中枢神经系统感染抗炎原则

中枢神经系统感染抗炎原则第1页，共49页，2023年，2月20日，星期三中枢神经系统感染脑膜炎脑炎和脊髓炎脑脓肿、硬膜下脓肿、硬膜外脓肿颅内化脓性血栓性静脉炎第2页，共49页，2023年，2月20日，星期三主要内容细菌性脑膜炎（BacterialMeningitis）主要病原菌治疗原则各种细菌性脑膜炎的诊治脑脓肿(BrainAbscess)第3页，共49页，2023年，2月20日，星期三脑膜炎的分类按病原体分为细菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性按脑脊液性质分为化脓性原发性主要见于脑膜炎球菌脑膜炎，亦可见于流感杆菌脑膜炎和混合细菌性脑膜炎继发性常继发于肺炎、中耳炎、鼻窦炎、乳突炎、颅低外伤感染、败血症、心内膜炎等，常见病原菌为肺炎球菌、流感杆菌、及金葡菌浆液性：常由病毒所致，亦可由结核杆菌、螺旋体、真菌、寄生虫所致，另见于未充分治疗的化脑出血性：少见，可由结核杆菌、回归热螺旋体、炭疽杆菌等引起按病程分为急性(4周以内）、慢性(4周以上）第4页，共49页，2023年，2月20日，星期三细菌性脑膜炎的流行病学美国27个州1978～1981年发病率约为3/10万美国多个州1986年发病率自1.9～4/10万，年发病5800－13000例巴西1973～1982年4100例研究表明发病率为45.8/10万，病死率为33%院内脑膜炎占总脑膜炎的比例：1962～70年为28％，1971～79年为45％，1980～88年为48％.第5页，共49页，2023年，2月20日，星期三细菌性脑膜炎的发病率(例/10万)第6页，共49页，2023年，2月20日，星期三院外获得性细菌性脑膜炎的病原菌病原菌美国1978-81英国1980-84塞内加尔达喀尔1970-79巴西萨尔瓦多1973-82流感杆菌48292023肺炎球菌13202917脑膜炎球菌20251132B组链球菌3742李斯特菌22<0.5－其他81698不明6－2619第7页，共49页，2023年，2月20日，星期三细菌性脑膜炎的病原菌变迁(％)第8页，共49页，2023年，2月20日，星期三细菌性脑膜炎的流行趋势细菌性脑膜炎发病率1995年较1986年下降55％流感杆菌脑膜炎发病率下降了94％脑膜炎球菌脑膜炎下降了33％B组链球菌脑膜炎下降了25％肺炎球菌脑膜炎增加了4％李斯特菌脑膜炎下降了5％细菌性脑膜炎平均发病年龄由1986年的15个月升至1995年的25岁青霉素耐药肺炎球菌(PRSP)增多：21％为中度耐药，14％为高度耐药第9页，共49页，2023年，2月20日，星期三年龄相关细菌性脑膜炎的病原菌

NEnglJMed1997;337:970-6<1月1-23月2-18岁19-59岁>60岁B组链球菌(无乳链球菌)7020333肺炎球菌1045286068脑膜炎球菌－3059182李斯特菌20－2722流感杆菌－58123大肠杆菌等GNB√√第10页，共49页，2023年，2月20日，星期三院内细菌性脑膜炎的病原菌(%)第11页，共49页，2023年，2月20日，星期三成人细菌性脑膜炎的危险因素

NEnglJMed1993,328:21-8因素院外（253例次）％院内（151例次）％急性中耳炎191慢性中耳炎70鼻窦炎124肺炎158心内膜炎71近期头外伤513远期头外伤40神经外科手术038神经外科装置132免疫缺陷1931糖尿病106酗酒185脑脊液漏813无上述危险因素258第12页，共49页，2023年，2月20日，星期三再发性脑膜炎的危险因素常见：解剖学异常脑脊液瘘（筛孔板漏、进入鼻窦或中耳，空蝶鞍综合征）头部外伤（脑脊液耳漏、脑脊液鼻漏）乳突骨髓炎或胆脂瘤侵蚀神经外科手术并发症（硬脑膜撕裂）罕见免疫球蛋白缺乏无脾症补体缺乏第13页，共49页，2023年，2月20日，星期三成人再发性脑膜炎的病原菌院外（38例次）院内（41例次）肺炎球菌342革兰阴性杆菌046脑膜炎球菌80链球菌112金葡菌315流感杆菌110CoNS07培养阴性2920第14页，共49页，2023年，2月20日，星期三细菌性脑膜炎的诊断流行病学资料：年龄、季节、伴发疾病、入侵途径临床表现发热：95％颈项强直：88％皮疹：11％（3/4为脑膜炎球菌感染）局灶症状：28％抽搐24％脑脊液改变病原学诊断第15页，共49页，2023年，2月20日，星期三细菌侵入脑膜的途径血行播散：发生于菌血症或败血症之后，其唯一或主要表现为脑膜炎直接扩散颅外向颅内颅脑外伤、颅底骨折、颅骨骨髓炎邻近感染灶直接侵犯，如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎等脑内向脑膜：继发于脑结核瘤、脑脓肿逆行播散：继发于海绵窦血栓性静脉炎脑脊液通路：经过腰穿，直接接种病原菌第16页，共49页，2023年，2月20日，星期三细菌性脑膜炎脑脊液典型表现检查项目典型表现压力>2.39kPa(180mmH2O)白细胞计数1000～5000×106/L中粒百分数≥80％蛋白1～5g/L葡萄糖≤0.4g/L乳酸≥0.35g/L革兰染色60～90％阳性细菌培养70～85％阳性鲎试验G-b阳性免疫学检查50～100％阳性PCR检测敏感性及特异性91％，有假阳性第17页，共49页，2023年，2月20日，星期三细菌性脑膜炎脑脊液表现（1）院外%(n=296)院内%(n=197)脑脊液压力mmH2O0－139140－299300－399≥400952201923521115WBC/mm30－99100－49995000－9999≥10，00010(13)61(59)15(15)13(13)17(19)65(62)11(12)7(8)中粒百分数0－1920－79≥802197923166第18页，共49页，2023年，2月20日，星期三细菌性脑膜炎脑脊液表现（2）院外%(n=296)院内%(n=197)蛋白质（mg/dl)0－4546－199≥2004405664252葡萄糖<40mg/dl5045革兰染色阳性6046培养阳性7383第19页，共49页，2023年，2月20日，星期三细菌性脑膜炎的治疗原则尽快检出病原菌：脑脊液涂片染色、细菌培养、血培养，进行药敏试验病原菌未明确前，根据临床资料作出病原判断，尽早开始经验治疗。在获知细菌培养及药敏结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。第20页，共49页，2023年，2月20日，星期三治疗原则选用杀菌剂细菌性脑膜炎为机体免疫功能不全部位发生的感染，脑脊液中通常缺乏特异抗体和补体，无有效吞噬作用，因此细菌繁殖极快临床研究表明肺炎球菌脑膜炎和G-b脑膜炎应用抑菌剂效果甚差动物试验表明只有应用杀菌剂清除脑脊液中的细菌，动物才能存活第21页，共49页，2023年，2月20日，星期三治疗原则选择易透过血脑屏障的药物增加抗生素通透性及浓度的因素血脑屏障通透性增加抗生素的特性分子小蛋白结合率生理pH时的离子化程度高度脂溶性减低抗菌作用的因素脑脊液pH值低蛋白结合率高脑脊液温度高第22页，共49页，2023年，2月20日，星期三抗生素透入脑脊液的情况易透入炎症时达有效浓度炎症时达一定浓度不易透入氯霉素青霉素头孢呋辛万古霉素二性霉素B磺胺药氨苄西林头孢噻肟氨基糖苷类多粘菌素类甲硝唑哌拉西林头孢曲松耐酶青霉素类林可霉素异烟肼培氟沙星头孢他啶第一代头孢菌素克林霉素利福平氧氟沙星头孢唑肟头孢哌酮酮康唑乙胺丁醇环丙沙星头孢吡肟酮康唑﹥800mg吡嗪酰胺亚胺培南头孢匹罗氟康唑帕尼培南氨曲南氟胞嘧啶美罗培南磷霉素第23页，共49页，2023年，2月20日，星期三治疗原则选择恰当的给药方案大剂量给药，务使CSF中药物浓度长期超过对致病菌的MBC一次剂量使CSF中Cmax超过MBC10倍以上，可使治愈率大90％以上脑膜炎症减轻，血脑屏障通透性减低，因此病情好转不应立即减量头孢噻啶治疗前3日CSF/血清为33％，4日降至22％疗程中血清及CSF的杀菌浓度需至少1:8以上第24页，共49页，2023年，2月20日，星期三治疗原则疗程因不同病原菌而异病原菌建议疗程（日）流感嗜血杆菌7－10脑膜炎球菌5－7肺炎链球菌10－14李斯特菌14－21B组链球菌14－21革兰阴性菌≥28葡萄球菌4～6wk第25页，共49页，2023年，2月20日，星期三治疗原则局部给药应尽量避免许多抗菌药物能很好地透过血脑屏障，达有效浓度仅适用于脑膜通透性较差的抗菌药物局部给药包括鞘内给药及脑室内给药给药不当可致惊厥、昏迷等严重不良反应经腰穿给药药物不易均匀分布于整个脑室系统第26页，共49页，2023年，2月20日，星期三抗菌药物局部给药剂量抗菌药物剂量庆大霉素5－10mg阿米卡星5－10mg二性霉素B0.025mg渐增至1mg第27页，共49页，2023年，2月20日，星期三治疗停药指征脑脊液细胞数及各项生化指标基本恢复正常白细胞恢复正常葡萄糖>40mg/dl蛋白质<60mg/dl革兰染色及培养等病原学检查阴性第28页，共49页，2023年，2月20日，星期三细菌性脑膜炎的经验治疗患者情况可能病原菌选用抗生素免疫功能正常年龄<3个月B组链球菌、大肠杆菌、或李斯特菌氨苄西林＋广谱头孢菌素年龄3个月－17岁脑膜炎球菌、肺炎球菌、或流感杆菌广谱头孢菌素年龄18－50岁肺炎球菌、或脑膜炎球菌广谱头孢菌素年龄>50岁肺炎球菌、李斯特菌、或革兰阴性杆菌氨苄西林＋广谱头孢菌素细胞免疫功能损害李斯特菌、或革兰阴性杆菌氨苄西林＋头孢他啶头部外伤、神经外科手术、脑脊液旁路葡萄球菌、革兰阴性杆菌、或肺炎球菌万古霉素＋头孢他啶第29页，共49页，2023年，2月20日，星期三流感嗜血杆菌脑膜炎发病率0.2～0.9/10万，病死率3～6％流感杆菌脑膜炎95％由B型所致80～90％病例发生于3月～3岁儿童；高峰发病年龄为7～12月，约占70％；5岁以后发病率下降年长儿童及成人易患因素为鼻窦炎、中耳炎、肺炎、糖尿病、酗酒、脾切除、脑脊液渗漏、免疫缺陷者高发季节为秋冬季11～次年1月，2/3起病前有上感，1/3继发于支气管肺炎近年来由于应用流感杆菌疫苗，发病率显著下降达90％以上第30页，共49页，2023年，2月20日，星期三流感杆菌脑膜炎的治疗产酶情况首选替换注意β-内酰胺酶阴性氨苄西林头孢噻肟头孢曲松氯霉素美国产酶菌株达30-50％B型：接触≤4岁患者时，予利福平预防疗程7-10日β-内酰胺酶阳性头孢噻肟头孢曲松氯霉素第31页，共49页，2023年，2月20日，星期三肺炎链球菌脑膜炎发病率1.1/10万，病死率19～21％呈散发性，多见于冬春季节多发于2岁以下儿童及老年患者，青年人亦不少见常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎、颅底骨折及脑脊液渗漏严重感染见于脾切除、骨髓瘤、酗酒、慢性肝病、肾病、恶性肿瘤、糖尿病等免疫缺陷者第32页，共49页，2023年，2月20日，星期三肺炎链球菌脑膜炎的治疗药敏情况首选替换注意青霉素敏感MIC<0.1ug/ml青霉素、氨苄西林头孢噻肟头孢曲松均需作药敏美国中耐>35%,高耐3－8％疗程至少≥10日治疗24-36h后作腰穿：了解细菌清除、头孢菌素耐药青霉素中度耐药MIC0.1-1.0ug/ml头孢噻肟头孢曲松万古霉素青霉素高度耐药MIC≥2ug/ml万古霉素±利福平万古霉素±头孢曲松第33页，共49页，2023年，2月20日，星期三脑膜炎球菌脑膜炎发病率0.6～0.9/10万，病死率3～13％青少年中常见，其中以6个月～2岁发病率最高国内90％以上病例由A、B、C三群引起分离菌中A群占97.3％，大流行由A群引起，B群和C群仅引起散发和小流行多发于冬春季，11月开始上升，次年2～4月达高峰，5月开始下降各地区由于各年龄组免疫力不同而有发病率差异第34页，共49页，2023年，2月20日，星期三脑膜炎球菌脑膜炎的治疗药敏情况首选替换注意青霉素敏感青霉素氨苄西林头孢噻肟头孢曲松青霉素耐药罕见与患者密切接触及家庭成员应用环丙沙星或利福平预防疗程≥7日青霉素中耐MIC0.1-1ug/ml青霉素氨苄西林头孢噻肟头孢曲松氯霉素产β-内酰胺酶菌株氯霉素万古霉素第35页，共49页，2023年，2月20日，星期三B组链球菌脑膜炎发病率0.3～0.4/10万，病死率7～12％为新生儿脑膜炎的重要病原菌成人易患因素包括老年人、糖尿病、产妇、酗酒、结缔组织病、恶性肿瘤、肝肾功能不全、应用糖皮质激素等我国少见第36页，共49页，2023年，2月20日，星期三B组链球菌脑膜炎的治疗首选氨苄西林＋庆大霉素替换品为第三代头孢菌素对β内酰胺类过敏者选用万古霉素第37页，共49页，2023年，2月20日，星期三李斯特菌脑膜炎发病率0.2～1.0/10万，病死率15～22％经食物传播，常见于新生儿、老年人、孕妇、酗酒、恶性肿瘤、免疫缺陷者易患因素包括器官移植、血液透析、激素、细胞毒药物、糖尿病、肝肾功能不全、结缔组织病等过去30年间在大型综合医院发病率增高8-10倍第38页，共49页，2023年，2月20日，星期三李斯特菌脑膜炎的治疗首选氨苄西林、或青霉素替换品为复方新诺明利福平疗效并不比单用青霉素好万古霉素体外敏感，但疗效不满意，脑室给药有成功者美罗培南体外药敏及动物试验证明有效氯霉素体外抗菌作用不稳定，治疗成功率不高所有头孢菌素均无效疗程14～21日第39页，共49页，2023年，2月20日，星期三葡萄球菌脑膜炎金葡菌脑膜炎35%发生于颅脑手术、颅脑外伤及脑脊液分流术患者，25%发生于SIE及脊髓旁感染其他易患因素有糖尿病、酗酒、血液透析、静脉吸毒、恶性肿瘤、腰穿、新生儿脐带及皮肤感染病死率达14～77％表葡菌脑膜炎占3％，多见于脑脊液分流术后第40页，共49页，2023年，2月20日，星期三葡萄球菌脑膜炎的治疗药敏情况首选替换金葡菌

MSSA耐酶青霉素±利福平万古霉素±利福平

MRSA万古霉素+利福平表葡菌万古霉素+利福平第41页，共49页，2023年，2月20日，星期三革兰阴性杆菌脑膜炎多为院内感染，病死率可高达50～75％常见者为大肠杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌属、不动杆菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属常发生于新生儿、颅脑外伤、神经外科术后、老年人、免疫缺陷者、慢性中耳炎、长期应用广谱抗生素、免疫抑制剂及GNB败血症患者第42页，共49页，2023年，2月20日，星期三肠杆菌科菌脑膜炎的治疗首选第三代头孢菌素±氨基糖苷类次选氨曲南、广谱青霉素±氨基糖苷类需作体外药敏应用杀菌剂，氯霉素不宜应用氨基糖苷类全身±局部给药亦可应用碳青霉烯类或氟喹诺酮类±氨基糖苷类疗程≥21日第43页，共49页，2023年，2月20日，星期三假单胞菌及不动杆菌脑膜炎的治疗首选头孢他啶＋氨基糖苷类次选抗假单胞菌青霉素或氨曲南＋氨基糖苷类需作体外药敏氨基糖苷类全身±局部给药亦可应用碳青霉烯类或氟喹诺酮类±氨基糖苷类第44页，共49页，2023年，2月20日，星期三成人细菌性脑膜炎给药剂量抗菌药物每日剂量给药方法头孢噻肟头孢曲