妊娠期高血压疾病的血压管理

妊娠期高血压疾病的血压管理妊娠期高血压疾病（hypertensinodisordersinpregnancy）是指妊娠妇女出现的血压异常增高欧美国家发病率占孕妇的6%-10%我国发病率为孕妇的5.6%-9.4%防治原则与非妊娠期高血压不同妊娠高血压疾病概述中华高血压杂志2012，Vol.20(11).2弥散性血管内凝血胎儿生长受限胎盘早剥妊娠高血压疾病的危害脑水肿急性心力衰竭急性肾衰竭慢性高血压（chronichypertension）妊娠前或孕龄20周前出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或产后12周后血压仍不能恢复正常。依照美国妇产科学会分级标准，收缩压140～179mmHg和（或）舒张压90～109mmHg为轻度高血压，收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，特别是并发靶器官损害时称为重度高血压。妊娠高血压疾病的分类与诊断（一）4妊娠期高血压（gestationalhypertension）妊娠20周后首次出现的高血压。患者尿蛋白阴性，产后12周内血压逐渐恢复正常。部分妊娠期高血压患者在分娩12周后血压仍不能恢复正常者应诊断为慢性高血压。妊娠高血压疾病的分类与诊断（二）5子痫前期/子痫（preeclampsia/eclampsia）子痫前期是妊娠期特有的疾病，指妊娠20周后首次出现高血压和蛋白尿,常伴有水肿与高尿酸血症。子痫前期又分为轻、重度。轻度是指收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，尿蛋白≥300mg/24h和（或）定性试验（+）。重度子痫前期是指收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，24h尿蛋白含量≥2.0g和（或）定性试验（++）以上。子痫前期患者出现抽搐即可诊断为子痫。抽搐可出现于分娩前、分娩期、产褥期或产后，甚至可见于无子痫前期的妇女。妊娠高血压疾病的分类与诊断（三）6慢性高血压并发子痫前期/子痫（preeclampsia-eclampsiasuperimposedonchronichypertension）妊娠前或孕龄20周前出现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，并在妊娠过程中发生子痫前期或子痫。妊娠高血压疾病的分类与诊断（四）7妊娠高血压疾病的诊断分类8妊娠期血流动力学的变化血容量增加平均动脉压及全身血管阻力下降心排量增加9免疫学说

胎盘或滋养细胞缺血学说

氧化应激学说

遗传学说妊娠期高血压疾病存在家族遗传倾向,主要

表现为母系遗传。妊娠期高血压疾病的发病机制10妊娠期高血压疾病的易患因素

精神紧张；气候寒冷；初产妇年龄＜18岁或＞40岁；伴慢性高血压、肾炎、糖尿病等疾病者；营养不良；体型矮胖者；子宫张力过高，如羊水过多、双胎或多胎、糖尿病巨大儿及葡萄胎等；高血压（特别是妊娠期高血压疾病）家族史。11高血压状态对孕妇与胎儿的危害10％~25％的慢性高血压孕妇可发展为子痫前期，其中未控制的高血压或同时患有其他心血管疾病及肾病的患者风险更高。无论是否并发子痫前期，出现蛋白尿的慢性高血压孕妇早产（妊娠<35周）及胎儿小于胎龄的发生率增加3倍。子痫前期患者血压>160/110mmHg伴蛋白尿者未来罹患缺血性心脏病的相对风险增加2.65倍。有子痫前期病史患者的心血管死亡风险增加80％以上，脑血管死亡风险增加3.95倍12妊娠期高血压疾病的降压治疗与血压管理建议妊娠期高血压疾病如何应对？13妊娠期高血压疾病诊断步骤

询问病史测量血压进一步评估14妊娠期高血压的血压评估/治疗流程

15降压目标及时机妊娠期高血压疾病患者启动药物治疗的血压界值比一般高血压患者更高，应采取积极而谨慎的血压管理策略。对于血压明显升高但无靶器官损害的孕妇，将血压控制在150/100mmHg以下是合理的。对于血压轻度升高的孕妇（血压<150/100mmHg）可密切观察,暂不应用降压药物治疗。只有当收缩压≥150mmHg和（或）舒张压≥100mmHg或出现靶器官受损时方考虑应用药物治疗。妊娠前已接受降压药物治疗的慢性高血压患者,应将血压控制在适当水平,避免低血压的发生。

16非药物治疗适合于所有妊娠期高血压疾病患者

加强血压监测和限制体力活动；

重症患者可能需要卧床休息；

控制已知的引起高血压的病因；

适度限盐；

体重增长应保持在孕期的合理范围。药物治疗孕妇血压显著升高时需要予以药物治疗。慢性高血压及妊娠期高血压的治疗原则17降压药物选择（一）首选中枢肾上腺素能激动剂甲基多巴

长达7.5年的大规模对照研究证明对母婴安全

18降压药物选择（二）β受体阻滞剂①拉贝洛尔，可优先考虑选用；②美托洛尔缓释剂：对胎儿影响很小，也可考虑

选用③普萘洛尔：可导致孕妇早产、胎儿宫内发育受

限、新生儿呼吸暂停；④阿替洛尔，可影响胎儿血流动力学状态而导致妊

娠早期胎儿宫内发育受限。因此不推荐选用普萘

洛尔及阿替洛尔。19降压药物选择（三）

钙拮抗剂

①硝苯地平：研究显示妊娠早中期服用硝苯地平不会对胎儿产生不良影响，可用于妊娠早、中期患者；②氨氯地平、非洛地平、地尔硫卓、维拉帕米：目前尚无关于此类药物导致胎儿畸形的报道，但其对胎儿的安全性仍有待论证。

新近研究发现，尼卡地平对于妊娠高血压患者也具有较好的有效性与安全性。20降压药物选择（四）利尿剂利尿剂在妊娠期高血压疾病治疗中的价值仍存在争议。专家组建议妊娠前已服用噻嗪类利尿剂治疗的孕妇可继续应用。妊娠期间发生全身性水肿、急性心力衰竭或肺水肿者也可选用。如并发子痫前期则应停止服用。螺内酯禁用21ACEI与ARB是妊娠期禁用的药物正在服用此类药物的慢性高血压妇女在计划妊娠前应停止服用。

降压药物选择（五）22上述单药治疗后血压仍控制不满意时，需考虑联合应用降压药物一般可选用硝苯地平联合拉贝洛尔或小剂量氢氯噻嗪。降压药物选择（六）23有循证医学证据的口服降压药物在孕妇中的使用原则药物剂量对孕妇的不良影响证据水平（临床研究)甲基多巴0.5～3.0g/d2次/d外周水肿、焦虑、恶梦、嗜睡、口干、孕妇肝损害，对胎儿无严重不良影响大型拉贝洛尔200～1200mg/d，2～3次/d持续的胎儿心动过缓，新生儿低血糖大型氢氯噻嗪12.5～25.0mg/d胎儿畸形、电解质紊乱、血容量不足大型硝苯地平30～120mg/d抑制分娩（尤其与硫酸镁合用时）小型肼屈嗪50～300mg/dｄ2～4次/d新生儿血小板减少中型ＡＣＥＩ/ＡＲＢ孕妇禁忌羊水过少、宫内生长迟缓、肾衰竭、低体质量出生大型心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂、自发性流产、胎儿肺发育不全、颅骨面骨发育不全中型24降压药物的选择推荐情况妊娠期使用时间推荐不推荐无证据早期中期晚期普萘洛尔－＋＋＋－000阿替洛尔－＋＋－0＋＋美托洛尔缓释片＋＋－－＋＋＋＋＋拉贝洛尔＋＋＋－－＋＋＋＋＋＋＋＋＋硝苯地平＋＋＋－－＋＋＋＋＋＋＋氨氯地平－－＋0＋＋＋非洛地平－－＋0＋＋＋ACEI或ARB－＋＋＋－000甲基多巴＋＋＋－－＋＋＋＋＋＋＋＋＋氢氯噻嗪＋－－＋＋＋＋吲达帕胺＋＋－－＋＋＋＋呋塞米＋－－＋＋＋注：妊娠早期指妊娠满12周之前，妊娠中期指妊娠13周至满28周前，妊娠晚期指妊娠28周至分娩25静脉注射药物的选择拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔的注射剂型可用于静脉注射，但均应从小剂量开始并加强监测，避免引起低血压反应。以上药物常用于妊娠期重症高血压患者（血压>180/110mmHg)。此外，对于孕妇而言，正确的监测和治疗、配合生活方式和饮食习惯的调整均有助于维持孕妇的正常分娩及胎儿的安全。硫酸镁常被用于子痫前期或子痫患者,具有镇惊、止抽、镇静以及促胎肺成熟的作用。26血压水平、靶器官损害妊娠前评估改善生活方式，控制体重，积极查找可能引起高血压的原因并予以纠正妊娠前准备在拟妊娠