四大学会联合更新稳定期治疗指南

4/2/20231美国医师协会(ACP)美国胸科医师协会(ACCP)美国胸科学会(ATS)欧洲呼吸学会(ERS)联合发布AnnInternMed.2011;155:179-191.COPD稳定期诊治和管理临床实践指南第一页，共28页。4/2/20232目标授众：治疗COPD的医生目标患者：稳定期COPD患者发表目的：07版指南更新，并且公布一些稳定期COPD诊疗相关的新证据证据来源：以循证医学证据为基础，来自2007年3月～2009年12月发表的有关文献（不包含POET-COPD研究）主要分析结果：急性加重，住院率和死亡率，健康相关的生活质量，呼吸困难，以及副作用气流阻塞定义：支气管扩张试验后FEV1/FVC<0.702011版《稳定期COPD诊疗指南》简介第二页，共28页。新版《稳定期COPD诊疗指南》更新主要回答了哪些问题？通过病史和体格检查来预测患者气流阻塞的价值如何？利用肺功能检测来对没有症状但具有气流阻塞高危风险的患者进行COPD的筛查和诊断意义何在？或者说谁才是真正的COPD治疗对象？什么样的管理策略对COPD的治疗是有效的？单药或者联合吸入治疗（抗胆碱药物，长效β受体激动剂，或吸入激素）肺康复治疗，或长期氧疗（证据未更新）02/04/20233第三页，共28页。通过病史和体格检查来预测患者气流阻塞的存在（2007版）2007年指南评估的证据表明体格检查在判断气流阻塞方面具有高度特异性（>90%)，敏感性较差文献表明结合患者病史和临床检查的综合结果比凭单个结果可以更准确地判断患者是否存在气流阻塞吸烟史70包年是判断气流阻塞的最佳参数排除气流阻塞的最佳组合是，无吸烟史、体格检查和病史均不存在哮鸣音02/04/20234第四页，共28页。通过病史和体格检查来预测患者气流阻塞的存在（2011版）判断患者气流阻塞的单个最佳变量是吸烟史40包年相比症状或病史等单个变量而言，综合变量对诊断气流阻塞更有帮助患者自述吸烟史超过55包年，听诊患者有哮鸣音和患者自述喘息症状三项几乎可以确定患者气流阻塞的存在反之，如果上述所有条件均不满足，可以排除患者气流阻塞的可能有2个研究显示，医生的“整体印象”对于诊断中到重度患者的气流阻塞有作用，在对于排除气流阻塞作用有限02/04/20235第五页，共28页。利用肺功能测定来对无症状患者筛查气流阻塞或诊断COPD07年指南发现，对没有症状的成人进行筛查，没有任何证据表明利用肺功能测定可以对他们带来任何益处（即使这些人一直暴露在COPD危险因素中）对于如何定义“无症状”并未准确描述因为呼吸系统疾病而导致的喘息，呼吸困难，慢性咳嗽或者活动受限，在大多数情况下都会被定义为“有症状”值得医生注意的是，有些患者不认为自己活动受限，是因为他们由于种种原因不参与可能会引起症状出现的活动。有些运动量很小的患者如果尝试与跟他健康状况相仿的同龄人一起活动，可能会出现症状02/04/20236第六页，共28页。治疗无症状的高危险因素患者，预防气流阻塞症状发展的证据指南更新期间有一个研究提供亚组数据，比较了轻到中度气流阻塞中无症状的吸烟者，通过戒烟+异丙托溴铵，戒烟＋安慰剂和常规治疗（没有进行干预）的效果无论基线期患者是否存在气流阻塞，在戒烟+异丙托溴铵组中，异丙托溴铵并未预防症状的发展对于无气流阻塞且无症状的高危险因素患者，并无随机对照试验评估长效支气管扩张剂（抗胆碱药物和长效β受体激动剂）和吸入激素的效果差异证据02/04/20237这些患者可能有轻到中度气流阻塞（FEV1/FVC<0.7并且FEV1≥50%预计值）或不存在气流阻塞（FEV1/FVC≥0.7）结论：与2007年指南一样，对于无症状的个体，无论是否存在气流阻塞的肺功能证据，也无论他们是否存在高危因素，均不推荐治疗。第七页，共28页。肺功能测定对于起始治疗以及监控和调节治疗方案是否有益？没有新的证据支持在起始治疗之后周期性地检测肺功能对于监测疾病状态和调整治疗方案有益临床症状的改善和肺功能的改善或者FEV1的长期下降的减少不相关证据支持对有呼吸道症状和FEV1<60%预计值进行吸入支气管扩张剂治疗（长效抗胆碱药物，长效β受体激动剂）因为个体差异性很大，肺功能的下降不可以用于判定个人长期对治疗的反应没有发现利用肺功能或通过肺功能检测结果的和患者沟通而促进戒烟02/04/20238第八页，共28页。COPD管理策略02/04/20239COPD治疗目标是减少长期肺功能下降，预防和治疗急性加重，减少住院率和死亡率，缓解呼吸困难症状和提高运动耐量，生活质量第九页，共28页。吸入治疗延缓长期肺功能下降的有效性？9个长期研究的综合结果（部分无显著性差异）表明：吸入治疗（长效支气管扩张剂，吸入激素，或两者的组合）和安慰剂相比减少FEV1均值年下降率单药治疗试验均已证明噻托溴铵，吸入激素和长效β受体激动剂均可以减少FEV1年下降率（40mL/y,44mL/y,42mL/y)和安慰剂相比，肺功能下降平均差值为（－2，－8，－13mL/y)TORCH研究发现与安慰剂相比LABA+ICS减少年FEV1下降率16mL/y另外一个为期2年的研究对比噻托溴铵和ICS＋LABA，FEV1年下降率方面两者无显著性差异02/04/202310第十页，共28页。单药治疗COPD的效果

急性加重2007年指南中，噻托溴铵，LABA或激素单药治疗相比安慰剂和SAMA可减少急性加重在对比试验中，LABA与SAMA相比，预防急性加重效果相似02/04/202311第十一页，共28页。单药治疗COPD的效果

住院率噻托溴铵和安慰剂相比显著减少COPD急性加重导致的住院异丙托溴铵，吸入激素相比安慰剂在住院率方面无显著差异TORCH中沙美特罗组年住院率低于安慰剂18％02/04/202312第十二页，共28页。单药治疗COPD的效果

死亡率TORCH研究发现和安慰剂对比沙美特罗，氟替卡松，或两者合剂肺部原因死亡率和安慰剂无差异荟萃分析（Salper等）表明长效β受体激动剂和安慰剂相比肺部原因死亡率增加（21/1320VS8/1084,RR,2.47[CI,1.12to5.45])而抗胆碱药物和安慰剂对比死亡率降低73％（2/4036Vs12/3845,RR,0.27[CI,0.09to0.82])02/04/202313本指南更新过程中，没有新的研究来比较吸入单药（抗胆碱药物，长效β受体激动剂，或激素）治疗相互之间在急性加重，住院率和死亡率上的效果第十三页，共28页。健康相关生活质量和呼吸困难在2007年指南中所有三个研究都证明了单药治疗（噻托溴铵，沙美特罗或氟替卡松）相比安慰剂在生活质量方面得到显著改善（SGRQ），但是差值的绝对值没有达到4分(显著差异）呼吸困难很少被报告，一项研究表明吸入激素和安慰剂相比，可以减少出现呼吸困难频率02/04/202314第十四页，共28页。副作用吸入激素：口腔念珠菌发声困难中到严重瘀血噻托溴铵口干β受体激动剂心血管事件02/04/202315第十五页，共28页。基线FEV1水平对吸入治疗的影响FEV1<60%预计值，有气流阻塞及呼吸道症状的患者最能从吸入治疗（抗胆碱药物，长效β受体激动剂，吸入激素）中获益对于FEV1大于50%预计值，小于80％预计值有症状的患者，或气流正常但有慢性咳痰（高危人群）中，7个大型临床研究证明吸入激素或短效抗胆碱药物1年对急性加重，健康相关生活质量，COPD住院率均没有改善02/04/202316第十六页，共28页。COPD联合治疗效果2007ACP指南，结论是何时联合治疗可以替代单药治疗尚不明确经过评估后的证据表明联合治疗带来的益处并不总是优于单药治疗两个新的大型长期研究发现，在FEV1<60%预计值的有症状的患者中，联合治疗较单药治疗效果更好，因为联合治疗带来临床可见的更高比例的呼吸症状改善然后很多其他研究的结果并不和此一致，更多的研究结果症状改善并未达到临床可以接受的阈值，不良事件却增加了02/04/202317第十七页，共28页。COPD联合治疗

急性加重，住院率，死亡率一个临床研究比较了联合治疗（沙美特罗＋氟替卡松）和单药治疗（噻托溴铵），为期2年，1323患者，FEV1均值为39％预计值，联合治疗和单药治疗相比可降低死亡率（[HR]0.48,[CI,0.27to0.85)，并且增加呼吸健康状态评分明显改善的患者比例。但是联合治疗和单药治疗相比，急性加重率，急性加重导致住院率，至少有一次急性加重患者比率无差异TORCH研究中，FEV1均值为44%预计值，联合治疗（沙美特罗＋氟替卡松）和单药（沙美特罗，氟替卡松，安慰剂）相比，减少年急性加重率。但是对死亡率的降低并未达到统计学差异02/04/202318第十八页，共28页。COPD联合治疗

急性加重，住院率，死亡率一项随机试验表明，氟替卡松－沙美特罗加噻托溴铵和安慰剂加噻托溴铵对比，对急性加重率无影响。但是改善了肺功能，生活质量，中到重度患者的急性加重导致住院率。UPLIFT研究，入组患者FEV1<70%预计值，表明，在有严重气流阻塞的患者中，加入噻托溴铵治疗额外减少急性加重风险14％，增加了距首次急性加重的时间，与对照组相比减少呼吸道塌陷的事件数。噻托溴铵也延长了距首次急性加重引起住院的时间，总体死亡率无差异。02/04/202319第十九页，共28页。健康相关生活质量和呼吸困难在一项2007年指南发布之后发表的研究中，对有症状的严重气流受限的患者，联合治疗组SGRQ评分和噻托溴铵单用组相比显著改善在TORCH研究中，联合治疗组和沙美特罗单用组相比SGRQ评分显著提高，和安慰剂组相比分差达到3.1UPLIFT研究评估了噻托溴铵组出现呼吸困难的事件数，相比安慰剂对照组减少39％（RR,0.61[CI,0.40to0.94];0.38Vs0.62每100患者）02/04/202320第二十页，共28页。联合治疗－不良事件一个2年的研究，1323个患者，平均FEV1＝39％预计值联合联合治疗（沙美特罗－氟替卡松）的患者中发生严重不良事件的百分比比单药治疗（噻托溴铵）更多，（30％Vs24％，P=0.02）沙美特罗－氟替卡松组比噻托溴铵组出现更多患者和研究者报告的肺炎案例（8％Vs4％；P＝0.008).UPLIFT试验发现使用长效抗胆碱组患者（噻托溴铵＋任何非抗胆碱呼吸用药）和安慰剂对照组（安慰剂＋任何非抗胆碱呼吸用药）对比更少心肌梗死发生（RR,0.73[CI,0.53to1.00])中风风险两组患者相当02/04/202321第二十一页，共28页。FEV1在50％－80％预计值之间的患者使用联合治疗的依据一个在FEV1介于50％－80％预计值的患者中的试验表明，长效β受体激动剂＋吸入激素组相比安慰剂组在急性加重，死亡率，或健康相关生活质量方面改善很小。另一个研究的亚组分析表明噻托溴铵组（噻托溴铵＋任意非抗胆碱呼吸系统用药）距首次急性加重的时间和距首次急性加重导致住院时间相比对照组（安慰剂＋任意非抗胆碱呼吸系统用药）更长（分别为HR,0.82[CI,0.75to0.90]and0.74[CI,0.62to0.88]）02/04/202322第二十二页，共28页。新版《稳定期COPD诊疗指南》强调以症状诊断患者气流受限Recommendation1:有咳嗽、喘鸣、气促等呼吸道症状或明显活动受限的患者，应接受肺功能测定以诊断气流受限（强推荐，中等质量证据）无呼吸道症状的患者不宜采用肺功能筛查气流是否受限（强推荐，中等质量证据）02/04/202323第二十三页，共28页。新版《稳定期COPD诊疗指南》推崇支气管扩张剂单药治疗Recommendation2:有呼吸困难症状以及FEV1介于60%-80%

预计值之间的稳定期慢阻肺患者，可以使用吸入支气管扩张剂治疗（弱推荐，低质量证据）Recommendation3:FEV1<60%预计值，伴有呼吸道症状的COPD患者：推荐使用吸入型支气管扩张剂治疗（强推荐、中等质量证据）Recommendation４:FEV1<60%预计值，伴有呼吸道症状的COPD患者：推荐根据患者喜好、费用和不良反应等情况，给予长效吸入性抗胆碱能药物或长效吸入性β-受体激动剂单药治疗(强推荐，中等质量证据)02/04/202324NEW第二十四页，共28页。新版《指南》谨慎对待联合治疗Recommendation５:对于FEV1低于60%预测值、有症状的稳定期COPD患者，可考虑采用联合吸入性药物治疗(长效抗胆碱能药物、长效β-受体激动剂或糖皮质激素)(弱推荐，中等质量证据)02/04/202325第二十五页，共28页。新版指南强调肺康复和持续氧疗Recommendation