-10倍，治疗消化性溃疡优于西咪替丁，无抗雄性激素作用，对内分泌影响较小，停药后复发率较低。经肝脏代谢，代谢物为氮氧化物、去甲化合物和硫氧化物，50%以上以原形形式排出。合成路线：

二H2-受体拮抗剂的结构类型及构效关系

（1）芳环和极性基团通过4个原子柔性键连接。（二）构效关系具有2个结构片断：碱性的芳环结构和平面的极性基团。1碱性芳环结构通常是咪唑、甲基咪唑、带有碱性基团的呋喃、噻吩环。该部分的碱性与活性有关。2平面的极性基团通常具有脒或胍基的结构，SP2杂化的平面，具有弱碱性，呈现偶极和亲水性质。3连接部分一般为4个原子的柔性建，S原子的引入有利于提高药效。通过刚性的芳环连接，可提高作用的选择性。4分子的脂溶性和偶极取向与活性有关。第二节质子泵抑制剂(ProtonPumpInhibitor)H+/K+-ATP酶是一种存在于胃壁深入到分泌细管膜的微绒毛内的跨膜蛋白，有α、β亚基组成，α亚基为触媒，催化水解ATP，提供能量输出H+，所以H+/K+-ATP酶也称之为质子泵。

一质子泵抑制剂的发现与发展1972年，在研究抗病毒药吡啶硫代乙酰胺时，发现同时具有抑制胃酸分泌的作用。发现吡考拉唑的抑酸作用机制是抑制质子泵，而不是拮抗H2-受体之后，开辟了抗溃疡病的新领域，已经有多个药物上市。质子泵抑制剂的发现和发展由于吡考拉唑中的酯键不稳定，开发出奥美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑。一质子泵抑制剂的发现与发展质子泵抑制剂的作用机制代表性药物举例奥美拉唑（Omeprazole）化学名：5-甲氧基-2-[[(4-甲氧基-3,5-二甲基-2-吡啶基)甲基]亚硫酰基]-1H-苯并咪唑；英文名：5-Methoxy-2-[[(4-methoxy-3,5-dimethyl-2-pyridinyl)methyl]sulfinyl]-1H-benzimidazole.第1个上市的不可逆质子泵抑制剂，对基础胃酸分泌和由组胺、胃泌素、乙酰胆碱、食物及刺激迷走神经引起的胃酸分泌均有强而持久地抑制作用。在治疗胃和十二指肠溃疡的愈合率、症状缓解程度、耐受性和复发率、用药时间长短优于西咪替丁和雷尼替丁。口服生物利用度54%，以原形排泄。奥美拉唑、阿莫西林和甲硝唑3联合用，可杀灭幽门螺旋杆菌，降低复发率。合成路线：上次课内容回顾1、掌握经典H1-受体拮抗剂分类？乙二胺类：曲吡那敏、美克力嗪氨烷基醚类：苯海拉明

丙胺类：氯苯那敏

三环类：赛庚啶、酮替芬、阿扎他定2、非经典H1-受体拮抗剂：西替利嗪、特非那定、依巴斯汀、氯雷他啶、阿司咪唑3、H1-受体拮抗剂药用活性代谢物：非索那定、地氯雷他定、诺阿司咪唑和卡巴斯汀4、H2-受体拮抗剂的研究开发过程，代表药物：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁5、掌握H2-受体拮抗剂化学结构由哪三部分组成?构效关系？6、质子泵抑制剂发现过程，代表药物：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑7、掌握质子泵抑制剂奥美拉唑抗胃溃疡的作用机制8、苯海拉明、氯苯那敏、雷尼替丁、奥美拉唑合成附录资料：不需要的可以自行删除急诊患者转运交接转运的目的

为了使患者得到更好的、专科的治疗，早日康复出院。一般患者安全转运制度1.转运前（1）病情评估：对病情进行正确的评估是整个流程的基础。（2）解释：告知患者、通知家属、联系转往科室或相关检查科室。一般患者安全转运制度（3）备齐用物：转运工具、病历、X片、CT片、MRI片等，根据病情备急救药品器械及其他物品。（4）妥善处理动静脉管路。（搬运患者到轮椅或平车的前后均需要）（5）可靠固定引流装置。（搬运患者到轮椅或平车的前后均需要）一般患者安全转运制度2.转运中（1）注意保暖。（2）密切监测各项生命指征（始终站在推床头侧）。（3）保证生命支持设备工作稳定。（4）转运过程中患者头部始终处于高位。（5）保证各种管路固定可靠。（6）防止患者发生意外损伤。（7）做好心理护理。一般患者安全转运制度3.转运后交接（1）确认患者身份：腕带、病历、患者本人或家属。（2）确保患者安全转移至病床上。（3）评估生命体征。（4）交接患者存在的关键问题。（5）交接各种管道：静脉置管（外周静脉、深静脉）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）。一般患者安全转运制度（6）皮肤情况：伤口、压疮。（7）用药情况：药物过敏史、抗生素的使用等。（8）物品：（X片、CT片、病历等）。危重患者安全转运制度

1．转运下列患者时要按危重患者的转运方法进行转运：（1）生命体征不稳定（2）意识改变（3）抽搐（4）气管内插管（5）使用镇静药后有意识抑制等改变（6）带有有创压力监测管（7）静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物危重患者安全转运制度

1．转运下列患者时要按危重患者的转运方法进行转运：（1）生命体征不稳定（2）意识改变（3）抽搐（4）气管内插管（5）使用镇静药后有意识抑制等改变（6）带有有创压力监测管（7）静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物危重患者安全转运制度

1．转运下列患者时要按危重患者的转运方法进行转运：（1）生命体征不稳定（2）意识改变（3）抽搐（4）气管内插管（5）使用镇静药后有意识抑制等改变（6）带有有创压力监测管（7）静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物危重患者安全转运制度

1．转运下列患者时要按危重患者的转运方法进行转运：（1）生命体征不稳定（2）意识改变（3）抽搐（4）气管内插管（5）使用镇静药后有意识抑制等改变（6）带有有创压力监测管（7）静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物危重患者安全转运制度

2．医生应评估患者病情，以判断患者：（1）是否可以转运：在下列情况发生时，禁止转运：①心跳、呼吸停止②有紧急气管插管指征，但未插管③血液动力学极其不稳定，但未使用药物（2）是否必须转运，是否需要该转运程序，如需要，则将医嘱书写在病历上。危重患者安全转运制度

3．转运患者前按需要做好以下准备：（1）氧气枕（2）开通留置的静脉通路；对于大出血患者，应保持两路以上的静脉通路（3）心律和血压监测仪器（4）指脉搏血氧饱和度监测（5）使用血管活性药物者，应用带蓄电池的注射泵，以保证连续给药（6）型号合适的简易人工呼吸器危重患者安全转运制度

4．转运方在转运患者前，应通知接收科室，以确保接收科室获知病情，做好准备工作。5．如患者有人工气道且使用呼吸机，转运途中应有高年资医生、护士一起转运。6．转运过程及患者做检查时，医护人员应留在患者身边，