工作范文中医病历书写通则

工作范文中医病历书写通则第1页/共87页1．文字、格式、用语及书写要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油色的圆珠笔。病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文书写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床术语》（最新版）、《中医病征分析与代码》（最新版）和中医药行业标准《中医病征诊断疗效标准》（最新版）等有关标准规范；中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》（最新版）；西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病分类与代码》（最新版）。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。书写入院记录，首次病程记录及病程记录在书写中出现错误时由书写医师用蓝黑墨水笔在错误处用双横线划在错误上。第2页/共87页1．文字、格式、用语及书写要求患者因同一种病第二次住入医疗机构时书写再次入院记录；患者因同一种病3次以上住入同一医疗机构时书写多次入院记录。患者入院24小时内自己要求出院者，必须要有患者本人或家属签字。24小时内入出院记录要保留病历归档。用电脑打印的病历，统一使用宋体小四号字体。术前小结单列，书写时另起一页。原来的术后病程记录改为术后首次病程记录，书写时另起一页。手术、麻醉等同意书应当由患者本人签名，委托他人者，必须出具患者的授权委托书，签名时科室应该对法定代理人身份。第3页/共87页1．文字、格式、用语及书写要求术后医嘱需划一条红线继续书写；重整医嘱抄写未停的医嘱时，其日期按重整日期书写，由重整医师签名。医嘱中已开的检查或治疗项目，而患者因某种原因未做的，应在医嘱备注中注明“未作”标记，医师须在病程记录上加以说明。出院记录必须在出院时完成。病案首页一律按新规范书写，首页中的主任或副主任医师、主治医师、住院医师应及时签名，科主任一栏可由病区负责代签。有药物过敏者，在长期医嘱用红笔记录。第4页/共87页2.病历书写人员资格要求（１）在本医疗机构工作并已获得执业医师资格，可书写住院志。（２）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审核、修改并签名。（３）实习医师不能书写入院记录，不能开医嘱。（４）新分配转科医师３个月后因科室工作需要书写入院记录、开医嘱者，必须经科主任书面向医务科申请同意后，方能书写，且必须有合法执业医师签名后生效。（５）具有执业医师资格的进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，经认定后方书写病历和开医嘱。第5页/共87页３.病历书写的时限（１）“门诊病历”和“急诊病历”中的各种记录及“住院病历”的“日常病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”要求及时完成。（２）“入院记录”、“再次”或“多次入院记录”应当于患者入院后24小时内完成。（３）“24小时内入出院记录”应当于患者出院后24小时内完成。（４）“死亡记录”、“24小时内入院死亡记录”应当于患者死亡后24小时内完成。第6页/共87页３.病历书写的时限（５）入院后8小时内必须完成“首次病程记录”，对于24小时入出院的病人也必须书写首次病程记录。（６）“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要求事先完成。（７）“死亡病历讨论记录”要求在患者死亡后一周内完成，必须时及时讨论。（８）住院病历要求在出院后48小时内完成归档。（９）“住院病案首页”实行按科室（或病区）签署首页制度，要求在出院后２周内完成。第7页/共87页４.病历的阅改（１）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应当用红笔注明修改日期，并签全名，注意保持原记录清楚、可辨。（２）上级医师修改病历时用红色墨水笔划双横线修改，并在修改处用蓝黑墨水笔签名，并注明修改日期及修改时间。（３）主治医师负责阅改入院记录，并负责病历质量；正、副主任医师及科室（病区）主任应经常检查病历质量。（４）入院记录在一页中阅改超过三处，必须重新抄写。（５）住院病历经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。第8页/共87页５.其他（１）书写病历要求做到认真、准确、客观、符合病情。（２）每份病历一般应体现三级医师查房。（３）各项化验、检查报告单分类粘贴，整齐有序，标记清楚。要求有统一印制的化验单、检查报告单粘贴纸。住院病历归档后应将所有检验资料用红色墨水笔左低右高划斜线封档。（４）出院前要清点患者诊疗资料是否齐全。（５）病历书写中所涉及的标题用语以本《规范》为准。（６）根据现行《医疗机构管理条例实施细则》的要求，门诊病历保存15年，住院病历保存30年。病历的保存与管理遵照国家有关档案管理法规执行。第9页/共87页二．中医病历（案）的标题名称为使病历各部分名称规范，现将病历中各种标题名称统一规定如下：病历：包括门急诊病历和住院病历。门诊病历：急诊病历。住院病历：指患者在住院期间的全部诊疗资料。住院志：形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录：指患者因病第1次住入某一医疗机构后，由经治医师书写的记录。第10页/共87页再次入院记录：指患者因同一种病再次住入同一医疗机构时书写的记录。多次入院记录：指患者因同一种病３次以上住入同一医疗机构时书写的记录。24小时内入院记录：指患者入院不足24小时出院书写的记录。24小时内入院死亡记录：指患者入院不足24小时死亡后书写的记录。病程记录：指对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。第11页/共87页交（接）班记录：指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。转出记录：指患者住院期间需要转科时，经转入科室会诊并同意接收后，由转出科室医师书写的记录。转入记录：指患者住院期间需要转科时，经转入科室会诊并同意接收后，由转入科室医师书写的记录。阶段小结：指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。术前小结：指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。第12页/共87页手术记录：指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。出院记录：指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。死亡记录：指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。第13页/共87页三．住院病历（案）排列顺序1.住院期间病历（案）排列顺序（1）体温单（2）长期医嘱单（3）临时医嘱单（4）入院记录（再次或多次入院记录）（5）首次病程记录第14页/共87页（6）日常病程记录（7）术前讨论记录（8）手术记录（9）术后首次病程记录（10）术后病程记录（11）麻醉记录单（12）麻醉同意书（13）手术同意书第15页/共87页（14）会诊单（15）辅助检查报告（16）特殊检查同意书、特殊治疗同意书、输血同意书等各类知情同意书（17）有关护理记录（18）住院病案首页（19）住院证（20）前次住院病历或门诊病历或急诊病历等（21）外院诊疗资料（22）有关医疗证明（患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等）第16页/共87页2.出院后病历（案）装订顺序（1）目录（2）住院病历首页（3）出院记录或死亡记录（4）住院证（5）入院记录（再次或多次入院记录）（6）首次病程记录（7）日常病程记录（8）术前讨论记录（9）手术同意书第17页/共87页（10）麻醉同意书（11）麻醉记录单（12）手术记录（13）术后首次病程记录（14）术后病程记录（15）死亡病例讨论记录（16）特殊检查同意书、特殊治疗同意书、输血同意书等各类知情同意书（17）会诊单第18页/共87页（18）有关护理记录（19）辅助检查报告单（20）长期医嘱单（21）临时医嘱单（22）体温单（23）有关医疗证明（患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等）（24）前次住院病历或门诊病历或急诊病历等（25）随访记录第19页/共87页四．住院病历（案）格式及书写要求1.住院志（1）入院记录:

指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第20页/共87页分行列举各个中医诊断、西医诊断。中医诊断中的征候诊断另起一行，右退一字列在疾病诊断的下面。西医诊断中的从属诊断亦另起一行、右退一字列在主要诊断的下面。若有多个诊断，应按“重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后”的顺序排列。诊断应完整确切，不能以症状代替诊断，尽量避免用“待查”字样。如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和诊断时间。第21页/共87页

入院记录姓名：

性别：年龄：民族：婚姻状况：出生地：职业：

入院日期：x年x月x日x分病史陈述者：

记录日期：x年x月x日x分发病节气：第22页/共87页主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。不能用诊断或实验室检查结果代替症状、体征。时间描述应确切。

现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。第23页/共87页1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。第24页/共87页3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。第25页/共87页与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。第26页/共87页婚育史：月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。第27页/共87页体格检查TPRBP一般情况：望神、望色、望形、望态、语声、气息、舌象、脉象、小儿指纹等。皮肤黏膜及全身浅表淋巴结：头部及其器官：颈部：腹部：直肠肛门及外生殖器：脊柱四肢：神经系统：第28页/共87页专科情况：应当根据专科需要记录专科情况。辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。第29页/共87页中医诊断：包括疾病诊断与征候诊断西医诊断：分行列举各个西医诊断（例）中医诊断：热淋湿热蕴结西医诊断：泌尿系感染书写入院记录医师签名：第30页/共87页（2）.再次或多次入院记录指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（3）.24小时内入院、死亡记录

患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。第31页/共87页24小时内入出院记录姓名：性别：年龄：职业：入院时间：出院时间：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院情况：出院诊断：出院医嘱：医师签名：第32页/共87页

24小时内入院死亡记录姓名：性别：年龄：职业：入院时间：死亡时间：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过（抢救经过）：死亡原因：死亡诊断：

医师签名：第33页/共87页2.病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。首次病程记录

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在、患者入院8小时内完成。第34页/共87页【范例】

首次病程记录

2010年2月3日10时08分

XXX，男，58岁。因黑便3天，加重伴胃脘部疼痛、呕血30分于2010年2月3日8时26分由家人护送入院。

病例特点：既往有胃溃疡病史12年；平素饮酒嗜辛。症见：精神倦怠，面色苍白，四肢欠温，胸闷心悸，胃脘灼痛阵作，呕血，黑便质溏。体格检查：P106次／分，ＢＰ８６／５２mmHg。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜苍白。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，墨菲征阴性，肠鸣音活跃，10次/分。辅助检查：血常规：红细胞2.23×10~12/L，血红蛋白59g/L。大便常规：红细胞+++，白细胞2—5/HP,隐血试验++++。第35页/共87页中医辨病辨证依据：由于患者平素饮食不节，饮酒嗜辛，以致热积于胃，损伤胃络，迫血妄行，血溢脉外，胃气上逆则为便血；热郁中宫，气机失畅，故胃脘部疼痛；出血量多，血不华面，则面色苍白；血不养心，则胸闷心悸；气随血脱，阳气虚衰，故精神倦怠，四肢欠温。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数为胃中有积热之征。四诊合参，本病属中医“血证”范畴，属虚实夹杂之证，胃中积热为实、为标，气血不足为虚、为本。

中医鉴别诊断：便血一证需与痢疾相鉴别，痢疾初期有发热恶寒等表证，便血为脓血相兼，且有腹痛，里急后重，肛门灼热等症，而便血则无，可资鉴别。

中医诊断：血证便血胃中积热第36页/共87页西医诊断依据：患者以呕血、解黑色柏油样便，伴胸闷，心慌，腹痛为主要表现。体检：P106次／分，ＢＰ８６／５２mmHg。睑结膜苍白。中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。肠鸣音活跃，10次/分。血常规：红细胞2.23×10~12/L，血红蛋白59g/L。大便常规：红细胞+++，白细胞2—5/HP,隐血试验++++。

西医鉴别诊断：应与肺结核、支气管扩张、非特异性直肠炎、痔疮等疾病相鉴别。

西医诊断：上消化道出血失血性休克失血性贫血第37页/共87页诊疗计划：ICU护理常规，一级护理，暂禁食。绝对卧床休息，告病重。密切观察生命体征变化，计24小时出入量。完善入院各项检查，待出血停止后，做胃镜检查以进一步明确诊断。中医中药①益气固脱：参附注射液、生脉注射液。②中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：生大黄10g黄连10g黄芩10g地榆炭10g

茜草根10g槐角10g三七末3g冲服蒲公英30g

乌贼骨10g紫珠草10g甘草10g3剂每日1剂，水煎服。③中药成药：云南白药0.5g/次，3次/日第38页/共87页西医治疗：①止血：0.9％生理盐水100ml静脉滴注氨基己酸注射液4.0g15分钟内滴完立止血注射液1KU静脉注射，1次/日10％葡萄糖注射液500ml静脉滴注30滴/分氨基己酸注射液6.0g1次/日 ②制酸奥美拉唑注射液20mg静脉注射，1次/日5％葡萄糖氯化钠注射液500ml静脉滴注60滴/分西米替丁注射液600mg1次/日③补充血容量；予以林格液、能量合剂等支持疗法。④对症治疗。经治医师（值班医师）签名：XXX第39页/共87页（2）日常病程记录

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。第40页/共87页(3)上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。第41页/共87页(

4)疑难病例讨论记录

指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。第42页/共87页(5)交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。第43页/共87页（6）转科记录指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。第44页/共87页（7）阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。第45页/共87页(8)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。第46页/共87页(9)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名第47页/共87页(10)会诊记录（含会诊意见）指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。第48页/共87页(11)术前小结指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。第49页/共87页（

12）术前讨论记录指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。第50页/共87页

(13)麻醉术前访视记录在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。(14)麻醉记录指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。第51页/共87页（15）手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（16）手术安全核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。第52页/共87页（17）手术清点记录指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（18）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，应当另页书写。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。第53页/共87页（19）麻醉术后访视记录指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

（20）出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等。第54页/共87页

(21)死亡记录经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。(22)死亡病例讨论记录指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。第55页/共87页

（23）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

采取中医护理措施应当体现辨证施护。第56页/共87页(24)手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

（25）麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第57页/共87页（26）输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

（27）特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第58页/共87页(28)病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第59页/共87页(29)医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第60页/共87页

(30)

辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

(31)体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第61页/共87页西医病历修改说明第62页/共87页根据卫生部《病历书写基本规范》（以下简称《规范》），对湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》（以下简称《湖北省08版》）中的部分内容进行了调整和修改。变更内容如下：一、根据《规范》第一章基本要求中第九条的内容，《湖北省08版》第3页、第35页基本要求中增加“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录”。二、《湖北省08版》第52页“住院志说明”，改为“入院记录（住院志）说明”，即入院记录、住院志两名称通用。三、《湖北省08版》第52页的说明⑼现病史包括：“④诊疗经过：……”修改为“④诊疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。”第63页/共87页四、《湖北省08版》第40页和第47页既往史中的“药物过敏史”改为“过敏史”，“过敏药物名称”改为“过敏药品、食物等”，即所有的入院记录（住院志）（包括手术科室住院志、非手术科室住院志及各专科住院志）都需要订正。表格修改如下：第64页/共87页手术科室和非手术住院志（入院记录）（第二页）

内分泌代谢症状□：1.无2.有

神经精神症状□：1.无2.有

生殖系统症状□：1.无2.有

运动系统症状□：1.无2.有

传染病史□：1.无2.有

其他

预防接种史□：1.无2.有3.不详预防接种药品

手术外伤史：手术□：1.无2.有手术名称及时间：

外伤□：1.无2.有外伤情况及时间：

输血史□：1.无2.有：□1.全血□2.血浆□3.成分血□4.特殊成分血□5.血液制品血型（ABO）

Rh（D）

输血时间

输血不良反应□：1.无2.有临床表现

过敏史□：1.无2.有3.不详过敏药品、食品等名称

临床表现

个人史：经常居留地：

地方病地区居住史：

吸烟史□：1.无2.有平均

支/日，时间

年戒烟□：1.否2.是时间

饮酒史□：1.无2.有平均

mL/日，时间

年戒酒□：1.否2.是时间

毒品接触史□：1.无2.有

毒品名称

时间

第65页/共87页五、《湖北省08版》第59页说明中的“⑶诊断：……”修改为“⑶诊断：根据患者病例特点作出初步判断，应与入院记录（住院志）的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断并进行分析，对诊断明确（包含临床诊断或病理诊断明确）者无需鉴别诊断，并对下一步诊治措施进行分析。”六、《湖北省08版》第60页说明中的“⑴日常病程记录……”中删除“对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录”。七、《湖北省08版》第60页说明“⑷日常病程记录内容包括：……”中，将第四行“诊疗操作或”删除，并增加“⑸日常病程记录应记录临床上诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的情况，操作医师签名。”第66页/共87页八、《湖北省08版》第62页说明中“⑴疑难病例讨论……”修改为“疑难病例讨论记录，应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。其‘讨论意见’栏记录参加讨论人员的具体讨论意见及主持人小结意见。讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。”九、《湖北省08版》第68页说明中增加“⑷手术者术前查看患者后签名。”表格修改如下：第67页/共87页医疗机构名称术前小结姓名

性别

年龄

科别

病区

床号

住院病历号

简要病情：

术前诊断：

手术指征：

拟实施手术名称和方式：

拟实施麻醉方式：

注意事项：

术者术前查看患者后签名：

经治医师签名：

年月日时分说明：（1）术前小结应当在手术前完成。其“简要病情”主要包括：病史的摘录，与诊断有关的主要阳性体征和鉴别诊断有关的主要阴性体征及诊断依据。（2）术前诊断应与入院志诊断一致。“注意事项”栏中要求记录手术过程中可能发生的疑难问题和重大风险，以及防范重大风险的措施。（3）3术前小结应另页书写。如是中、大型手术应进行术前讨论，不必另页书写术前小结。（4）手术者术前查看患者后签名。第68页/共87页

十、《湖北省08版》第69页说明中⑶修改为“讨论意见为具体讨论意见，包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施，并书写主持人小结意见。”表格修改如下：第69页/共87页医疗机构名称术前讨论记录姓名

性别

年龄

科别

病区

床号

住院病历号

讨论时间：

年

月

日

时

分主持人姓名：

参加人员姓名及专业技术职务：

讨论意见（包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施）：

主持人小结：

记录医师签名：

年月日时分说明：（1）对中、大型手术或者是因患者病情较重或手术难度较大的，要进行术前讨论并有记录。（2）要在上级医师主持下，对拟实施手术方式、术中可能出现的风险、不良后果和应对措施进行讨论。（3）讨论意见为具体讨论意见，包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施，并书写主持人小结意见。（4）术前讨论要求另页书写，于术前完成。进行术前讨论的，不再书写术前小结。（5）在急诊抢救手术前因病情危急而未行术前讨论的病例，在手术抢救完后及时在病程记录中补记术前、术中的抢救情况。在记录时间后，注明是“急诊手术抢救记录”。第70页/共87页

十一、《湖北省08版》第70页“麻醉术前访视单格式及说明”，根据《规范》的内容要求进行改动。表格修改如下：第71页/共87页医疗机构名称麻醉术前访视单姓名

性别

年龄

科别

病区

床号

住院病历号

临床诊断：

拟行手术方式：

一、拟行麻醉方式：椎管内麻醉：□1.连硬2.腰麻3.腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形□：1.无2.有）神经阻滞□：1.臂丛神经阻滞2.腰骶神经阻滞3.其他全身麻醉□：1.气管内插管2.喉罩3.一般全身麻醉二、麻醉辅助措施□：1.无2.有

(填写数字编号)1.控制性低血压人工降温2.中心静脉穿刺置管3.动脉穿刺置管三、一般情况：基本生命体征：Bp/mmHgP

次/分R

次/分依赖性药物用药史□：1.无2.有药物过敏史□：1.无2.有四、体格检查：身体畸形□：1.无2.有颈椎活动情况□：1.正常2.异常张口困难□：1.无2.有张口度□：1.一指2.二指3.三指松牙、假牙□：1.无2.有呼吸困难□：1.无2.有五、气道情况（Mallampati）分级□：1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级六、病人重要器官功能、疾病情况：心血管系统：心脏功能

级高血压病□：1.无2.有冠心病□：1.无2.有心电图□：1.正常2.异常呼吸系统：肺功能□：1.正常2.异常肺部疾病□：1.无2.有第72页/共87页

内分泌系统疾病□：1.无2.有神经系统疾病□：1.无2.有胸片□：1.正常2.异常肝功能□：1.正常2.异常肾功能□：1.正常2.异常电解质□：1.正常2.异常其他辅助检查情况（异常如实填写）：

七、术前麻醉医嘱：禁食

小时；禁饮

小时；其他

八、病人体格情况（ASA）分级□：1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级

4.Ⅳ级5.Ⅴ级6.Ⅵ级九、手术麻醉风险评估：

类一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大

四类：风险很大五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险十、其他需要说明情况：麻醉医师签名：

年月日时分说明修改为：(1)本表由麻醉医师术前访视患者进行风险评估时填写。(2)有麻醉辅助措施时，应在其后的选择项后的□打√。(3)急诊手术来不及访视时应在病程记录中说明。(4)麻醉术前访视记录也可记录在病程中。第73页/共87页

十二、《湖北省08版》增加《手术安全核查表》，遵照卫生部的格式执行。第74页/共87页医疗机构名称手术安全核查表姓名

性别

年龄

科别

病区

床号

住院病历号

术者

手术日期

麻醉方式：

手术方式

麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉访视单：有□无□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否□患者是否有过敏史：是□否□抗菌药物皮试结果：有□无□术前备血：有□无□输血同意书：有□无□假体有□无□体内植入物有□无□影像学资料有□无□其他

手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术、麻醉风险预警：

手术医师陈述：

预计手术时间□预计失血量□手术关注点□其他□麻醉医师陈述：

麻醉关注点□其他□手术护士陈述：

物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其他□是否需要相关影像资料：是□否□其他

手术用药、输血的核查：是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路：中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他□患者去向：

恢复室□病房□ICU病房□急诊□离院□其他

手术医师签名：

麻醉医师签名：

手术室护士签名：

说明：(1)手术安全核查表是对涉及手术相关安全内容是否实施进行核查的记录，不填写相关内容的具体数值。

(2)在是与否、有与无的选项中，在应选项的“□”打“√”。

(3)手术开始前，手术医师、麻醉医师、手术护士陈述了相关情况后，在相应的“□”打“√”，否则打“×”。

(4)患者离开手术室前，“各种管路”中，留置了相应管路的，在其后“□”打“√”，可复选；“患者去向”只在相应的“□”打“√”，只能单选。第75页/共87页十三、《湖北省08版》第73页“麻醉记录格式及说明”修改为“麻醉记录及术后访视单格式及说明”，并根据《规范》的内容要求进行改动。表格修改如下：第76页/共87页医疗机构名称麻醉记录及术后访视单姓名

性别

年龄

科别

病区

床号

住院病历号

麻醉总结麻醉医师签名：日期：年月日苏醒评估（离开手术室评分≥4分）012分数意识对刺激无反应对刺激有反应完全苏醒呼吸道通畅需予以支持不用支持可维持可按医生吩咐咳嗽肢体活动肢体无活动肢体无意识活动肢体能作有意识活动病人生命体征：Bp/mmHgP

次/分R

次/分麻醉科病房交接物品：麻醉知情同意书（）麻醉记录单（）麻醉记录（）麻醉医师签名：接诊护士签名：日期：年月日时分术后随访记录：随访麻醉医师签名：日期：年月日时分第77页/共87页十四、《湖北省08版》第74页“说明”中“⑵内容包括……签名等”修改为“内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间麻醉医师签名等。”十五、《湖北省08版》第74页“说明”中“⑶术后随访要求……并完成随访记录。”修改为“麻醉术后随访记录是指麻醉实施后，由麻醉师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。内容包括：患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔出气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。对特殊病例（有麻醉并发症患者）及时随访、及时记录，一般患者在48小时内随访，并完成随访记录。”第78页/共87页

十六、《湖北省08版》第74页“说明”中“⑸手术患者送回病房，有麻醉医师向当班护士交班，交（接）班者分别签名。”修改为“手术患者送回病房，麻醉医师应当场与接诊护士测量并记录患者的血压、脉搏、呼吸，交接麻醉知情同意书、麻醉记录单和麻醉记录，交（接）班者分别签名。有条件的，可交接血氧饱和度。”十七、《湖北省08版》第85页“输血知情同意书”修改为“输血治疗知情同意书”，并对表格中部分内容进行了修改。该页第3行“输血治疗同意书”修改为“输血治疗知情同意书”。该页第5行的“输血目的”修改为“输血指征”，“预选输血成分”修改为“拟输血成分”。格式修改如下：第79页/共87页医疗机构名称输血治疗知情同意书姓名

性别

年龄

科别

病区

床号

住院病历号

输血指征：

拟输血成分：

（表格中的其他内容不变）第80页/共87页

十八、根据《侵权责任法》的相关内容，《湖北省08版》第87页“手术知情同意书”表格中的部分内容进行了修改。该页第8行修改为“告知了目前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优、缺点。”第14行“手术医师签名”修改为“经治医师签名”，并增加“手术者签名”。第18行“共条告知内容”修改为“共条告知内容及替代方案”。第26行“向我交代各种治疗方案的优、缺点后，”修改为“向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，”格式修改如下：第81页/共87页医疗机构名称手术知情同意书姓名

性别

年龄

科别

病区

床号

住院病历号

术前诊断：患者因患

疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。