为什么要写好病历

为什么要写好病历第1页，共27页，2023年，2月20日，星期三第2页，共27页，2023年，2月20日，星期三《侵权责任法》与新版《病历书写规范》当前医疗纠纷高发的根源是社会因素，这是医院本身难以克服和改变的。由于医患矛盾的不断尖锐，医疗行为本身的高风险性，以及现行的法律法规提出的更高要求，医院和医务人员必须认识到目前处境危机，加强自我保护意识，严格执行医院相关工作制度。病历作为医疗行为的见证，自然而然成为医院医疗质量检查的重要内容，以避免病历成为医院举证不能的直接原因写好病历保护自己第3页，共27页，2023年，2月20日，星期三病历日益为医疗机构所重视对过去的回顾2002年是病历管理的重要分水岭有两个规范性文件将病历推向了重要的位置《医疗事故处理条例》《关于民事诉讼证据的若干规定》2002年，病历在医院管理中的重要位置显现第4页，共27页，2023年，2月20日，星期三病历规范书写的重要性（1）病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据第5页，共27页，2023年，2月20日，星期三病历规范书写的重要性（2）鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断因此，鉴定结论取决于鉴定人的知识、经验和水平用于证明法律事实的证据——即送鉴材料第6页，共27页，2023年，2月20日，星期三不规范的病历——不定时炸弹第7页，共27页，2023年，2月20日，星期三病历规范书写的重要性（3）病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。第8页，共27页，2023年，2月20日，星期三病历书写常见的问题病历记录流于形式，缺项多或记流水账现象首次病程录中缺乏病例特点的提炼归纳，特别是电子病历拷贝现象较普遍上级医师查房分析、病情评估等不到位，审签不及时病程录中不能够抓住有诊断价值或有鉴别诊断意义的症状体征追踪描述重要的辅助检查结果不及时追踪，报告单返回后不及时更改医嘱，重要的医嘱变更不阐述理由电子病历书写不及时，前后矛盾；一“，”到底等等

第9页，共27页，2023年，2月20日，星期三第10页，共27页，2023年，2月20日，星期三首次病程记录：

是组成病案的一个重要内容。从格式上、内容上是目前最不统一。充分的体现出病案书写技术的项目，从理论上讲，也存在着先进性和落后性的问题，也最容易出现缺陷和不足。

首次病程记录的设立，重点是培训医师的循证医学的能力，

从培养医师和教学的角度讲，这是很重要的。首次病程记录的目的则重视医师对疾病诊断要开阔思路，许多病历证明，即使做了鉴别诊断，仍有一些诊断上的失误，尤其是一些较为复杂的疾病，同时，因为辅助检查手段的多样化和先进性，又使一些疾病诊断和鉴别诊断上降低了难度。第11页，共27页，2023年，2月20日，星期三由接诊的经治医师在患者入院后8小时内完成。内容：记录患者姓名、性别、年龄。①高度概括病情特点，重点突出，不要重抄现病史。可以写一个自然段，也可按性别、年龄、病程缓急、主诉、主症、体检、辅检、治疗分点列出。②对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据。③除外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免写鉴别诊断④为证实诊断和鉴别诊断应作哪些检查及理由，根据入院时患者情况所作的诊疗计划。

首次病程录首次病程记录中主诉、现病史与诊断不匹配肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容鉴别诊断表达模糊第12页，共27页，2023年，2月20日，星期三第13页，共27页，2023年，2月20日，星期三第14页，共27页，2023年，2月20日，星期三2010年03月26日15：28

首次病程记录患者：×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。（一）病例特点：1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。3、查体：体温36.50C脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg,精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。4、X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。（二）拟诊讨论：1、初步诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位2、诊断依据：⑴车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。⑵环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。⑶X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。

第15页，共27页，2023年，2月20日，星期三3、鉴别诊断：⑴踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。⑵病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像。（三）诊疗计划：1、二级护理。2、普通饮食。3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等。5、必要时请相关科室会诊。6、若无手术禁忌证，行切开复位内固定术。主治医师：×××住院医师：×××第16页，共27页，2023年，2月20日，星期三2010年08月02日10：00

首次病程记录患者：×××，男，8岁；左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余入院。(一)病例特点：1、小儿男童，慢性病程。2、4年前无明显诱因出现左侧腹股沟区可复性包块，开始较小，在站立、哭闹及咳嗽等增加腹压时出现，平卧时可消失。左下腹包块逐渐增大。无疼痛、发热等症状。3、查体：双肺及心脏听诊无异常，腹软，无压痛、反跳痛。站立可见左腹股沟区有一约2.0cm×2.0cm的肿物，平卧或用手轻推可还纳，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿物不再出现。右侧腹股沟区未见异常。（二）拟诊讨论：1、初步诊断：左侧腹股沟斜疝。2、诊断依据：⑴左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余。⑵站立可见左腹股沟区有一约2.0cm×2.0cm的肿物，无触痛，平卧或用手轻推可还纳，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿物不再突出。第17页，共27页，2023年，2月20日，星期三3、鉴别诊断：⑴睾丸鞘膜积液：完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。包块不能回纳，透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感。不易触及睾丸，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸。⑵精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但咳嗽无冲击感，透光试验阳性。（3）睾丸下降不全：隐睾多位于腹股沟管内，包块小，边缘清楚，用手挤压时有胀痛感患侧阴囊内触不到睾丸。（三）诊疗计划：1、三级护理。2、普通饮食。3、化验血常规、尿常规、凝血四项、心电图等。4、择期行左侧腹股沟疝疝囊高位结扎术。5、术后预防应用抗感染及营养支持药物。主治医师×××住院医师：×××

第18页，共27页，2023年，2月20日，星期三第19页，共27页，2023年，2月20日，星期三打印病历内容及要求打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。第20页，共27页，2023年，2月20日，星期三打印病历与手写病历是否可同时存在我们认为可以理由病历书写基本规范没有禁止打印病历需要手写签字有的病历文件只能手写第21页，共27页，2023年，2月20日，星期三如何保证打印病历的真实性及时打印并签字病程记录等文件，写满一页打一页来不及打印患者出现情况的怎么办？尽快邀请患方代表共同打印病历医患双方共同封存病历医患双方共同书写病历封存笔录对患者出现情况的时间、打印病历事件、封存病历事件予以记录第22页，共27页，2023年，2月20日，星期三其他特殊检查、特殊治疗的含义依按照《医疗机构管理条例实施细则》。特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（2）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检

查和治疗；（3）临床试验性检查和治疗；（4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。电子病历基本规范由卫生部另行制定。本规范自2010年3月1日起施行。2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》废止。第23页，共27页，2023年，2月20日，星期三电子病历之特别要求（1）独特的身份识别要求电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。第24页，共27页，2023年，2月20日，星期三电子病历之特别要求（2）独特的修改要求电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在