外科补液与肠外营养支持

每日补液量生理需要量额外丧失量已丧失量外科补液第一页，共33页。每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。

补液方案的制定第二页，共33页。⑴生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl30ml。⑵额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。⑶已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。⑷如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。

第三页，共33页。实用的外科补液量一、量根据体重调整根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补3－5ml/kg。特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）

第四页，共33页。补液的基本原则“一、二、三、四”一个计划：一个24小时计划第五页，共33页。二、质：糖，一般指葡萄糖，250－300g（5%葡萄糖注射液规格100ml：5g，250ml：12.5g，500ml：25g10%葡萄糖注射液规格100ml：10g，250ml：25g，500ml：50g）盐，一般指氯化钠，4－5g（0.9%氯化钠注射液：取0.9克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到100毫升。0.9%氯化钠注射液规格100ml：0.9g，250ml：2.25g，500ml：4.5g）钾，一般指氯化钾，3－4g（10%氯化钾溶液，规格：10ml：1g。一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml)一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪。第六页，共33页。三、还要注意：根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。第七页，共33页。4.禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250ml。5。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。第八页，共33页。补液(1)制定补液计划。根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划，包括三个内容：第九页，共33页。①估计病人入院前可能丢失水的累积量(第一个24小时只补l／2量)②估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量<体温每升高1度．每千克体重应补3～5m／液体）。气管切开呼气散失的液体量：大汗丢失的液体量等。③每日正常生理需要液体量，2000ml计算补什么?补液的具体内容?第十页，共33页。根据病人的具体情况选用：①晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等；②胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等③补热量常用l0％葡萄糖盐水；④碱性液体常用5％碳酸氢钠或112％乳酸钠，用以纠正酸中毒。第十一页，共33页。怎么补?具体补液方法：①补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体②补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴．相当于每小时250m1注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度要慢；抢救休克时速度应快．应用甘露醇脱水时速度要快．第十二页，共33页。营养支持近30年一大医学进展营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，第十三页，共33页。减轻术后负氮平衡氮供给量为0.25～0.30g/kg/day热氮比为：100～150kcal：1g氨基酸一般不作为能量物质来考虑氮源（氨基酸）第十四页，共33页。100g葡萄糖已有较理想的节氮效应200g稍微进一步减少术后氮排出一般不超过300g/d1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal必要时加用胰岛素（5～10g：1单位）糖的供给第十五页，共33页。手术应激神经内分泌系统儿茶酚胺、糖皮质激素生长激素、胰高血糖素抗利尿激素糖利用率、糖耐量糖异生胰岛素抵抗高血糖糖代谢紊乱第十六页，共33页。Ca、Mg、P多种维生素

水溶性、脂溶性微量元素其它营养物质第十七页，共33页。能量密度较高(9kcal/g)是较理想的术后能源有10%、20%、30%LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT：肝病、危重病等脂肪乳剂第十八页，共33页。术后脂肪代谢脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪第十九页，共33页。葡萄糖注射液提供基本的能量复方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳剂提供了高的能量双能源能量供应更合理营养支持效果明显提高!第二十页，共33页。能量的供应要适当“静脉高营养”的提法已不合理术后营养总能量供给一般为30～35kcal/kg/day非蛋白热卡(NPC)25～30kcal/kg/day总能量供给第二十一页，共33页。PN中的热量分配

非蛋白热卡(NPC):占85%

碳水化合物（糖）：占NPC

50-70%（200-300g/d）

脂肪（乳化脂肪）：占NPC

30-50%（50-100g/d）

蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）

热氮比：100-150kCal：1gN糖脂比：7：3→5：5

第二十二页，共33页。PN时要增加钾的补充，尤其是应用胰岛素者一般每供给热卡1000kcal，增加补氯化钾1g第二十三页，共33页。病例女性，42岁。ERCP后第2天消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，鼻胆管管引出胆汁500mlT38℃，P80bpm，Bp120/70mmHg血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Glu6.5mmol/L问题:请制定本病例的24小时补液方案第二十四页，共33页。病例1的补液方案?总液体量：?5%糖盐水：?10%糖水：?10%KCl：?复合氨基酸溶液:?脂肪乳剂：

?其它液体：?第二十五页，共33页。生理需要量总液体量2000ml氯化钠4.5克→5%GNS或平衡盐溶液500ml10%KCl30ml余用其它液体:糖+其它第二十六页，共33页。额外丧失量胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml胆汁：参照上述，注意补碱引流液：参照上述，注意补胶体物质发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐各半出汗：中度补500ml，糖盐各半气管切开：每天1000ml糖水第二十七页，共33页。已丧失量有无失水轻度（体重4%）中度（体重6%）重度（体重7%）补什么液体等渗性：补糖盐各半高渗性：暂不补盐水低渗性：按缺钠程度计算当天只补1/2量第二十八页，共33页。特殊的已丧失量有无低血钾：要按照补钾原则

有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱也是先补1/2量第二十九页，共33页。病

例女性，42岁。ERCP后第2天消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，鼻胆管管引出胆汁500mlT38℃，P80bpm，Bp120/70mmHg血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Glu6.5mmol/L问题:请制定本病例的24小时补液方案第三十页，共33页。病例1的补液方案（液体）1.生理量2000ml（其中5%GNS500ml）2.已丧失量:轻度等渗性失水45kg×4%×1000×1/2=900ml（其中5%GNS450ml）3.额外丧失量：500ml

胆汁500ml（其中5%GNS330ml）体温升高1℃:2000×10%=200ml（其中5%GNS100ml）总液体量：2000ml+900ml+500ml+200ml=3600ml其中5%GNS:500+450+330+100=1380ml→1500ml葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3600-1500=2100ml第三十一页，共33页。总热卡：45kg×30=1350kcal葡萄糖：1350kcal×60%=810kcal→200克其中5%GNS1500ml→75克余125克糖可用25%GS300ml+10%GS500ml=800ml脂肪乳剂：1350kcal×40%=540kcal→60克→10%脂肪乳500ml氨基酸：45×0.25=11