急性冠脉综合征患者出血风险评估和处理策略

急性冠脉综合征患者出血风险评估和处理策略在第三届中国基层心血管病大会上，徐州市中心医院心脏诊疗中心的付强教授根据中美相关指南、临床研究和个人经验，对急性冠脉综合征（ACS）患者抗凝治疗和手术治疗的出血风险评估和处理策略进行了解读和分析。血栓形成的过程：随着ACS抗栓力度增强，缺血事件减少，而出血并发症增多出血相关的几个问题急性冠状动脉再灌注抗血栓治疗是一把双刃剑。如果没有把握好度，出血风险就会增加，如何平衡抗缺血作用和出血风险，找到一个平衡点，是大家关注的问题。出血并发症会带来很多潜在的危害。在很多临床试验中这些并发症本身会带来心梗的复发，病人入院时间的延长，卒中率、死亡率升高。有人认为，住院期间的大出血，本身是院内死亡的独立因素。所以说，我们应该注重出血及其并发症，在这20分钟的时间内，我们会知道出血发生率是多少，影响其预后（包括死亡率）的因素是什么，出血与缺血事件的互相关系是什么，出血并发症怎么去预测，出血事件发生后如何控制等等。对ACS患者远期结局的持续影响首先，从ACUITY研究中，我们可以看到，对于急性冠状动脉再灌注抗血栓治疗，无论在哪一阶段出现心肌梗死（MI），其院内死亡的比例是明显增加的。此外，出血风险也是明显增加的。对于出血的病人，输血是一种治疗手段，同时也是影响预后的因素。在相关的研究当中，如果病人发生出血事件后进行输血治疗的话，对于病人远期预后的影响远远大于疾病本身，在疾病的急性期，疾病本身对预后的影响大，而在疾病的晚期，出血和输血则增加了风险。另一个问题是，小出血是否会影响病人的远期预后，在治疗用药上应怎样平衡。相关的临床实验证实，小出血能够导致这些患者1年时主要不良心血管事件（MACE）发生风险明显增高。此外，在小出血之后，很多医生考虑到病人在使用双通道抗血小板治疗时会增加出血的几率和风险，因此早期停药。但是早期停药之后，早期停用双通道抗血小板治疗和没有停用，出院后的预后差别很大，因此小出血本身会影响病人的远期临床结局。2007年欧洲肾脏学会在其有关指南中指出：1、出血带来死亡、心肌梗死和卒中的高风险；2、大出血的发生率与非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）急性期的死亡率一样高；3、预防出血与预防缺血事件同等重要，可以明显减少死亡、心肌梗死和卒中的风险；4.对出血风险的评估应该成为治疗决策的一个重要组成部分。美国的GRACE出血评分参数包括患者的年龄、性别、出血史、肾功能不全病史、是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、有无进行介入治疗。欧洲指南的出血分级标准是根据血红蛋白下降的程度来分的，也就是TIMI出血分级标准：1、大出血：颅内出血或临床可见出血（包括影像学），伴血红蛋白浓度下降≥5g/dL；2、小出血：临床可见出血（包括影像学），伴血红蛋白浓度下降3-5g/dL；3、轻微出血：临床可见出血（包括影像学），伴血红蛋白浓度下降＜3g/dL。此外还提出了GUSTO出血评分标准：1、严重或威胁生命的出血：颅内出血或血流动力学受损且血药干预的出血；2、中度出血：需要输血，但不导致血流动力学受损的出血；3、轻微出血：不符合严重和中度出血标准的出血。摆在大家面前的问题是出血定义多样性易混淆——现在大概有10种以上的出血评分标准。但是如果我们以不同的出血评分标准来管理病人，那么病人的出血评分可能完全不一样。出血本身这样一个病理表现定义了出血的概念。因此2011年ESC指南推荐使用CRUSADE评分对患者的预后及出血风险进行评估（证据等级：ⅠB级）。此外，ACCF/AHA指南也强调使用CRUSADE评分来评估非ST段抬高型心梗（NSTEMI）患者的出血风险。基于CRUSADE出血危险评分，将患者分为五级。患者的CRUSADE出血危险评分越高，其出血风险越高。（CRUSADE出血评分计算器可从/index/html获得）另一个评分标准是BARC评分，是心血管临床试验出血定义标准化专家共识，它提出了出血分类新共识，分6个等级级，从0级（无出血）到6级（致命性出血）。它认为出血不仅是不良反应的开端，还是死亡高风险因子。我们可以看到GRACE评分和CRUSADE评分有四个方面的内容是惊人相似的。第一个是心率，第二个是血压——也就是说病人的血流动力学情况决定了病人的缺血程度和出血风险；第三是肾脏功能，第四是心脏状态。这四个项目在两种评分中，无论是在缺血程度和出血风险方面，都有其地位。关于低分子肝素和/或普通肝素交叉使用的问题SYNERGY研究表明，交替使用低分子量肝素（LMWH）和普通肝素（UFH）会增加出血风险。但是在中国大部分实验室当中，各种低分子肝素之间或者低分子肝素和普通肝素之间，交叉使用的情况实际上是非常普遍的。2011欧洲ESC非ST段抬高ACS指南中提到不推荐之前使用低分子肝素治疗的NSTE-ACS患者再交叉使用其他抗凝药物，其推荐级别为ⅢB。2011年美国ACCF/AHA/SCAI指南中也指出PCI12小时内使用低分子肝素的患者不应该在PCI书中再额外接受普通肝素治疗，其推荐级别也是ⅢB。而在中国2012经皮冠状动脉介入治疗指南中也提到了术前与术后肝素和低分子肝素应避免交叉使用，推荐等级也和前面2个指南一样。尽管有研究认为交叉使用各种肝素不具有这样的风险，但是相关指南还是这样推荐的。ST段抬高的心梗指南的相关推荐首先，在2012欧洲ST段抬高的心梗指南中提出：第一，因为对有效的抗血栓药物和抗血小板药物的需要，ACS患者直接行PCI与择期行PCI手术的患者相比，出血风险更高且更为常见；第二，更强力的抗血栓药物的使用通常伴随着出血风险的增加；第三，女性通常具有较低的体重和更容易受到出血的伤害，这就是为什么抗血栓治疗和它们的使用剂量更要密切关注出血风险；第四，ACS患者合并慢性肾脏疾病通常会因过量使用抗血栓药物而增加出血的风险。2013年美国相关指南认为肾功能是决定病人出血风险的重要因素，在这些病人中毫无疑问需要使用双通道抗血栓药物。而在阿司匹林剂量上，无论是相关的欧洲指南还是美国的指南，都倾向于推荐使用低剂量阿司匹林，一般是75mg~150mg。阿司匹林指南编写委员会的共识是维持剂量首选81mg，在直接PCI植入支架的病人中也是如此。这种推荐是基于增加出血风险的证据的。如果出血风险大于双重血小板P2Y12抑制剂的预期效益的话，早期停药可能是必要的。另外，这些指南对抗凝治疗提出了3点建议：1、如果病人出血风险比较大，对于急诊、早期侵入策略，比伐卢定联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可以作为UFH+GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的替代选择（ⅠB）；2、每天黄达肝癸钠皮下注射2次，每次2.5mg可以被作为有效且安全的抗凝治疗（ⅠA）；3、如果起始治疗选择黄达肝癸钠，在PCI术中要选择UFH，85IU/kg单独使用监测ACT或60IU+UFH+GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（ⅠB）；那怎样避免出血风险呢？我们看到PCI预防出血策略主要包括三个方面。1、药物方面：推荐使用低剂量肝素、依诺肝素、黄达肝癸钠、比伐卢定；短期GPI；肝素过量时使用鱼精蛋白逆转。2、手术操作方面：推荐早期拔除鞘管；使用较小的鞘管尺寸；推荐桡动脉通路；推荐荧光镜导引通路、超声导引通路；安全区切开动脉。3、技术方面：推荐使用血管闭合装置。

通过这些方面，也包括一些影像技术，来帮助我们评估P2Y12抑制剂的风险，可能会减少出血发生的机会。急性冠状动脉再灌注和急性消化道内出血的问题另外一个问题，是急性冠状动脉再灌注和急性消化道内出血的问题——这是心内科医生、普通内科医生、介入医生都有可能面临的越来越常见的问题，非常难办棘手，治疗的矛盾使医生举步维艰。而且这个问题合并存在又互为因果，要是处理上难以决断的话，可以通过治疗的经验和指南共同来指导患者的个体化治疗。这是一个涉及多学科的交叉问题，需要心内科、血液科、消化科、肾内科等多学科共同关注来解决这个问题。ACS患者合并大出血的发生率为2.3%-4.8%，最常见的出血部位就是消化道，占所有出血部位的大概1/3（31.5%），死亡率超过1/3（36.3%）。因此消化道出血在ACS中，是一个至关重要的问题，怎样评价抗血栓药物在治疗消化道出血的风险呢？2008年美国心脏病基金会学会、美国心脏学会、美国消化学会共同颁布了一个专家共识，如果需要抗血小板治疗，我们一定要先评估病人的消化道出血风险。1、如果病人有溃疡病史或溃疡治并发症病史，但是是非出血性的，我们需要查一查有没有幽门螺旋杆菌，做一个呼吸实验，如为阳性就需要抗感染治疗。2、如果病人有消化道出血的情况，又需要双联抗体治疗的话，一定要使用质子泵抑制剂，如果没有这个问题，我们则需要评估危险因素：(1)年龄超过60岁；(2)使用皮质类固醇；(3)有消化道症状或胃食道反流症状。有1个以上的危险因素，就还是需要使用质子泵抑制剂。权衡利弊如果ACS患者有消化道风险，在这种情况下，要不要做PCI？要进行危险分层：低危的趋向保守治疗，高危的需要急诊PCI。如果需要PCI，我们要掌握急诊介入的时机，重视介入策略，在这种情况下还要不要给病人上支架，是不是见好就收？大家一定要慎重。如果要放支架，是用BMS，也就是裸架，还是使用DES，大家要做好选择。ACS伴消化道出血的术后处理1、术后必须应用阿司匹林、波立维和低分子肝素，用哪种药需要根据实际情况取舍，如果出血风险相对比较低的话，低分子肝素可以不用，有些特殊出血需要使用特殊的办法处理。2、如果病人病情允许，需要内镜检查，可以明确出血的部位，在内镜下止血）。3、特殊的止血手段也可以使用，比如说血管造影局部栓塞止血、三腔二囊管压迫。4、避免使用全身性止血药物。5、同时考虑用质子泵抑制剂、强力抑酸和保护胃黏膜的药物，但是在使用氯吡格雷时应尽量避免合用奥美拉唑。特殊情况的出血风险管理2011年ESC血栓工作组对出血提出了3个比较重要的管理策略。1、发生小出血不需要改变现有的治疗（ⅠC）。2、发生大出血时，需要中断或中和抗血小板和抗凝治疗，除非出血可以通过其他止血措施控制（ⅠC）。3、输血可使临床结果结局恶化，需要个体化考虑输血措施（ⅠC）。在急性冠状动脉再灌注中出血并不少见，我们应该引起足够的重视，考虑病人的风险，评估出血和缺血的平衡点，才能更好的使病人得到救治。家庭理财规划书前言王先生：您好！首先非常感谢您对我的信任，让我有机会为您提供全面的理财规划服务。这份理财规划报告书是用来帮助您确认需要和目标，对您家庭的理财事务进行更好地决策，从而使您达到财务自由、决策自主、生活自在。在这份专为您量身定制的规划报告书中我所有的分析都是基于您目前的家庭情况、财务状况、生活环境、未来目标以及结合当前所处的经济形势对一些金融参数的假设，测算出的结果可能与您真实情况存在有一定的误差，因此您提供信息的完整性、真实性将有利于我们为您提供更精确的个人理财规划。为了能够使您满意，我将尽力凭着投资专业知识与能力，以您的利益为先，秉承诚信原则提供服务，注重“稳健为先、合理规划”，但由于市场情况变幻莫测，同时，鉴于您家庭情况、金融参数的估计假设、社会经济形势等均会发生变化，因此建议您与我保持定期联系，以便及时为您调整理财规划报告。您在此过程中，如果有任何疑问，欢迎您随时向我咨询。请您相信，我一定会为您和您的家庭制定一个合理的理财规划，使您能悠然面对未来生活，让富足永远与您相伴。2014年6月5日目录第一部分客户基本情况1、家庭成员资料2、近期家庭资产负债表3、年度家庭收支表第二部分家庭情况分析1、财务比率分析2、其他财务分析3、理财目标4、风险评估第三部分理财规划的制定1、家庭财务安全规划2、女儿大学教育金规划3、赡养双亲规划4、购房规划5、购车规划6、创业基金规划7、投资规划第四部分风险评估第五部分理财规划方案实施及监控1、理财规划方案实施2、理财规划方案监控第六部分归纳总结第一部分家庭基本情况家庭背景：王先生今年38岁，事业小有成就，公司中层技术干部，月收入5000元年底奖金两万元。他爱人在某公司当会计，月收入1500元；女儿今年15岁，是一名初三学生，学习成绩中等。王先生父母在农村，无收入，爱人父母是长沙市区退休工人。王先生家现有住房80平方米，无贷款，有存款10万元、股票基金15万元。王先生觉得女儿越来越大了，需要换一套大点的房子，再者考虑父母年老，想接来边照顾。今年公司计划在新区集资盖房，每平方米2000元，现有120平方米、140平方米、180平方米3种户型。近两年看到公司其他技术干部出去单干，不少人都干大了，王先生也想尽快积攒一笔50万元的创业基金，可一想到即将面临女儿升学、父母养老、供房子、买汽车等现实需求，他无时不刻会感受到来自工作与生活的双重压力。一、家庭成员资料家庭成员姓名年龄职业父亲王先生38岁公司中层母亲王太太38岁公司会计女儿15岁初三学生双方父母二、近期家庭资产负债表单位：万元（人民币）资产负债现金及活期存款信用卡贷款余额无预付保险费消费贷款余额无定期存款10汽车贷款余额无债券房屋贷款余额无债券基金其他无股票及股票基金15汽车及家电房地产投资自用房地产16资产总计（1）41负债总计（2）净资产（1）-（2）41三、年度家庭收支表单位：万元（人民币）收入支出本人工资收入6生活费支出1.8配偶工资收入1.8父母赡养费0年终奖2子女教育费0.1资产生息收入0.2保费支出0其他0收入合计10支出合计1.9结余8.1注：资产生息收入中除存款利息外，还包括分红和股息。第二部分家庭情况分析一、家庭财务比率家庭财务比率定义比率合理范围备注负债比率总负债/总资产020%-60%无负债流动性比率流动性资产/每月支出030%-60%净资产偿付比例净资产/总资产100%30%-60%净储蓄率净储蓄/总收入81%20%-60%从家庭财务比率来看，流动性比例过低，无法满足家庭对资产的流动性需求；零负债说明家庭无负债压力，投资配置管理尚有余地；净储蓄率过大说明家庭在满足当年支出以外，还可将50%左右的净收入用于增加储蓄或者投资；净资产偿付比例过大一方面说明家庭无负债压力，同时也说明没有充分利用起自己的信用额度。可以看出家庭财务情况稳健有余，回报不足；家庭财富的增长过分依赖工资收入，投资性资产占有比例过低，良好的信用额度没有充分利用。因此，应当运用好家庭收支的结余、适当的提高投资性资产以及回报率，是家庭财富快速积累、顺利实现家庭理财目标的关键。二、其他财务分析保障缺失：作为家庭经济支柱的王先生没有保险保障，这将威胁到整个家庭的财务安全，一旦发生意外，该家庭将会出现较为严重的经济问题，因此在理财规划中应首先满足王先生的保障需求。王先生父母为农民，且由于年龄较大，无法购买商业保险，王先生需要另外为父母准备医疗资金；王太太父母为城镇退休职工，有足够的医疗保险保障，因此不需额外准备医疗资金。财务目标优先性：由于子女教育以及赡养老人在时间和费用上没有弹性，因此该家庭的首要理财目标应该是为女儿准备教育费用、为王先生父母准备生活费和医疗备用金。家庭生命周期：处于家庭成长期，子女教育负担增加，保险需求达到高峰，生活支出平稳。三、王先生的理财目标王先生和太太工作都很稳定，收入在一般水平，综合家庭经济来源属于中等收入水平。根据王先生家庭财务状况、家庭状况和经济状况，分析其家庭理财目标：1、解决女儿教育金2、购买所需保险3、买房买车4、赡养双亲计划5、创业基金四、王先生的风险评估1、风险承受能力分析客观情况年龄职业稳健性家庭收入结构学历风险承受能力年轻人可承受风险大职业稳定可承受风险大来源越分散可承受风险大学历越高可承受风险大王先生是公司中层技术干部，职业还算稳定，收入较稳定，夫妻双方都有一定的收入，而且夫妻二人的学历较高。但是在资产投资选择上不是很科学。所以，从客观因素分析，王先生家庭风险承受能力属于中等。2、风险偏好分析（主观因素）从投资组合来看，王先生已有一定的理财意识和资产配置组合管理的意识，风险偏好属于中度偏高的范围。第三部分理财规划的制定理财规划的几点假设（根据长沙市目前市场平均水平得出）人均月生活费支出＝6000元/年收入增长率＝4%投资报酬率＝8.2%通货膨胀率＝生活支出增长率＝4%20年公积金贷款利率＝6%当前高中学费水平为1000元/年，当前大学学费水平为10000元/年学费增长率＝5%王先生父母余寿20年王先生父母赡养费标准为8000元/年导入：根据以上全部分析，结合王先生家的具体情况及理财需求，我作了以下理财规划。一、家庭财务安全规划1、紧急预备金紧急预备金是为了满足家庭对资产的流动性需求，一般应准备3-6个月的家庭固定开支，考虑到有女儿上学、房屋还贷以及赡养老人等因素，建议拿出1万元定期存款转存活期存款作为紧急预备金，同时申请一张建行信用卡，利用信用卡额度补充紧急预备金，以备不时之需。2、家庭保险规划家庭理财中，保险能够抵御家庭主要收入来源突然中断而对家庭财务带来的不良影响。王先生是家庭的经济支柱，但是只有在单位投保的基本保险，一旦王先生出现风险，家庭财务就可能陷入危机，因此必须考虑增加寿险和意外险的保额。考虑整个家庭财务状况，建议王先生购买定期寿险和意外险，年保费建议支出控制在0.7万元左右，这样才占到年家庭收入的7%，又能保障家庭的财务安全。二、女儿大学教育金规划按照当前大学费用每人每年1万，学费成长率5%计算，4年后大学一年级费用为：FV（PV1，N4，I/Y5%PMT0）=1.2155四年的大学费用为:PV[PMT1.2155,N4,I/Y(8.2%-5%)]=3.425女儿在4年后需要的大学费用为3.43万元由于子女教育在时间上没有弹性,且教育费用不能承受较大投资风险，建议将现有资产进行整体投资,投资于债券型基金,预期收益率为5%,所需要的投资金额为:PV(FV3.43,N3,I/Y5%)=2.9630万元因此建议将银行定期存款拿出3万元,投资于债券型基金。三、赡养双亲规划由于王太太父母均为城镇退休职工，每月有固定养老金收入，生活上不需要王先生资助，所以王先生需要每年拿出0.8万元赡养王先生父母。同时建议每年拿出0.3万元作为王先生父母医疗准备金。此笔资金投资于股票型基金。四、购房规划由于王先生还要尽快筹集50万创业基金，因此建议将旧房卖掉，和买方签订售后回租协议，在搬进新房之前暂住旧房。新房首付8.4万元，其余采用公积金贷款，20年期等额本息还款法每年还款额为：PMT(PV19.6,N20,I/Y6%)=1.8021万元出售旧房除支付两年1.6万元房租之外，剩余6万元投资到平衡型基金，待一年后新房交工时可作为装修费用，预期收益率为10%。届时装修费用为：FV(PV6,N1,I/Y10%)=6.6万元五、购车规划由于王先生集资的房子在星沙区，出行相对不便，因此建议在房子装修完毕（两年之后）时全款购买一部价值10万元的汽车，建议将剩余6万元定期存款全部投资到平衡型基金，每年从收入中拿出一定资金投资到平衡型基金，预期收益率为10%。所需要投资额为：PMT(PV6,FV10,N2,I/Y10%)=1.3048万元因此建议将银行定期存款拿出6万元，同时从每年家庭收入中拿出1.3万元投资到平衡型基金。六、创业基金规划为了尽快筹集创业基金，结合中国目前经济发展前景，建议王先生除已有15万元股票型基金外把每年收入的3.2万元投资于股票型基金中，预期收益率为15%。则完成创业基金筹集需要的时间为：N（PV15，FV50,PMT3.2，I/Y15%）=5年七、投资规划像王先生这样的家庭，具有较强的抗风险能力，工作稳定且收入较高，这样处于上升期的家庭资产完全靠银行存款来增值是不够的。由于其家庭能够承受一定的风险，可将100000元的定期存款改为10000元用于应急就行。鉴于风险承受能力较高，可向其推荐华安基金公司的华安宏利和华宝兴业基金公司的华宝成长基金。投资50000元在这些成长基金。第四部分风险评估1、以上规划方案是基于目前