常见周围血管疾病的彩色多普勒超

常见周围血管疾病的彩色多普勒超第1页/共67页

静脉疾病是常见病,占血管外科疾病90%，多发于下肢。主要症状:

浅静脉曲张肢体肿胀足靴区皮肤营养障碍静脉疾病第2页/共67页

浅静脉深静脉交通支肌肉静脉下肢静脉系统第3页/共67页浅静脉曲张是静脉系统不同病因和疾病共有的临床症状共同点

第4页/共67页表现为下肢浅静脉曲张的常见疾病浅静脉曲张(大、小隐静脉曲张)深静脉瓣膜功能不全交通静脉功能不全深静脉血栓形成先天性静脉疾病第5页/共67页分类两大类:

血液倒流性疾病血液回流障碍性疾病第6页/共67页下肢浅静脉曲张疾病

单纯下肢静脉曲张

血液倒流性病变深静脉瓣膜功能不全下肢浅静脉曲张

深静脉血栓形成后遗症（闭塞、压迫及瓣膜损坏）

血液回流障碍性病变先天性疾病（A-V瘘、KTS

血管瘤，Cockett综合征）第7页/共67页血液倒流性疾病

◈原发性单纯性大隐静脉曲张原发性深静脉瓣膜功能不全

◈继发性DVT后遗症

先天性疾病第8页/共67页原发性静脉倒流共同点◈常以共发病出现◈诊断上必须确立有无深静脉瓣膜功能不全的存在第9页/共67页检查方法和要点检查体位：平卧，平静呼吸，下（上）肢外展、外旋。

探头:7MHz3.5MHz检查要点:顺血管解剖行径依次扫描。髂外-股总、大隐-股浅、股深-腘-胫前、后静脉观察要点：血管二维特点（血管壁、腔内回声）

CDFI和PD观察血流状态，辅以远端肢体挤压试验和valsalva试验，了解深、浅静脉的血液回流状况和瓣膜功能

II度以上返流须加站立位第10页/共67页下肢静脉血流的正常多普勒

频谱特点良好检查条件下，可见附着在管壁上的瓣膜静息状态下存在与心动周期无关的血流，称自发性血流血流速度有期相性—受呼吸影响而变动Valsalva试验时，静脉血流信号消失第11页/共67页诱发返流的试验方法最初有人提出手工挤压近端静脉而释放远段，但被证实严重影响瓣膜关闭

Valsalva试验可有效诱发返流，远达膝水平结合小腿挤压释放试验，可提高检测胫后静脉等返流的灵敏度

1999年Jeanneret提出标准化Valsalva试验：

0.5秒内建立,维持至少3秒,压力达30mmHg第12页/共67页目前临床上常规的定性标准◆深静脉管腔回声清晰，管径明显增宽瓣膜显示存在，边缘较模糊，相对短小◆管壁光滑,连续性好,探头加压管腔可压瘪◆彩色血流充盈良好，边缘整齐◆Valsalva试验后，彩色血流出现“逆转”出现负向频谱，持续返流时间≥0.5秒第13页/共67页返流程度目前多参照Kistner

四级分度

I

静脉返流局限大腿近段，超过股浅第一对瓣膜II

静脉返流到达大腿中下段，未超过膝关节水平III

返流超过膝水平IV

返流直达胫后静脉第14页/共67页目前常用的诊断方法下肢静脉顺行造影：

◈根据返流部位作出判断

◈静脉疾病诊断的金标准

◈但属于有创性检查

下肢静脉穿刺逆行造影：易损伤静脉壁及瓣膜、形成血栓、增加瓣膜修补的困难第15页/共67页2.双功彩超直观显示返流束，提供返流速度、时间等信息Shurg等认为下肢静脉返流速度并非一致，血流量非均衡性分布仅检测返流速度来判断返流程度是不充分的，需要辅以频谱负向值≥正向值，且持续时间≥0.5秒，这样的标准才能较好判断返流程度第16页/共67页彩超诊断1.大隐静脉扩张,深静脉通畅,充盈良好,

管壁光滑、平整，深静脉无返流或返流0-I-----单纯性浅静脉曲张

报告：深静脉通畅，瓣膜功能良好（0－I）大（小）隐静脉扩张，隐股静脉瓣功能不全

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判断2.大隐静脉扩张,深静脉有明显返流报告①浅静脉通畅\扩张情况②深静脉通畅\瓣膜功能情况

第18页/共67页鉴别诊断DVT所致大隐静脉曲张及深静脉瓣膜功能不全先天性疾病第19页/共67页彩超诊断下肢静脉曲张的影响因素对远端静脉和瓣膜情况显示欠佳.

须辅以远端挤压试验来判断交通静脉显示不清valsalva试验的质量检查体位检查者对下肢静脉的解剖和静脉疾病的病理诊断的了解第20页/共67页获得返流量的方法■传统经典血流量公式，比较粗略■流速剖面法：用一系列连续窄小的选通门对管腔内血流分层取样，合计不同半径的半环形面积流量的总和。第21页/共67页流速剖面图即是用以表达流速空间分布曲线三大影响因素：血液粘滞性内摩擦力管壁摩擦力两大类：稳流状态：抛物线状剖面变流状态：a.定向变流：周期性改变

b.变向变流：剖面多变第22页/共67页CDVP检测交通静脉功能不全Linton最早认识小腿交通静脉功能不全的临床意义Zukowsk发现下肢静脉曲张中40%有交通静脉功能不全，其70%发生血流动力学改变,有43%会发生皮肤改变诊断交通静脉功能不全的基本依据是双向血流像Miller和Foote最早检测交通静脉功能不全，使用连续波多谱勒第23页/共67页原理交通静脉正常功能：浅静脉系统血液引流到深静脉系统第24页/共67页交通静脉功能不全

1.浅静脉血液返流深静脉系统血流量增多深静脉高压、扩张，功能不全第25页/共67页交通静脉功能不全2.深静脉血液向浅静脉异常逆流

浅静脉淤血局部微循环改变白细胞附壁和渗出皮肤营养障碍经久不愈溃疡第26页/共67页◈交通静脉一般较小而且扭曲，传统多谱勒超声不易取得准确的取样容积，应用受局限◈O’Donnell比较术中探查，多普勒，顺行性造影，认为多普勒具很高敏感性，亦具很高假阳性，顺行造影具较低假阳性率，但显著的假阴性率第27页/共67页交通静脉交通静脉并不总是存在瓣膜，此时仅靠双向血流像判断功能不全可否妥当？有人提出Robprocedure为标准交通静脉术中按外径分4种：小静脉(<2mm)

中等(2~4mm)

大(>4mm)

外径大于4mm以上和/或扭曲者为功能不全第28页/共67页手术治疗方法：单纯性大隐静脉曲张大小隐静脉高位结扎+大小隐静脉剥脱术大小隐静脉高位结扎+剥脱术+经皮浅静脉连续环形缝扎术第29页/共67页下肢静脉曲张并发深静脉瓣膜功能不全II度或III度以上返流者大小隐静脉高位结扎剥脱术+深静脉瓣膜重建术手术治疗第30页/共67页并发交通静脉功能不全:腔镜筋膜下交通静脉结扎术优点：所有交通支能给离断切口远离皮肤，感染并发症少缩短病人治疗时间手术治疗第31页/共67页浅静脉系统功能不全-结扎抽剥+环缝深静脉系统功能不全-重建交通支系统的功能不全-SEPS手术治疗第32页/共67页病例男性,75岁.因双下肢大隐静脉曲张,足靴区色素沉着、湿疹，溃疡，4年前在外地行大隐静脉抽剥术。术后，湿疹、溃疡仍未消失，腿酸胀感未减轻，于1年前来我院行彩超检查，彩超示：深静脉瓣膜功能不全，返流IV级。行深静脉瓣膜外修复成形术，术后有好转。但溃疡仍未愈合，现行彩超检查示：深静脉瓣膜功能不全，返流IV级。剖面流速检查：交通静脉功能不全。临床医师拟订行：深静脉瓣膜外修复+腔镜筋膜下交通静脉结扎术第33页/共67页静脉回流障碍性疾病临床常见静脉疾病下肢DVT发病率逐年增加急性DVT发病急骤常见症状有下肢疼痛、肿胀严重病例可致肺梗塞DVT后综合症影响患者工作能力和生活质量第34页/共67页特点发病年龄多在40岁以上60岁以上更多女性育龄妇女发病年龄则多在20-40岁第35页/共67页城市居民DVT发病率研究报告每年有症状DVT发病率1.6/1000人美国每年确诊DVT病例达100万例以上,5-20万患者发生肺梗塞而死亡第36页/共67页DVT发病的危险因子1.年龄:DVT发病危险性随年龄增长进行性增加2.制动:卧床,术前制动,肢体偏瘫,长途旅行3.既往有静脉血栓形成病史4.恶性疾病:90%的癌症患者化疗药物诱发5.外科手术6.创伤7.原发性高凝状态8.妊娠9.口服避孕药和激素治疗第37页/共67页10.血型A型血者发病率较高

O型血者发病率较低11.地理与人种(美国资料)

内陆地区的DVT发病率高于沿海地区12.中心静脉插管13.炎性肠道疾病14.其他危险因素:肥胖浅静脉曲张心脏病心肌梗塞系统性红斑狼疮DVT发病的危险因子第38页/共67页血栓形成部位与肢体肿胀关系形成部位肢体肿胀范围髂股腘静脉血栓形成整个下肢肿胀股静脉血栓形成肿胀及于膝或大腿下部腘静脉血栓形成肿胀及于足、踝及小腿下部小腿深静脉血栓形成肿胀及于足和踝部第39页/共67页分型中央型髂股静脉血栓形成周围型腘静脉以下血栓形成混合型中央型+周围型第40页/共67页血栓形成机制三大因素

血流缓慢血管壁损伤血液可凝性增高第41页/共67页机理血流缓慢血液于静脉瓣的瓣囊内呈漩涡收滞内膜损伤血流更缓慢加上静脉无血流搏动血小板粘集、沉积在静脉血管内膜上胶原纤维暴露于血小板粘集处增加静脉内皮细胞因供氧不足致内膜粗糙血小板胶原纤维凝聚加重有些是没有原因引起的称为原发性血栓形成第42页/共67页DVT的特殊检查1.静脉造影

下肢顺行静脉造影

DVT标准诊断

现已不常使用

（造影的有创性及彩超的应用）第43页/共67页DVT的特殊检查2.多普勒影像学检查

诊断准确可靠

临床疑诊DVT者

彩超多能确诊

已成为DVT常规检查和确诊手段第44页/共67页DVT的彩色多普勒超声检查检查体位：平卧，平静呼吸，下（上）肢外展、外旋。

探头:7MHz3.5MHz检查要点:顺血管解剖行径依次扫描髂外-股总、大隐-股浅、股深-腘-胫前后静脉观察要点：血管二维特点（血管壁、腔内回声）CDFI和PD观察血流状态第45页/共67页DVT的彩超判断直接征象(典型图象)

直接观察到静脉腔内的血栓回声CDFI无色彩------完全性闭塞CDFI示静脉腔内有蜿蜒曲折的狭小血流束从实质中间或周边穿过-不完全性闭塞STEN%是观察、了解和追踪DVT的最简捷、最安全的手段第46页/共67页DVT的彩超诊断不典型图象-----血栓后遗症静脉壁厚，彩色血流束较小或接近正常血流束欠光滑，频谱随呼吸波动度小Valsalva试验有返流,返流级别可达III—IV度病患既往有DVT病史第47页/共67页DVT彩超检查注意事项1.DVT血流速度很低，血流束极细小，注意调整敏感度和角度。2.急性期DVT,尽可能少搬动.检查中不挤压静脉,动作轻柔,以防肺栓塞.3.检查的体位腹部手术和骨折以及老年人腘静脉检查用平卧位—小腿略弯曲,外展4.若深\浅静脉均通畅,小腿轻肿胀、疼痛明显

------腓肠肌静脉栓塞第48页/共67页DVT彩超检查的不足之处无法诊断小腿深静脉丛栓塞侧枝循环是否建立以及部分\完全建立不满意第49页/共67页静脉先天性疾病属回流障碍病变由胚胎期发育异常所致包括：毛细血管瘤、静脉血管瘤、动静脉瘘、静脉畸形骨肥大综合征（Klippel-TrenaunaySyndromlKTS）可类似下肢静脉曲张表现第50页/共67页KTS的临床特点患侧下肢增粗、增长毛细血管瘤（葡萄酒色斑）浅静脉曲张，常见患侧下肢外侧分型：浅静脉异常型深静脉异常型海绵状血管瘤样扩张型混合型第51页/共67页颈内静脉扩张症小儿多见多属先天性随年龄增长有些可减轻彩超特征:颈内静脉中下段呈梭形扩张(屏气时)屏气时的内径是平静呼吸时内径的2倍以上内血流轻度湍流，需与对侧对照第52页/共67页下腔静脉阻塞性疾病（Budd-Chiari综合征）■肝静脉流出道和/或下腔静脉梗阻所引起的一组综合征■表现肝肿大、腹水和门静脉高压。■炎症、创伤、肝内占位性病变约40-60%无明确病因第53页/共67页门静脉海绵样变门静脉主干和(或)分支完全或部分阻塞后,其周围形成大量侧枝静脉或栓塞的门静脉再通后形成若干细小血管.第54页/共67页先天性动—静脉瘘患侧下肢增粗增大皮温增高，血管杂音震颤浅静脉曲张第55页/共67页动静脉瘘定义－动脉和静脉之间异常通道任何血管先天性—小、多发累及细小动脉、静脉分支

后天性－大、损伤、单个彩超特征－瘘口高速血流瘘口下方静脉扩张动脉化血流第56页/共67页蔓状血管瘤◆由曲张、蜿蜒、盘曲如肠襻状的异常血管群组成◆明显可压缩性、膨胀性◆有细小动静脉瘘◆皮温升高搏动、震颤和杂音第57页/共67页彩超特征肌间无边界无包膜不规则血供极为丰富五彩相间部分呈血窦可测及动静脉混合波形多有大的动静脉瘘同时存在第58页/共67页彩超区别海绵状血管瘤与蔓状血管瘤共同点:

不规则形,边界不清,无完整包膜或无包膜,蜂窝状结构.不同点:

海绵状:

黯淡红或兰色迂曲静脉血流,低速.

蔓状: