主动脉气囊反搏术培训

主动脉气囊反搏术培训第1页，共34页，2023年，2月20日，星期三在没有心脏外科手术条件的医院开展直接PCI必须具备的基本条件

术者应该是有经验的介入医师，在某个心脏病中心常规从事选择性PCI，每年最少完成75例PCI。该导管室每年最少完成36例直接PCI。

导管室的护理人员和技师有相当经验处理急症患者，并可熟练操作介入设备。曾在心脏中心导管室进行过系统培训。参加365天24小时全天候的轮流值班。

导管室本身必须配备最佳的影像系统、抢救设备、IABP支持设备，并且有较大的空间合理安置这些介入设备。

心脏监护室护士必须能熟练使用血流动力学检测仪和IABP设备。

医院管理部门必须充分支持这项工作，保证上述制度的落实。

必须有成文的正式抢救治疗方案，迅速有效地将患者转诊至最近的有心脏外科手术能力的医院。这些抢救治疗方案必须常规（每个季度）定期复习或检查。

直接PCI应成为大部分STEMI患者全天候的常规治疗手段，确保绿色通道通畅，提高救治能力。

应严格把握直接PCI适应证。

必须随时对治疗效果进行分析并定期进行病例回顾。

医院应当有3～6个月的筹备期，期间直接PCI的治疗模式应该制度化，包括建立制度、人员培训、建立后勤体系和医疗质控体系。第2页，共34页，2023年，2月20日，星期三在没有心脏外科手术条件的医院，进行直接PCI和急诊CABG治疗时患者的选择避免对下列血流动力学稳定的患者进行介入治疗：无保护的左主干严重狭窄性病变（≥60%），造影导管有可能导致左冠状动脉闭塞；弥漫性或成角的梗死相关动脉病变，但TIMI血流可达3级；稳定的3支病变，梗死相关血管血流达到TIMI3级；梗死相关病变位于小血管或次级血管；非梗塞相关血管影响血流动力学的严重病变。需转诊行CABG治疗的患者：闭塞病变直接PCI后，左主干或多支冠状血管有严重残存狭窄，伴有临床和血流动力学不稳定优选使用IABP支持。第3页，共34页，2023年，2月20日，星期三M/53,STEMI,心源性休克第4页，共34页，2023年，2月20日，星期三置入IABP后行冠脉造影第5页，共34页，2023年，2月20日，星期三DiverCE,Sprinter2515第6页，共34页，2023年，2月20日，星期三置入Firebird2523第7页，共34页，2023年，2月20日，星期三主动脉内气囊反搏术

intra-aorticballoonpump,IABP一种辅助循环技术-机械性循环支持的最常见形式利用主A内气囊泵，在LV舒张期向放置在降主A内气囊充气使之充盈，提高舒张压，推动主A内血液继续前行，并增加冠脉灌注在LV收缩期气囊去充盈，可减轻LV射血阻力30多年历史第8页，共34页，2023年，2月20日，星期三IABP反搏泵IABP反搏泵是一种电动马达，可驱动钢瓶中的氦气，使放置于患者降主A内的气囊充盈和去充盈气囊充盈和去充盈时间受安装于IABP的控制器控制第9页，共34页，2023年，2月20日，星期三常见充盈方式

心电图触发：最常见的反搏方式。气囊在心电图T波（舒张期开始）充盈；在R波上去充盈（舒张期结束，收缩期开始）动脉压力波触发：如遇心电信号不稳定（手术室外科电动器械产生电干扰），可采用此种触发方式。此时气囊充盈设在动脉压力曲线的重搏波切迹，而去充盈则设在收缩压上升支固定频率反搏：如无心电信号或机械活动，不能用上述两种方法触发气囊充盈和去充盈，只能设置固定频率反搏。在无血流搏动的体外循环中，这种IABP触发模式能在一定程度上提供搏动血流反搏和正常心搏的比例可以是1：1，也可是1：2，1：4和1：8第10页，共34页，2023年，2月20日，星期三IABP气囊导管气囊容积为30-50ml，为腊肠形导管为7F，有一中心腔和通气囊的腔中心腔可使导管通过导丝系统推送，并在以后用于监测主A压力通气囊的腔用于给气囊充盈和去充盈第11页，共34页，2023年，2月20日，星期三IABP气囊插入技术穿刺右或左股A，放置好7F动脉鞘管插入反搏球囊导管，X线透视下，将导管推送至降主A胸段穿刺口局部固定，以防导管移位。抽净球囊中气体，导管尾部连接至床旁控制器，并连接好心电图，启动反搏泵。将反搏泵调至1：2同步，确定充气和排气时间。调好充气和排气时间后，改为1：1反搏反搏期间用肝素抗凝，剂量750IU/h，也可用低分子量肝素0.6ml,q12h。如在介入手术之中或之后使用反搏术，因为已经使用了阿司匹林、氯比格雷和肝素，可不必额外给予抗凝剂第12页，共34页，2023年，2月20日，星期三IABP的拔除当血流动力学状况逐渐改善，可将气囊反搏辅助逐渐减少反搏辅助减至1：4或1：8时，可安全拔管拔管时停止向气囊充气，并抽气使气囊完全排空将气囊撤入至鞘管中，连同鞘管一起拔除让1-2个心搏的血从穿刺口喷出，以清除血管内可能存在的血栓局部压迫止血后，加压包扎6-8h第13页，共34页，2023年，2月20日，星期三IABP原理生理意义在于增加舒张期冠状A灌注和降低收缩期LV后负荷通过舒张期气囊充盈，提高主A舒张压和冠状A灌注压，帮助减轻心肌缺血收缩期前气囊去充盈，降低LV后负荷，帮助LV射血，提高每搏输出量和心排血量也能降低LA压力，反射性减慢心率，进一步改善氧平衡通过增加舒张期供氧和降低收缩期耗氧来改善心肌缺血在有严重冠状A狭窄，反搏术虽然提高了主A舒张压，但通过增加冠状A灌注，改善心肌缺血的作用有限，此时，降低后负荷可能起主要作用第14页，共34页，2023年，2月20日，星期三IABP原理为使反搏术获得最大效益，避免对循环血流不良作用，需准确确定气囊充盈和去充盈时间临床使用时，常根据心电图来触发气囊充盈和去充盈，但确定气囊充盈和去充盈的最佳时机，常需参考主A压力曲线气囊充盈应在主A瓣关闭时，其标志是主A压力曲线上的重搏波切迹气囊去充盈应出现在主A瓣开放前，即主A压力曲线的上升支适时气囊充盈和去充盈，可提高平均舒张压，降低收缩压峰值和射血阻力多数患者实施反搏术后，舒张压增高超过收缩压降低，结果平均A压增加第15页，共34页，2023年，2月20日，星期三反搏比率1：2。气囊在动脉压力曲线重搏波切迹处充盈（↑），使舒张压升高，而在压力曲线的上升支去充盈（↓），结果使压力曲线在收缩期前低垂，并使后一个未反搏的收缩压峰值降低IABP使动脉波形发生特征性变化第16页，共34页，2023年，2月20日，星期三反搏时间不当引起的问题早期充盈(在重搏波切迹前充盈)可使主A收缩压升高，LV后负荷增加，增高的主A收缩压使主A瓣提前关闭，缩短了LV射血期，致使每搏输出量和心排血量减少第17页，共34页，2023年，2月20日，星期三反搏时间不当引起的问题晚期充盈使得气囊舒张期充盈时间缩短，舒张压升高延迟，抵消了反搏增加冠脉灌注压带来的潜在益处第18页，共34页，2023年，2月20日，星期三反搏时间不当引起的问题早期去充盈也可使气囊舒张期充盈时间缩短，舒张期A压力降低，头臂A和冠脉内的血液甚至可反流入主A。去充盈过早还可使主A压在收缩期前升高到原有水平，不再出现收缩期前低垂，因而不能降低LV的射血阻力（后负荷）第19页，共34页，2023年，2月20日，星期三反搏时间不当引起的问题晚期去充盈（LV射血前气囊仍未去充盈）可使LV射血阻力（后负荷）增加，射血量因而减少，结果后一心博的峰收缩压明显降低第20页，共34页，2023年，2月20日，星期三基本适应症心脏手术后，或AMI后难治性心源性休克（包括原发性泵衰竭及急性二尖瓣关闭不全或梗死后VSD等造成的机械性泵衰竭）第21页，共34页，2023年，2月20日，星期三基本适应症AMI并发心源性休克，经常规药物治疗无效者，经IABP治疗，75%可有显著的血流动力学改善如能抓住时机进行PCI或CABG可有高达93%的早期生存率第22页，共34页，2023年，2月20日，星期三基本适应症IABP可减少MI后VSD者的左向右分流，和减少乳头肌断裂者的二尖瓣反流，并降低肺A楔嵌压第23页，共34页，2023年，2月20日，星期三基本适应症心脏移植术前，因未获得供体，血液动力学失代偿者，可用IABP术维持全身灌注和保持主要脏器的功能第24页，共34页，2023年，2月20日，星期三基本适应症PCI术前或术中血流动力学状况不稳定者，或预期PCI术高危患者，给予IABP支持，可提高PCI安全性，改善预后第25页，共34页，2023年，2月20日，星期三基本适应症对不稳定性心绞痛患者（静息心绞痛和恶化劳累性心绞痛），给予IABP治疗有益经治疗，患者心绞痛可明显减轻，并为后续PCI或CABG做好准备第26页，共34页，2023年，2月20日，星期三基本适应症对与缺血有关的室性心动过速，给予IABP可增加缺血区心肌灌注，减少缺血区形成异位激动，减少室性心动过速发生第27页，共34页，2023年，2月20日，星期三基本适应症对血流动力学稳定的冠脉左主干狭窄或严重左心功能异常的患者，或接受普通手术的高危患者，围手术期行IABP的作用尚难确定第28页，共34页，2023年，2月20日，星期三M,45岁,EF:26%

LVEDV68mm第29页，共34页，2023年，2月20日，星期三IABP支持下的PCI第30页，共34页，2023年，2月20日，星期三绝对禁忌症主动脉瓣关闭不全主动脉夹层动脉瘤经股动脉插入IABP导管的禁忌症

-腹主动脉瘤或严重髂动脉、股动脉狭窄

-近期行腹股沟手术

-拟穿刺部位皮下组织受损者第31页，共34页，2023年，2月20日，星期三并发症发生率为6%-46%血管损伤最常见，发生率6%-24%通常与插入操作有关，而非气囊导管在血管中所致近年气囊导管直径明显缩小，大大降低了血管并发症发生率第32页，共34页，2023年，2月20日，星期三并发症-下肢缺血最常见，发生率5%-19%表现插管侧下肢A