川崎病的学习教案

川崎病的学习教案第1页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征是一种原因不明的血管炎综合征，幼儿高发。临床特点为急性发热，皮肤粘膜病损和淋巴结肿大。多数自然康复，心肌梗塞是主要死因。1967年日本川崎富作医生首先报导，近年来发病率增高多。90年日本有川崎病10万例，79、82、86年三次流行。美国所见病例中以日本裔较多。90年北京儿童医院住院病人中本病占67例，风湿热27例，显然已取代风湿热成为我国小儿后天性心脏病的主要病因之一。第2页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征病因：本病病因未明，但发病呈一定流行性、地方性。①感染学说:感染因子中以溶血性链球菌,EB病毒,反转录病毒研究较多。②变态反应学说:川崎认为本病可能是宿主对感染原的一种异常反应.可能是多种病原包括细菌、病毒、寄生虫等抗原刺激机体引起变态反应。③药物（抗生素、磺胺药、异烟肼、水杨酸类、苯巴比妥类）、食物及其它。但尚未证实。

第3页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征发病机制：

①微生物毒素类超抗原致病机制。②细菌热休克蛋白65模拟宿主自身抗原致病作用.③T细胞活化与细胞因子级联放大效应在血管炎性损伤中的作用。病理:主要病理改变为全身性非特异性血管炎。早期为全身微血管炎，约两周后表现为主动脉分支的动脉内膜炎和动脉周围炎，冠状动脉多易受累，部分病例形成动脉瘤（内膜弹性板断裂）。急性期后动脉瘤可消退或持续存在，后者可有冠状动脉瘤的血栓形成，或内膜异常增厚等，致冠状动脉狭窄、阻塞，或血管再通。第4页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征

急性期也可有心肌炎、心内膜炎、心包炎。除此外全身器官血管也可受损。皮疹活检可见到毛细血管周围炎性改变,单个核细胞浸润,皮肤水肿.淋巴结活检呈现类似“急性淋巴炎”的病变。●病理分期

Ⅰ期：约1－9天，小动脉周围炎，冠状动脉主要分支血管壁上的小营养动脉和静脉受到侵犯。心包心肌间质及心内膜炎症浸润，包括中性粒细胞,嗜酸性粒细胞及淋巴细胞。Ⅱ期：约12－25天，冠状动脉主要分支全层血管炎，血管内皮水肿，血管壁平滑肌层及外膜炎症细胞浸润。弹力纤维和基层断裂，可行成血栓和动脉瘤。第5页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征Ⅲ期:约28－31天，动脉炎症渐消失，血栓和肉芽形成，纤维组织增生，内膜明显增厚，导致冠状动脉部分或明显阻塞。

Ⅳ期：数月－数年，病变逐渐愈合，心肌疤痕形成，阻塞的动脉可能再通。

;第6页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征●临床表现：本病多见于2个月至8岁小儿，4岁以内患儿占80%，发病无季节性。发热为最早出现的症状,热程1-2周，稽留热或弛张热，38-40℃以上。皮肤和粘膜表现

1、皮疹

与发热同时或发热后2-3日出现向心性多形性皮疹，最常见为遍布全身的荨麻疹样皮疹,其次为深红色麻疹样斑丘疹,还可见猩红热样皮疹,常见于面部、四肢、躯干。面部、躯干较四肢近端为重，无疱疹、结痂。卡介苗处特易发红斑。

第7页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征

2、四肢未端变化肢端变化为本病的特点,在急性发热早期手足皮肤广泛硬性水肿，指趾呈梭形肿胀并有疼痛和关节强直,与急性风湿性关节炎相似,继之与手掌脚底弥漫性红斑,体温渐降时手足硬性水肿及皮疹随之消失,同时出现指趾端和甲床交界处有皮肤膜样或薄片脱皮,重者指趾亦可脱落。第8页/共41页第9页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征第10页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征第11页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征第12页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征第13页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征3、粘膜表现（一过性）双眼球结膜明显充血，无脓性分泌物、流泪及伪膜,持续于整个发热期或更长些,唇部潮红、干燥、皱裂有血茄形成；杨梅舌、口腔粘膜弥漫充血,舌乳头突出呈杨梅舌。淋巴结肿大在发热同时或发热3天内出现,主要是颈部单侧淋巴结肿大，不化脓、坚硬,有时颈部或耳后淋巴结亦可受累。其它系统表现

1、心血管系统听诊可有杂音、奔马律、心音低钝；EKG示P-R或Q-T间期延长，心律失常；X线示心影扩大；ECHO示可见心包积液、冠状动脉瘤；可有心绞痛。第14页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征2、消化系统：腹泻、腹痛、呕吐、胆囊肿大、麻痹性肠梗阻，轻度黄疸，SGPT↑。

3、血液系统：WBC↑、PLT↑、ESR↑、C-RP↑、α2球旦白↑。

4、尿改变：蛋白尿、沉渣中白细胞增多。

5、呼吸系统：咳嗽、流涕、肺部异常阴影。

6、关节：疼痛、肿胀。

7、神经系统：

惊厥、意识障碍、面神经麻痹、四肢痛、脑脊液单核细胞增多。第15页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征辅助检查1．血液检查周围血白细胞增高,以中性粒细胞为主伴核左移。轻度贫血，血小板早期正常,第2—3周增多。血沉增快。第一小时可达100mm以上。C—反应蛋白等急性时相蛋白,血浆纤维蛋白原及血浆黏度增高；血清转氨酶升高。

第16页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征2．免疫学检查

TH2类细胞因子如IL—6明显增高；血清(IgG,IgM,IgA,IgE)和血循环免疫复合物高；总补体和C3正常或增高。

第17页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征3.心电图早期示非特异性ST—T变化；心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压；心肌梗死时ST段明显抬高,T波倒置及异常Q波。第18页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征4.胸片可示肺部纹理增多,模糊或有片状阴影,心影可扩大。

第19页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征5．抗0”正常,

类风湿因子和抗核抗体均为阴性,

出现无菌性脑膜炎、脑脊液中淋巴细胞可高达50—70/mm3。第20页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征6．二维超声心动图一般将冠状动脉病变严重的程度分为四度：

a)正常（0度）：冠状动脉无扩张。b)轻度（Ⅰ度）：瘤样扩张明显而局限，内径＜4mm。

c)中度（Ⅱ度）：可为单发、多发或广泛性、内径为4—7mm。

d)重度（Ⅲ度）：巨瘤内径≥8mm，多为广泛性，累及1支以上。第21页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征为诊断川崎病并发冠状动脉病变最为安全和准确的方法。巨瘤发生率为5%，预后不良。冠状动脉内径与年龄及体表面积呈正相关。

～3岁2.5mm～9岁＜3mm～14岁＜3.5mm

冠状A内径与主A根部内径之比值不受年龄影响，各年龄组均＜0.3。第22页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征7.冠状动脉造影超声波检查有多发性冠状A瘤或心电图有心肌缺血表现者，应进行冠状A造影，以观察冠状A病变程度，指导治疗。

第23页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征诊断与鉴别诊断诊断

日本川崎病研究委员会修订的诊断标准（84年9月）进行诊断。

1、持续发热5天以上。

2、两眼球结膜充血。

3、口唇鲜红皲裂和杨梅舌.4、手足硬肿、掌趾红斑、指趾脱皮。

5、多形性皮疹。

6、颈部淋巴结肿大。

6条中具备包括发热在内有5项主要症状可诊断。4项，且在病程中ECHO示冠状动脉瘤、或扩张，排除其它疾病可诊断。第24页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征鉴别诊断猩红热

系由产红疹毒素的A组B溶血性链球菌所致的急性传染病.以发热、咽炎、草莓舌、全身弥漫性鲜红色皮疹、疹退后片状脱皮为特点.血象高,咽拭子培养A组B溶血性链球菌可阳性,早期抗O高,可大于500单位,可分为:①普通型(前驱期.出疹期.恢复期).②轻型.③重型.④外科型.其对青霉素治疗有效。第25页/共41页猩红热皮疹第26页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征败血症

常有原发灶，

高热.感染中毒症状表现比较明显,无上述特点，可行血培养等检查。儿童类风湿关节病

但其皮疹为一过性,手足无硬肿,掌趾端无潮红,甲床与皮肤移行处无膜状脱皮,类风湿因子和抗核抗体阳性等。第27页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征渗出性多形性红斑

本病可有发热,皮疹,眼球结膜炎和口腔损害,但其皮疹为多型性红斑伴大片状脱皮,口腔有溃疡和假膜形成,眼结膜有紫红色分泌物,掌柘端无潮红。第28页/共41页渗出性多形性红斑第29页/共41页病情危重的并发症1.冠状A病变：根据日本统计资料结果：提示一过性冠状A扩张占46%,冠状动脉瘤占21%。冠状A扩张在发病第三天即可出现，多数于3—6月内消退，最早发病第六天即可测得冠状A瘤，第2—3周检出率最高，第8周之后很少出现新的病变。

大多数冠状A瘤呈自限性经过，多数于1—2年内自行消退第30页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征与冠状A瘤相关的危险因素：

发病年龄在一岁以内，男孩，持续发热超过14天，贫血，白细胞总数在30X109/L以上，血沉超过100mm/h，C反应蛋白明显升高，血浆白蛋白减低和发生体动脉瘤者。。

第31页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征2.胆囊积液多出现于亚急性期，可发生严重腹痛，腹胀及黄疸。大多自然痊愈，偶见并发麻痹性肠梗阻或肠道出血。

3.关节炎或关节痛发生于急性期或亚急性期，大小关节均可受累，约见于20%病例，随病情好转而痊愈。

第32页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征4.神经系统改变急性期包括无菌性脑脊髓膜炎，面神经麻痹，听力丧失，急性脑病和高热惊厥等，由于血管炎引起，临床多见，恢复较快，预后良好，其中无菌性脑脊髓膜炎最常见（25%）多发生于病初2周内。

脑脊液淋巴细胞轻度升高，糖、氯化物正常，蛋白质初绝大多数正常。

第33页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征5.其他并发症:肺血管炎，偶有发生肺梗塞，急性期可有尿道炎。尿沉渣见WBC↑及轻度蛋白尿，虹膜睫状体炎较少见。2%发生体A瘤，以腋、骼A多见，偶见指趾坏疽。第34页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征治疗：对症治疗包括减轻血管炎症和对抗血小板凝集。阿司匹林每天30--50mg/kg,热退后3--5mg/kg，持续至症状消失，血沉正常，共约1—3月。有冠状动脉扩张(CAD)者需延长用药时间并加用维生素E每日20-30mg/kg,或潘生丁每日3-5mg/kg直至冠状动脉内径小于3mm.第35页/共41页皮肤粘膜淋巴结综合征HDIVIG

病程10天内应用可减少冠状动脉瘤发生。①400mg/kg天,连用5天。②1g/kg/天,连用2天。

③2g/kg/天,用1天。其机理为:①HDIVIG对免疫细胞调节产生负反馈作用,使T细胞和B细胞作用降低。②它封闭了网状内皮细胞Fc受体,阻断了血管内皮的免疫炎性反应。③提供了某些特异性的抗体或毒素,减少其反应。第36页/共41页

3.皮质激素一般认为单纯使用激素易导致血栓形成,妨碍冠脉病变的修复,可促使冠脉瘤的发生,但并发心肌炎或持续高热的重症患儿可使用激素:氢考每日2mg/kg