孙兴珍课件-化脓性脑膜炎备课

目的与要求

（

PurposeandRequirements）了解病因与流行病学熟悉病理与发病机制掌握临床表现、并发症、实验室检查掌握诊断与治疗熟悉脑脊液特点、与其它脑膜炎的区别第一页，共74页。

重点难点

（keypoint）

（Difficultpoint）

Keypoint临床表现、主要并发症脑脊液特点、与其他脑膜炎的脑脊液区别治疗原则Difficultpoint

颅内常见感染性疾病的脑脊液改变特点

第二页，共74页。概述Summary病因：化脓性细菌感染部位：CNS，主要累及脑膜年龄：小儿时期常见，以婴幼儿居多，５岁内占90%以上。临床特征：发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征和脑脊液脓性改变病死率(5～15%)神经系统后遗症(1/3)仍然较多

定性：细菌性、感染性疾病定位：中枢神经系统，以脑膜为主第三页，共74页。病因

(etiology)

年龄特点病原菌分布（Agecharacteristics）(Pathogenicbacteriadistribution)

G¯杆菌、金葡菌、βˉ溶血性链球菌多见

新生儿期：以大肠杆菌第一位

流感嗜血杆菌、肺炎链球菌为主

3岁后金葡菌有增多

脑膜炎双球菌、肺炎链球菌为主

＜2月2月－儿童期＞12岁第四页，共74页。病原学

(etiology)

脑膜炎双球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌最常见：约占2/3第五页，共74页。病原学

(etiology)

第六页，共74页。病原学

(etiology)

第七页，共74页。流行病学(epidemiology)

年龄：任何年龄均可发病（90%为5岁以下儿童）传播途径：主要经呼吸道分泌物或飞沫传染病原菌与好发季节

冬春—肺炎链球菌春—脑膜炎球菌秋—流感嗜血杆菌（多集中在2个月至2岁儿童）

夏—金黄色葡萄球菌第八页，共74页。易感因素(predisposingfactor)

第九页，共74页。发病机制（pathogenesis

）血源性：最常见局部病灶--菌血症BBB脑膜邻近组织器官感染：与颅腔存在直接通道：颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊膜膨出第十页，共74页。发病机制（pathogenesis

）抵抗力1.特异性抗体2.单核巨噬细胞系统3.补体功能致病力1.细菌的数量与毒力2.荚膜：对抗机体免疫反应的主要因子第十一页，共74页。发病机制（pathogenesis

）细菌脑脊液释放出致炎因子血管壁破坏内皮细胞的联接血脑屏障渗透性白细胞和血浆蛋白脑脊液蛛网膜下腔炎症反应脑水肿、颅内压增高、脑缺血、脑梗死脑损伤释放蛋白溶解酶白细胞黏附第十二页，共74页。

病理（Pathology）第十三页，共74页。

病理（Pathology）

大体图脑膜炎球菌脑梗死第十四页，共74页。临床表现

(ClinicalManifestation)

*keyPoint第十五页，共74页。临床表现(ClinicalManifestation)感染中毒及急性脑功能障碍症状颅内压增高表现脑膜刺激征典型临床表现第十六页，共74页。感染中毒及急性脑功能障碍症状发热瘀斑、瘀点和休克：常见于脑膜炎双球菌感染神经与精神症状：烦躁不安和进行性加重的意识障碍，从精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深昏迷。惊厥：约30%的患儿有反复的全身或局限性惊厥发作

临床表现

(ClinicalManifestation)

第十七页，共74页。颅内压增高表现——三大主症

头痛headache（最常见）呕吐vomiting（喷射性）视神经乳头水肿Papilledema

合并脑疝时呼吸不规则、突然意识障碍加重或瞳孔不等大。

临床表现(ClinicalManifestation)第十八页，共74页。脑膜刺激征(meningealirritationsign)——三大征颈项强直stiffneck

（最常见）Kernig’ssignBrudzinski’ssign

临床表现(ClinicalManifestation)第十九页，共74页。小婴儿不典型体温可高可低，甚至体温不升颅内压增高表现不明显:前囟饱满与张力增高、头围增大等惊厥可不典型脑膜刺激征不典型临床表现(ClinicalManifestation)第二十页，共74页。实验室检查(laboratoryexamination)（一）外周血象（二）脑脊液检查（三）细菌学检查（四）血清降钙素原（五）神经影像学第二十一页，共74页。实验室检查(laboratoryexamination)（一）外周血象：白细胞总数多增高：20×109/L~40×109/L中性粒细胞为主感染严重时或不规则治疗者，白细胞总数有时反而减少。第二十二页，共74页。（二）脑脊液(cerebrospinalfluid)常规检查：

*keyPoint

压力：增高外观:混浊似米汤样白细胞：显著增多：＞1000×106/L，一般以中性粒细胞为主蛋白：增高（常＞1000mg/L）糖：显著降低（常＜1.1mmol/L）氯化物：降低实验室检查(laboratoryexamination)第二十三页，共74页。（三）细菌学检查：

CSF涂片镜检

CSF致病菌特异性抗原

皮肤瘀点涂片镜检

脑脊液培养

血培养必须做

实验室检查(laboratoryexamination)第二十四页，共74页。（四）血清降钙素原：>0.5ng/ml提示细菌感染（五）神经影像学：头颅ＭＲＩ较ＣＴ更能清晰地反映脑实质病变，在病程中重复检查能发现并发症并指导干预措施的实施。必要时增强显影检查脑膜强化等炎症改变

实验室检查(laboratoryexamination)第二十五页，共74页。并发症(Complication)硬脑膜下积液Subduraleffusion

脑室管膜炎Ependymitis

抗利尿激素异常分泌综合症

Antidiuretichormonesecretionsyndrome

脑积水hydrocephalus各种神经功能障碍Variousneurologicaldisorders

*keyPoint第二十六页，共74页。1.1岁内婴儿多见2.约30%~60%的PM并发，加无症状者发病可高达80%3.好转——恶化：有效治疗48~72h后CSF有好转，但体温不退或体温下降后再升高；一般情况好转后又出现神经系统症状，首先应怀疑本症的可能性4.头颅透光检查和CT扫描可协助诊断；硬膜下穿剌可直接确诊，穿剌液＞2ml，蛋白定量＞0.4g/L可确诊为硬膜下积液，积液涂片找细菌同时送细菌培养。并发症(complication)

---硬脑膜下积液

Subduraleffusion

第二十七页，共74页。头颅CT并发症---硬脑膜下积液第二十八页，共74页。颅骨透照试验

正常透照硬脑膜下积液透照并发症---硬脑膜下积液第二十九页，共74页。可能发生机理：①脑膜炎症时，血管通透性↑血浆成份渗出硬膜下腔②脑膜及脑的表层小静脉（尤其桥静脉）炎性栓塞渗出和出血局部渗透压↑水分进入硬膜下腔形成硬膜下积液并发症---硬脑膜下积液第三十页，共74页。主要发生在治疗被延误的婴儿是造成严重后遗症的重要原因病情危重，治疗困难，病死率和致残率高临床表现：患儿在有效抗生素治疗下发热不退、惊厥、意识障碍不改善进行性颈强直甚至角弓反张脑脊液始终无法正常化CT见脑室扩大时。确诊依赖侧脑室穿剌，穿剌液检查：菌检阳性与腰穿液结果一致脑室液WBC≥50×106/L、糖＜1.6mmol/L、或蛋白＞0.4g/L并发症---脑室管膜炎

ependymitis

第三十一页，共74页。

炎症---剌激神经垂体---致抗利尿激素过量分泌----引起低钠血症和血浆低渗透压----脑水肿加剧----惊厥和意识障碍加重-----或直接因低钠血症引起惊厥发作并发症---抗利尿激素异常分泌综合症

Antidiuretichormonesecretionsyndrome

第三十二页，共74页。并发症---脑积水hydrocephalus

非交通性脑积水（梗阻性脑积水）：炎症渗出物粘连堵塞脑室内流出通道，如导水管、第Ⅳ脑室孔或正中孔等狭窄处，引起的脑积水。交通性脑积水：因炎症破坏蛛网膜颗粒，或颅内静脉窦栓塞至脑积液重吸收障碍。第三十三页，共74页。并发症---脑积水hydrocephalus

症状：烦躁不安，嗜睡，呕吐，惊厥发作体征：头颅进行性增大，颅缝分离，前囟扩大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张。疾病晚期：持续的颅内高压使大脑皮质退行性萎缩，患儿出现进行性智力减退和其他神经功能倒退第三十四页，共74页。神经性耳聋：10%~30%智力低下脑性瘫痪癫痫视力障碍行为异常等并发症---各种神经功能障碍

Variousneurologicaldisorders

第三十五页，共74页。诊断Diagnosis----三大依据

三大主症:确定是否为颅内感染脑脊液检测:确立诊断细菌学检查:根据确定何种致病菌*keyPoint第三十六页，共74页。警惕化脑可能前驱感染，同时有神经系统症状有头皮、脊背中线的孔窦畸形或头颅创伤，同时有神经系统症状婴儿不明原因持续发热，经一般治疗无效婴幼儿初次高热伴惊厥，而不能用一般高热惊厥解释者第三十七页，共74页。

鉴别诊断

DifferentialDiagnosis

结核性脑膜炎病毒性脑膜炎隐球菌性脑膜炎其他：脑脓肿、热性惊厥、颅内出血、肿瘤性脑膜炎第三十八页，共74页。

鉴别诊断

DifferentialDiagnosis

第三十九页，共74页。接触史血/CSF结核抗体PPD结核病灶CSF影像学结核杆菌抗酸染色鉴别诊断－结核性脑膜炎Tuberculousmeningitis

第四十页，共74页。鉴别诊断－病毒性脑膜炎

Viralmeningitis

临床表现相似感染中毒及神经系统症状均较PM轻病程自限，大多不超过2周脑脊液常规检查，特异性抗体和病毒分离有助诊断第四十一页，共74页。鉴别诊断－隐球菌性脑膜炎

cryptococcalmeningitis

临床表现和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似病情进展可能更缓慢头痛等颅内压增高表现更持续和严重；脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌可确诊第四十二页，共74页。颅内常见感染性疾病的脑脊液改变特点*keyPoint第四十三页，共74页。治疗Treatment

抗生素治疗Antibiotictherapy肾上腺皮质激素Adrenalcortexhormone

并发症的治疗Treatmentofcomplications

对症支持治疗supportingtherapy*keyPoint第四十四页，共74页。1、用药原则：选择对病原菌敏感，易透过血-脑屏障（脂溶性大、分子量小、离子化程度高、血浆蛋白结合率低），在脑脊液中达到有效浓度的杀菌药物应尽早、足量、联合、足够疗程和静脉给药注意药物间相互作用及毒副作用观察治疗－抗生素治疗

Antibiotictherapy*keyPoint第四十五页，共74页。2、病原菌明确前的抗生素选择选择对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌均有效抗生素。选择的抗生素有：头孢三代：头孢噻肟或头孢曲松，疗效不理想可联合使用万古霉素。对β内酰胺类药物过敏的可选用氯霉素治疗－抗生素治疗第四十六页，共74页。3、病原菌明确后的抗生素选择肺炎链球菌：因半数以上对青霉素耐药，应续用病原菌未明时抗生素，仅当药敏提示对青霉素敏感，可改用青霉素脑膜炎球菌：目前该菌多数对青霉素敏感，故首先选用，耐药的选用头孢三代流感嗜血杆菌：对敏感菌株可改用氨苄青霉素，耐药的选用头孢三代联合美罗培南或选用氯霉素治疗－抗生素治疗第四十七页，共74页。其他：金黄色葡萄球菌参照药敏选用乙氧萘青霉素（萘夫西林）、万古霉素或利福平等。革兰氏阴性杆菌除考虑三代头孢外，可加用氨苄青霉素或氯霉素。治疗－抗生素治疗第四十八页，共74页。治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择病原菌

推荐的抗生素肺炎链球菌 头孢噻肟钠、头孢三嗪、青霉素-G脑膜炎双球菌青霉素-G流感嗜血杆菌氨苄青霉素、头孢三嗪、氯霉素革兰阴性菌 头孢噻肟钠、氨苄青霉素、氯霉素金黄色葡萄球菌乙氧萘青霉素、万古霉素、利福平第四十九页，共74页。4、抗生素疗程治疗－抗生素治疗肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，10-14天脑膜炎球菌，7天金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌，21天以上,若有并发症，适当延长第五十页，共74页。治疗－肾上腺皮质激素

Adrenalcortexhormone

作用机理抑制多种炎症因子产生降低血管通透性减轻脑水肿和颅内高压

第五十一页，共74页。用法

地塞米松0.6mg/(kg.d)分4次静注×2～3天注:1.过长使用并无益处；

2.皮质激素有稳定血脑屏障作用，因而减少了脑脊液中抗生素的浓度，必须强调在首剂抗生素应用的同时使用地塞米松

3.对新生儿非常规应用皮质激素。治疗－肾上腺皮质激素

Adrenalcortexhormone

第五十二页，共74页。1、硬膜下积液：

少量积液不必处理积液多者可反复穿刺放液，放液量每次、每侧<15ml

少数积脓者可注入抗生素个别迁延不愈者需外科手术引流治疗－并发症的治疗Treatmentofcomplications第五十三页，共74页。2、脑室管膜炎：

侧脑室穿刺引流，并注入适宜抗生素3、脑性低钠血症：限制入量，酌情补钠4、脑积水：主要依赖手术治疗治疗－并发症的治疗第五十四页，共74页。治疗－其它对症支持治疗严密观察生命体征、意识、瞳孔及血液电解质浓度，注意保证水电解质平衡。及时处理高热、惊厥及感染性休克等。及时处理颅内压增高，预防发生脑疝。第五十五页，共74页。治疗－颅高压的治疗一般措施：

①控制摄入的液体量 ②维持血电解质正常及酸碱平衡 ③过度通气，PH7.5-7.6,PaCO220-30mmHg ④人工低温，减轻脑代谢 ⑤保持安静，头部抬高30。第五十六页，共74页。治疗－颅高压的治疗脱水剂及利尿剂的应用：

①甘露醇常首选 ②甘油果糖 ③50%的葡萄糖 ④速尿 ⑤醋唑磺胺肾上腺皮质激素地塞米松其他：如20%白蛋白，高压氧等

第五十七页，共74页。1、抗生素类药物预防：流感噬血杆菌脑膜炎：患儿治愈出院前服利福平4

天，20mg/kg/d，家中有4岁以下小儿接触者，全家服药。脑膜炎双球菌脑膜炎患儿的接触者都要服利福平或磺胺2天。预防Prevention

第五十八页，共74页。2、被动免疫预防：

抗脑膜炎双球菌A、C、Y、W135型;

脑膜炎双球菌荚膜多糖疫苗，可在流行地区接种。预防Prevention

第五十九页，共74页。合理的抗生素治疗和支持治疗降低了本病的死亡率，本病婴幼儿死亡率10%死亡率与病原菌（肺炎球菌脑膜炎死亡率最高）、患儿年龄（<6个月）、脑脊液中细菌量、治疗前惊厥持续时间（>4天）相关约10%-20%的幸存者遗留各种神经系统严重后遗症，常见的包括听力丧失、智力倒退、反复惊厥、语言能力延迟、视力障碍、行为异常预后Prognosis

第六十页，共74页。●

由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病变部位主要在脑膜●临床主要表现：感染中毒及急性脑功能障碍、颅压增高及脑膜刺激症状●迄今病死率（5％~15％）和后遗症发生率高，幸存者中1/3有后遗症●主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差

对本病的几点基本认识第六十一页，共74页。复习题1.化脓性脑膜炎最常见的感染途径是：

A.血性感染

B.淋巴感染

C.直接感染

D.周围感染

E.嗅神经第六十二页，共74页。2.化脓性脑膜炎最可靠的诊断依据是：

A.急性高热、惊厥、昏迷

B.剧烈头痛、喷射性呕吐

C.脑膜刺激征

D.脑脊液中细胞数明显增高

E.脑脊液中检出化脓性细菌复习题第六十三页，共74页。3.婴儿化脓性脑膜炎时脑膜刺激征不明显是因为：

A.脑膜炎症反应轻

B神经系统发育不完善

C.机体反应差

D.颅缝及前囟未闭所起的缓冲作用

E.颈部肌肉不发达 复习题第六十四页，共74页。4.化脓性脑膜炎治疗中，哪项错误：

A.选用毒性小