围手术期下肢深静脉血栓

下肢深静脉血栓形成髂静脉股静脉腘静脉小腿深静脉近端深静脉血栓形成（promixalDVT）腘静脉（含腘静脉）以上远端深静脉血栓形成（distalDVT）腘静脉（不含腘静脉）以下第一页，共36页。DVT的常见部位DVT常见部位左髂静脉股静脉股深静脉末端位于内收肌管的腘静脉腓肠肌肌内静脉胫骨后静脉第二页，共36页。静脉血栓栓塞的流行病学第三页，共36页。静脉血栓栓塞的流行病学美国心脏协会统计：每年600,000名美国人发生PE

60,000人死于PE第3位最常见的急性血管疾病心血管脑血管静脉血栓栓塞第四页，共36页。骨科大手术后的VTE每年200万例手术共100万例DVT(有症状和无症状)300,000例近端DVT(有症状和无症状)200,000例PE(有症状)10,000例致死性PE第五页，共36页。95例术后一周DVT35.8%远端DVT（一例除外）性别无差别47％>60岁肥胖发病率高32％DVT术后24h诊断94％术后3天诊断德国普通外科DVT发病率第六页，共36页。骨科大手术:

发生VTE的危险性最高

非常高危

40–80% 10–20% 0.2–5%高危

20–40%

4–8% 0.4–1%中度危险

10–20%

2–4% 0.1–0.4%低危

<10% <2%

0.002%类别腓肠肌静脉血栓形成近端静脉血栓形成致死性PE骨科大手术ACCP*2001年会议第七页，共36页。

DVT中国人西方人

?

第八页，共36页。有医院统计普外（n=71）49.20%胸外（n=42）54.77%泌尿（n=34）47.20%神外（n=26）53.85%骨科（n=60）35.00%第九页，共36页。深静脉血栓的病理生理第十页，共36页。PekingUniversityFirstHospital–30May2004血管壁血液成分血流改变1850年Virchow德国血流缓慢血管壁损伤血液成分改变深静脉血栓形成深静脉血栓的发病机制第十一页，共36页。围术期DVT形成因素分析血流缓慢术前活动减少麻醉及术中静止不动术后制动和长期卧床血管壁损伤手术操作和体位关节置换手术骨水泥的热效应大腿止血带凝血改变麻醉及创伤后组织因子释放外源性凝血系统激活凝血抑制因子缺陷导致的高凝状态第十二页，共36页。TEG：正常图形第十三页，共36页。TEG：手术术中呈高凝状态第十四页，共36页。静脉血栓形成

PekingUniversityFirstHospital–30May2004深静脉血栓形成血栓沿着静脉向近端生展肺栓塞静脉损伤(PTS)第十五页，共36页。静脉血栓形成浅静脉血栓良性远端深静脉血栓体积较小无症状可自溶近端深静脉血栓肿胀疼痛麻木肺栓塞肺动脉高压卒死第十六页，共36页。深静脉血栓形成(DVT)肿胀（10.3%）疼痛（18.2%）麻木（5.3%）第十七页，共36页。静脉曲张第十八页，共36页。静脉溃疡第十九页，共36页。

深静脉血栓形成到肺栓塞PekingUniversityFirstHospital–30May2004栓子血栓迁移溶解/机化扩展KelleyMA,etal.

Clin.ChestMed.1994;15:547–560.

大面积栓塞（>50%的肺循环）–

严重缺氧–

心血管功能衰竭–

死亡

有症状的非大面积栓塞–

呼吸衰竭

无症状PE–

肺动脉高压栓塞可导致:第二十页，共36页。正常右室右室扩张和衰竭巨大肺栓塞第二十一页，共36页。远端DVT近端DVT无症状有症状肺栓塞无症状有症状7%70%致死性肺栓塞无症状病例占75%第二十二页，共36页。静脉血栓栓塞的危险因素第二十三页，共36页。高龄感染创伤肥胖妊娠期下肢手术静脉曲张口服避孕药第二十四页，共36页。深静脉血栓形成的诊断

第二十五页，共36页。VTE:

经常得不到及时诊断所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半

1约80%DVT病例无临床表现2,3DVT致死性PE第二十六页，共36页。深静脉血栓形成的诊断

临床表现D-二聚体加压超声CTAMRA静脉顺行造影第二十七页，共36页。加压超声成像无创检查血管不可压迫血流及声音消失敏感性90%以上髂静脉小腿静脉有限第二十八页，共36页。深静脉血栓形成的预防第二十九页，共36页。

血栓一旦形成往往造成严重后果防重于治第三十页，共36页。深静脉血栓的预防物理方法药物方法联合预防第三十一页，共36页。深静脉血栓形成的预防方法物理（机械）方法——方便，无副作用早期活动，抬高下肢梯度压力弹力袜（GES）间歇充气压力泵（IPC）药物方法——有出血副作用低分子肝素（LMWH）低剂量肝素（LDH）口服抗凝剂第三十二页，共36页。低分子肝素激活抗凝血酶阻止促凝血酶原激酶释放术前2-12小时皮下术后40mg每日1次皮下注射预防静脉血栓效果略好于肝素更少发生创伤处血肿第三十三页，共36页。深静脉血栓的预防压力梯度袜压力梯度袜和间歇压力泵小剂量肝素、右旋糖酐、