上消化道出血讲课用

上消化道出血讲课用1第1页，共154页，2023年，2月20日，星期三上消化道出血2第2页，共154页，2023年，2月20日，星期三3第3页，共154页，2023年，2月20日，星期三

第一个狭窄部：位于食管与咽交接处，距中切牙5cm

食管的狭窄部

第二个狭窄部：位于与左支气管交叉处，距中切牙25cm

第三个狭窄部：为膈食管裂孔处，距中切牙40cm

4第4页，共154页，2023年，2月20日，星期三食管吞钡检查5第5页，共154页，2023年，2月20日，星期三主动脉弓压迹左主支气管压迹心脏压迹食道X线解剖正常食管压迹6第6页，共154页，2023年，2月20日，星期三食管CT检查7第7页，共154页，2023年，2月20日，星期三8第8页，共154页，2023年，2月20日，星期三胃角切迹粘膜皱襞

幽门管贲门贲门切迹

窦

体

底胃大弯胃小弯9第9页，共154页，2023年，2月20日，星期三正常胃粘膜10第10页，共154页，2023年，2月20日，星期三11第11页，共154页，2023年，2月20日，星期三Treitz韧带十二指肠空肠区的上后壁有一束由肌纤维和结缔组织构成的十二指肠悬肌，固定于右膈脚上，十二指肠悬肌和包绕于其下端表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带，又叫Treitz韧带。手术中，Treitz韧带可以认为是空肠起始的部位。

12第12页，共154页，2023年，2月20日，星期三十二指肠悬肌（十二指肠悬韧带，Treitz韧带)

十二指肠空肠曲13第13页，共154页，2023年，2月20日，星期三概念上消化道出血:Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。2009中国指南：年发病率为(50-150)／10万，病死率为6％一10％2010国际指南：年发病率为48-160／105，死亡率为10％～14％14第14页，共154页，2023年，2月20日，星期三

病因食管疾病胃及十二指肠疾病肝、胆道疾病胰腺全身性疾病15第15页，共154页，2023年，2月20日，星期三常见

病因1、消化性溃疡：食道、胃、十二指肠、吻合口溃疡，常见为十二指肠溃疡。2、急性胃粘膜病变3、食管胃底静脉曲张破裂：肝硬化、布-加氏综合征等引起的门脉高压、门静脉阻塞。4、胃癌16第16页，共154页，2023年，2月20日，星期三常见

病因出血原因例数百分比男/女平均年龄十二指肠溃疡394047.2%3.141.5±16.0胃溃疡133816.0%3.752.1±17.1胃炎及其他117314.1%2.451.1±18.7急性胃黏膜病变7689.2%2.452.5±18.3食管胃底静脉曲张5766.9%3.751.6±13.3胃癌5386.4%3.164.7±13.2恒径动脉破裂180.2%3.746.9±18.417第17页，共154页，2023年，2月20日，星期三病因1.食管疾病

食管曲张静脉破裂食管炎食管癌食管异物贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss综合征）18第18页，共154页，2023年，2月20日，星期三(1)食管胃底静脉曲张破裂出血骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；19第19页，共154页，2023年，2月20日，星期三(1)食管胃底静脉曲张破裂出血出血后肝细胞损害加重、黄疸、腹水、肝昏迷等；预后差，死亡率高；亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。20第20页，共154页，2023年，2月20日，星期三串珠样食管静脉曲张21第21页，共154页，2023年，2月20日，星期三食管静脉曲张（典型期）食管中下段粘膜皱襞(黑色部分↑)明显增宽、迂曲，呈串珠状充盈缺损，管壁呈锯齿状22第22页，共154页，2023年，2月20日，星期三食管静脉曲张（典型期）食管中下段粘膜明显增宽、迂曲，呈蚯蚓状充盈缺损，管壁呈锯齿状23第23页，共154页，2023年，2月20日，星期三食管静脉曲张（重度）食管上中下段粘膜明显增宽、迂曲，呈串珠状、蚯蚓状充盈缺损，管壁呈锯齿状24第24页，共154页，2023年，2月20日，星期三胃底静脉曲张25第25页，共154页，2023年，2月20日，星期三食管静脉曲张破裂出血26第26页，共154页，2023年，2月20日，星期三(2)食管炎症27第27页，共154页，2023年，2月20日，星期三28第28页，共154页，2023年，2月20日，星期三(3)食管溃疡29第29页，共154页，2023年，2月20日，星期三(4)食管癌30第30页，共154页，2023年，2月20日，星期三食管癌钡剂造影，显示食管一侧僵硬，形态固定，并见扁平的充盈缺损（↑）31第31页，共154页，2023年，2月20日，星期三32第32页，共154页，2023年，2月20日，星期三食管癌早期显示小龛影(↑)33第33页，共154页，2023年，2月20日，星期三食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断类别

食管癌

食管静脉曲张粘膜中断破坏增粗、迂曲、串珠、蚯蚓状壁柔软度硬、蠕动消失壁软、伸缩自如壁腔狭窄、狭窄上扩张扩张分界与正常分界截然无截然分界范围较短较长钡剂通过障碍顺畅、严重时轻度减慢34第34页，共154页，2023年，2月20日，星期三（5）食管异物35第35页，共154页，2023年，2月20日，星期三36第36页，共154页，2023年，2月20日，星期三37第37页，共154页，2023年，2月20日，星期三38第38页，共154页，2023年，2月20日，星期三（6）食管贲门粘膜撕裂伴出血剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现39第39页，共154页，2023年，2月20日，星期三食管贲门粘膜撕裂伤伴出血

（Mallory-weiss综合征）40第40页，共154页，2023年，2月20日，星期三病因2.胃、十二指肠疾病消化性溃疡慢性胃炎急性胃粘膜病变胃癌胃粘膜脱垂胃动脉硬化，Dieulafoy病十二指肠炎等

41第41页，共154页，2023年，2月20日，星期三(1)消化性溃疡出血居消化道出血首位，年轻人好发。球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性。常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解。一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血。内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性。42第42页，共154页，2023年，2月20日，星期三消化性溃疡腐蚀血管胃溃疡球部对吻性溃疡43第43页，共154页，2023年，2月20日，星期三44第44页，共154页，2023年，2月20日，星期三45第45页，共154页，2023年，2月20日，星期三(2)急性胃粘膜病变起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后或应用激素、NSAIDs消炎药后病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕46第46页，共154页，2023年，2月20日，星期三糜烂性胃炎47第47页，共154页，2023年，2月20日，星期三NSAIDs所致的糜烂性胃炎48第48页，共154页，2023年，2月20日，星期三NSAIDs所致幽门前区溃疡49第49页，共154页，2023年，2月20日，星期三(3)胃癌很少大量出血，多为少量持续出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大50第50页，共154页，2023年，2月20日，星期三龛影51第51页，共154页，2023年，2月20日，星期三胃癌52第52页，共154页，2023年，2月20日，星期三胃癌53第53页，共154页，2023年，2月20日，星期三充盈缺损54第54页，共154页，2023年，2月20日，星期三胃肠间质瘤55第55页，共154页，2023年，2月20日，星期三(4)门脉高压性胃病伴出血56第56页，共154页，2023年，2月20日，星期三恒径动脉综合症

（Dieulafoy病）57第57页，共154页，2023年，2月20日，星期三胃动脉出血58第58页，共154页，2023年，2月20日，星期三

胃血管增生不良59第59页，共154页，2023年，2月20日，星期三病因4.肝、胆、胰腺疾病肝脏及胆道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指肠,造成呕血或便血。如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血;胆囊,胆道结石,胆道寄生虫(蛔虫),胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血。

60第60页，共154页，2023年，2月20日，星期三

胆道出血由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便；由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现；出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊；61第61页，共154页，2023年，2月20日，星期三胆道出血62第62页，共154页，2023年，2月20日，星期三

毕II式术后出血63第63页，共154页，2023年，2月20日，星期三病因胰腺疾病急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌64第64页，共154页，2023年，2月20日，星期三病因5.全身性疾病血液病白血病、ITP、血友病、DIC等。尿毒症急慢性肾功能衰竭末期。血管性疾病动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。结缔组织病结节性多动脉炎、SLE等。应激性溃疡败血症、休克等引起的应激状态。急性感染流行性出血热、钩端螺旋体病等。65第65页，共154页，2023年，2月20日，星期三临床表现66第66页，共154页，2023年，2月20日，星期三

上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。67第67页，共154页，2023年，2月20日，星期三主要临床表现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象变化，如贫血68第68页，共154页，2023年，2月20日，星期三1.呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别69第69页，共154页，2023年，2月20日，星期三呕血的临床表现

1.呕血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物。

2.颜色：出血量多且在胃内停留时间短，则血色鲜红或为暗红色；出血量少且在胃内停留时间长，呕吐物可咖啡渣样棕褐色。70第70页，共154页，2023年，2月20日，星期三消化道外表现：①出血量在400-1000ml，可仅表现为头晕、乏力、出汗、四肢冷厥、心慌、脉搏增快等急性失血症状；②出血量多大于1000ml，则有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。头晕、黑蒙、口渴、冷汗：提示血容量不足；腹鸣、黑便或便血：提示活动性出血。71第71页，共154页，2023年，2月20日，星期三问诊要点：

1.确定是否呕血；

2.呕血的诱因；

3.呕血的颜色；

4.呕血量多少；

5.患者的一般情况及伴随症状；

6.过去是否有上腹痛、返酸、呃气史，是否有肝病、酗酒史、和长期药物摄入史。72第72页，共154页，2023年，2月20日，星期三

咯血与呕血的鉴别咯血

呕血病因

肺结核

支气管扩张

消化性溃疡

肝硬化

肺癌肺脓肿

心脏病等

胆道出血出血前症状喉部痒感

胸闷

咳嗽

上腹部不适

恶心呕吐等出血方式

咯出

呕出

可为喷射状血色

鲜红

棕黑

暗红

偶鲜红血中混有物

痰

泡沫

食物残渣

胃液反应

碱性

酸性黑便

除非咽下，否则没有

有

柏油样便，呕吐停止后仍持续数日出血后痰性状

常有血痰数日

无痰73第73页，共154页，2023年，2月20日，星期三2.失血性外周循环衰竭是上消化道大出血很重要的临床表现程度随出血量多少而异表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态；外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊老年人死亡率高74第74页，共154页，2023年，2月20日，星期三3.氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高；肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留；如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭；75第75页，共154页，2023年，2月20日，星期三氮质血症出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。76第76页，共154页，2023年，2月20日，星期三4.血象1)急性失血性贫血出血早期，脾脏收缩→RBC、Hb、HCT正常。

3－4小时以上，抗利尿激素、醛固酮分泌↑→组织间液进入血管内→血液稀释→贫血。贫血程度：与失血量、失血前有无贫血、出血后液体平衡状态有关。2)网织红细胞

24小时内↑，出血后4－7天可达5－15％，然后下降。如出血未止，网织红细胞持续↑。可根据网织红细胞判断出血是否停止还是继续。3)WBC、BPC大出血后，由于应激反应，大多数情况WBC可达1－2万/mm3，血止后2－3天正常。如不正常，可能有继发感染。肝硬化伴脾功能亢进，WBC、BPC不高。77第77页，共154页，2023年，2月20日，星期三血象78第78页，共154页，2023年，2月20日，星期三5.发热大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38。5℃，可持续3～5天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发肺炎存在。79第79页，共154页，2023年，2月20日，星期三实验室检查测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、大便隐血等，有助于估计失血量及有无活动性出血；判断治疗效果及协助病因诊断。80第80页，共154页，2023年，2月20日，星期三内镜检查内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查47，应尽量在出血后24～48h内进行；同时对出血灶进行止血治疗。药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式。81第81页，共154页，2023年，2月20日，星期三内镜检查前的处理液体复苏生命体征平稳足量PPI应用降低消化性溃疡出血的Forrestt分级级别降低需要内镜干预比例停用ASA及氯吡格雷3-5天82第82页，共154页，2023年，2月20日，星期三诊断83第83页，共154页，2023年，2月20日，星期三诊断思路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?84第84页，共154页，2023年，2月20日，星期三诊断排除消化道以外的出血因素排除来自呼吸道出血:大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。诊断的确立85第85页，共154页，2023年，2月20日，星期三与下消化道出血鉴别鉴别要点上消化道出血下消化道出血

既往史多曾有溃疡病多有下腹部疼痛肝,胆疾患病史块及排便异常或有呕血史。病史或便血史。

出血先兆上腹部闷胀,疼中、下腹不适或痛或绞痛,恶心下坠,欲排大便

出血方式呕血伴柏油样便便血,无呕血

便血特点柏油样便,稠或暗红或鲜红,稀成形,无血块.多不成形,大量出血时可有血块86第86页，共154页，2023年，2月20日，星期三静脉曲张出血的诊断静脉曲张诊断的金标准:胃镜（EGD）分为两个级别:小和大截断直径定量大小：5mm分为3种大小:小、中、大食管腔1/3的扭曲静脉肝硬化患者食管静脉曲张可能的非侵袭性标志:

血小板计数、脾脏大小、门静脉直径87第87页，共154页，2023年，2月20日，星期三一旦肝硬化诊断得以确立，就应该进行EGD筛检性内镜检查时没有静脉曲张的代偿性肝硬化患者，应该2-3年复查一次EGD有小的静脉曲张的患者，应该1-2年复查EGD出现失代偿的肝硬化，应该每年复查EGD88第88页，共154页，2023年，2月20日，星期三轻度：失血量小于体液总量的10%，轻度血容量减少由组织液、脾代偿一般无全身症状中度：失血量占体液总量的10%--20%

失代偿全身症状：头晕、心慌、乏力重度：失血量大于体液总量的20%，周围循环衰竭：休克、体位性低血压分度89第89页，共154页，2023年，2月20日，星期三失血量估计90第90页，共154页，2023年，2月20日，星期三失血量估计91第91页，共154页，2023年，2月20日，星期三心率（次/分）/收缩压(mmHg)休克指数失血量（%）70/140(18.6)0.50100/100(13.3)1.030120/80(10.64)1.530~50140/70(9.3)2.050~70休克指数与失血量评估

92第92页，共154页，2023年，2月20日，星期三休克指数（心率/收缩压）是判断出血严重度与预后的重要指标

出血量分度血压脉搏血红蛋白症状休克指数失血量＜500ml轻度基本正常正常无变化头昏0.5失血量500~1000ml中度下降＞10070-100晕厥、口渴、少尿1.0失血量＞1500ml重度＜80mmHg＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊

＞1.593第93页，共154页，2023年，2月20日，星期三出血征象的监测1．症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等，需要注意Hct在24～72h后才能真实反映出血程度。94第94页，共154页，2023年，2月20日，星期三出血征象的监测2．生命体征和循环状况：监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。95第95页，共154页，2023年，2月20日，星期三出血是否停止的判断反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；提示有继续出血或出血尚未停止96第96页，共154页，2023年，2月20日，星期三出血的病因病史实验室检查胃镜:首选;推荐急诊胃镜检查(24-48hr)X线钡餐：一般在出血停止1周后进行其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、剖腹探查97第97页，共154页，2023年，2月20日，星期三黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血----肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血；反复规律性腹痛、黑便或呕血----消化性溃疡并出血；剧烈恶心呕吐后呕出鲜血----食管贲门撕裂症出血的病因98第98页，共154页，2023年，2月20日，星期三出血的病因厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物----胃癌寒战、发热、黄疸或胆道病史----胆道出血99第99页，共154页，2023年，2月20日，星期三发病概率

消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最常见的病因年龄因素青少年：消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出血青、中年：消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血，Dieulafoy溃疡等；老年：消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAID等出血的病因100第100页，共154页，2023年，2月20日，星期三出血严重度与预后的判断101第101页，共154页，2023年，2月20日，星期三出血性消化性溃疡Forrest分级IaIbIIbIIaIIIIc喷射状出血基底洁净黑色基底血痂黏附血管裸露活动性渗血102第102页，共154页，2023年，2月20日，星期三Forrest分级溃疡病变再出血概率（%）

1a喷射样出血551b活动性渗血552a血管显露432b附有凝血块222c黑色基底103基底洁净5103第103页，共154页，2023年，2月20日，星期三Rockall评分系统分级高危人群积分≥5分，中危3-4分，低危0-2分。变量

评分0123年龄（岁）

<6060-79

>80休克无休克心动过速低血压伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血第104页，共154页，2023年，2月20日，星期三ROCKALL评分0-3分死亡危险很低4-5分死亡危险可达30%5分以上死亡危险可达50以上对死亡危险性的预测准确性高于对再出血危险性的预测第105页，共154页，2023年，2月20日，星期三106第106页，共154页，2023年，2月20日，星期三Blatchford评分量表优于rockall积分表，能更好地筛选需要进行内镜治疗的患者，且有较明确的临界点。小于等于1分低危门诊治疗但注意合并症（心肺功能不全等）大于等于1分高危住院治疗内镜检查和干预评分为0可不行内镜治疗107第107页，共154页，2023年，2月20日，星期三

治疗108第108页，共154页，2023年，2月20日，星期三

急性上消化道出血快速评估出血量、速度血流动力学状态监测快速补液

自限性出血（80%）继续出血（10%~20%）“经验性药物治疗”

复发性出血急诊内镜（10%~20%）择期内镜未明确出血部位明确出血部位（24~48h内）进一步评估确定治疗（肠镜、放射性核扫描、血管造影剖腹探查手术）确定治疗

急性上消化道出血病人的处理流程109第109页，共154页，2023年，2月20日，星期三急性上消化道出血（或疑似）紧急评估：意识状态评估A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置：气道保护，机械通气液体复苏、输血经验性联合用药：静脉生长抑素＋PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素＋广谱抗生素二次评估：病史、查体、实验室和辅助检查病情严重程度评估是否存在活动性出血预后的评估药物＋内镜联合治疗无反应，大动脉搏动消失心肺复苏病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗治疗后再次评估紧急评估病情稳定不稳定急性上消化道出血急诊诊治流程第110页，共154页，2023年，2月20日，星期三轻与重——我们知道吗？急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人门脉高压病人出血更凶猛（6%）部分没有肝病史的胃底静脉曲张破裂病人上消化道出血病人以消化性溃疡居多即使有肝病的病人，70%为溃疡病出血……大出血病人的紧急处理应当综合考虑第111页，共154页，2023年，2月20日，星期三急性血色素下降的结果Hb结果<7.0晕厥发作<6.0定向力障碍<5.0淡漠<4.0昏迷、中枢障碍昏迷：自我保护能力的丧失，包括对气道的保护第112页，共154页，2023年，2月20日，星期三急性失血的循环影响Hb结果<7.0细胞氧供边缘<6.0诱发心绞痛<5.0细胞功能障碍<4.0？？第113页，共154页，2023年，2月20日，星期三处理原则——保证灌注第114页，共154页，2023年，2月20日，星期三大出血的紧急处置常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品病情危重时，输液、输血相继或同时进行输血门脉高压食管静脉曲张出血患者避免过度输血或输液11，12；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多2，3限制性液体复苏与液体控制收缩压90～120mmHg；脉搏﹤100次/min；尿量﹥40ml/h、血Na+﹤140mmol/L；神智清楚或好转，无明显脱水貌血容量充足及输血目标积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物，使用方法参见相关指南15血管活性药物的使用液体复苏第115页，共154页，2023年，2月20日，星期三大出血的紧急处置药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者静脉应用生长抑素＋质子泵抑制剂（PPI）7，17病因明确之前，可经验性联合用药9，12，16上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张性出血时血管加压素＋抗生素14，18，19以上基础上联用明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案初始药物治疗第116页，共154页，2023年，2月20日，星期三大出血的紧急处置常用药物生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素及其类似物抗菌药物止血药物初始药物治疗减少血流促进凝血控制损害促进凝血减少血流促进凝血预防感染第117页，共154页，2023年，2月20日，星期三大出血的紧急处置生长抑素——14肽减少内脏血流、降低门静脉阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌作用机制肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一20，21急性非静脉曲张出血的治疗9临床应用第118页，共154页，2023年，2月20日，星期三大出血的紧急处置生长抑素A.可迅速有效控制急性上消化道出血21B.

预防早期再出血的发生22，23C.有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，

从而提高内镜治疗的成功率24D.可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率E.

对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流

动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23特点第119页，共154页，2023年，2月20日，星期三大出血的紧急处置生长抑素用法12用法首剂量250µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250µg/h静脉滴注（或泵入），疗程5天高危

患者高剂量输注（500µg/h）生长抑素在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23可根据患者病情多次重复250µg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次第120页，共154页，2023年，2月20日，星期三血管加压素及其类似物包括垂体后叶素血管加压素特利加压素第121页，共154页，2023年，2月20日，星期三抑酸药物PPI针剂埃索美拉唑：80mgbolus80mg/h奥美拉唑:80mgbolus80mg/h泮妥拉唑兰索拉唑雷贝拉唑H2RA雷尼替丁法莫替丁等提高胃肠道内pH值促进血凝块的形成，防止血凝块溶解促进病变部位愈合第122页，共154页，2023年，2月20日，星期三紧急处理中的其他药物抗菌药物喹诺酮类抗菌素对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类

抗菌素止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用第123页，共154页，2023年，2月20日，星期三二次评估——病因评估

在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估——全面评估病史详细询问病史有助于对出血病因的初步判断全面查体重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或

门脉高压体征、直肠指诊实验室和辅助检查血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声第124页，共154页，2023年，2月20日，星期三二次评估病情严重程度的评估

病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之一6，15分级失血量（ml）血压（mmHg）心率（次/min）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度＜500基本正常正常无变化头昏0.5中度500--1000下降＞10070--100晕厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊＞1.5上消化道出血病情严重程度分级注：休克指数=心率/收缩压第125页，共154页，2023年，2月20日，星期三二次评估是否存在活动性出血的评估临床上出现下列情况考虑有活动性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血12345第126页，共154页，2023年，2月20日，星期三二次评估出血预后的评估第127页，共154页，2023年，2月20日，星期三药物治疗第128页，共154页，2023年，2月20日，星期三上消化道出血评估失血量（症状、Bp、P、化验等）判断有否活动性出血（伴随症状、Bp、P、化验等）

病情严重度分级（Rockall评分）

静脉曲张相应处理非静脉曲张中高危（Rockall评分>3分)低危（Rockall评分<3分)鉴别出血病因（病史、临床表现、化验、内镜）监护病房普通病房口服PPIs液体复苏（晶体、胶体和血液）

静脉大剂量PPIs重复内镜治疗、经血管造影介入治疗

原发病治疗及随访止血治疗监测（出血征象和生命体征）内镜检查与治疗口服PPIs手术治疗失败成功成功成功失败第129页，共154页，2023年，2月20日，星期三一般治疗卧床休息保持安静平卧位、下肢抬高保持呼吸道通畅，必要时吸氧头偏向一侧,避免呕血时血液吸入引起窒息监测血压、脉搏测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等130第130页，共154页，2023年，2月20日，星期三病情观察呕血与黑粪情况神志变化、脉搏、血压和呼吸情况肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护131第131页，共154页，2023年，2月20日，星期三纠正失血性休克积极补充血容量立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml；132第132页，共154页，2023年，2月20日，星期三纠正失血性休克应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90－100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血；注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量133第133页，共154页，2023年，2月20日，星期三改变体位出现晕厥,血压下降＞15-20mmHg,心率上升＞10次/分；收缩压＜90mmHg(或较基础下降25%)Hb＜70g/L或Hct＜25%紧急输血指征:134第134页，共154页，2023年，2月20日，星期三1．血容量的补充：下述征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（1℃）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；尿量多于0.5ml/hkg；中心静脉压改善。2．液体的种类和输液量：常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。失血量较大（如减少20％血容量以上）时，可输入胶体扩容剂。135第135页，共154页，2023年，2月20日，星期三止血药物：不作为一线用药，避免滥用。（VitK1、抗纤溶药、云南白药、硫糖铝、冰冻去甲）选择性血管造影及栓塞治疗手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗止血措施第136页，共154页，2023年，2月20日，星期三止血措施内镜下止血：首选，起效迅速、疗效确切。第137页，共154页，2023年，2月20日，星期三常规止血药孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。止血措施138第138页，共154页，2023年，2月20日，星期三凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；维生素K1：为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质止血措施常规止血药139第139页，共154页，2023年，2月20日，星期三抑酸药物：1.推荐大剂量PPI治疗：奥美拉唑80mgIV+8mg/h持续72h[这里标准静脉大剂量PPI是指首先静脉推注负荷剂量(30min80mg)，随后8mg／h维持静脉滴注71．5h。由于证据不足，无法确定低剂量静脉注射PPI的效。2.H2RA：可用于低危患者2011年亚太地区非静脉曲张性上消化道出血专家共识意见解读止血措施第140页，共154页，2023年，2月20日，星期三H2受体拮抗剂西咪替丁（泰为美）雷尼替丁法莫替丁（高舒达）质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）兰索拉唑（达克普隆）潘妥拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑（耐信）止血措施抑酸药物：141第141页，共154页，2023年，2月20日，星期三pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下 血小板解聚凝血时间延长pH5.4以下