口腔颌面外科教材课件 第六章口腔颌面部感染1

口腔颌面部感染定义

指由各种生物性因子在宿主体内繁殖及侵袭，在生物因子与宿主相互作用下，导致机体产生以防御为主的一系列全身及局部组织反应的疾患。第一节概论外源性感染：由于外界环境中存在的致病微生物侵袭宿主所致的疾病。内源性感染：由于宿主各部位正常存在的大量微生物生态平衡失调所致的疾病。微生物生态失调的概念包括微生物与微生物之间，微生物与宿主之间，微生物和宿主与外环境之间的全部内容。危险三角区

颜面及颌骨周围存在较多相互连通的潜在性筋膜间隙，组织疏松感染易于蔓延，颜面部血液循环丰富，鼻唇部静脉又常无瓣膜，致使在鼻根至两侧口角区域内发生的感染易向颅内扩散。解剖生理特点与感染的关系口腔颌面部位于消化道与呼吸道的起端口腔、鼻腔、鼻旁窦、扁桃体特殊解剖面部皮肤的毛囊、汗腺与皮脂腺细菌寄居面部血循环丰富，静脉缺少静脉瓣面部淋巴组织丰富，感染可循淋巴结扩散口腔颌面部组织疏松，组织水肿快而明显有利于感染发生发展的因素有利于感染控制的因素血循环丰富，抵抗力强易于发现易于治疗（一）感染途径牙源性：主要来源腺源性损伤性血源性医源性1.牙源性病原菌通过病变牙或牙周组织进入体内发生感染者，称为牙源性感染。1.牙源性牙髓及牙周感染可向根尖、牙槽突、颌骨以及颌面部蜂窝组织间隙扩散。由于龋病、牙周病、智牙冠周炎均为临床常见病，故牙源性途径是口腔颌面部感染的主要来源。2.腺源性

面颈部淋巴结既可继发于口腔、上呼吸道感染，引起炎症改变；淋巴结感染又可穿过淋巴结被膜向周围扩散，引起筋膜间隙的蜂窝织炎。3.损伤性继发于损伤后发生的感染。4.血源性机体其他部位的化脓性病灶通过血液循环引起的口腔颌面部化脓性病变。5.医源性医务人员行局部麻醉、手术、穿刺等操作未严格遵守无菌技术造成的继发性感染称为医源性感染。（二）病原菌口腔颌面部感染最多见是需氧菌与厌氧菌的混合感染。口腔颌面部感染常由金黄色葡萄球菌、溶血 性链球菌、大肠杆菌等引起。由于应用厌 氧培养技术，在口腔颌面部感染中尚可检 出厌氧菌属，如类杆菌属、梭杆菌属，消 化链球菌等（三）感染类型化脓性感染、特异性感染（四）转归感染-------局限急性-------慢性感染扩散影响感染转归因素机体抵抗力细菌的毒力 治疗措施临床表现（一）局部症状急性期：红、肿、热、痛、功能障碍和引流区淋巴结肿痛

脓液的差异：黄色黏稠脓液；淡黄或淡红稀薄脓液；翠绿色，稍黏稠，有酸臭味。慢性期:炎性浸润块、窦（瘘）口（二）全身症状：因细菌的毒力及机体的抵抗力不同而有差异，全身症状的表现也有轻重之分。全身症状包括畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、尿量减少、舌质红、苔黄、脉数等。化验检查白细胞总数增高，中性粒细胞比例上升，核左移。病情较重而时间长者，由于代谢紊乱，可导致水与电解质平衡失调、酸中毒，甚或伴肝、肾功能障碍。严重感染伴有败血症或脓毒血症时，可以发生中毒性休克。诊断临床表现：诊断的基本依据

诊断脓肿形成：表浅：波动感。深部：压痛点、凹 陷性水肿、穿刺 。辅助诊断：穿刺、B

超、CT等波动感检查诊断化验：血常规、血培养、脓液细菌培养＋药物敏感试验诊断X线检查：确定有无颌骨骨髓炎：病变二周后有意义治疗急性期慢性期

局部---脓肿形成后切开排脓全身---抗菌、支持 病灶处理治疗局部治疗：手术治疗：脓肿切开引流清除病灶

切开引流的目的切开引流的指征切开引流的要求切开引流的建立全身治疗：支持治疗,维持水电解质平衡,减轻中毒症状,及时针对性给予抗菌素.局部治疗：

保持局部清洁，减少局部活动度，避免不良刺激，特别对面部疖、痈应严禁挤压，以防感染扩散。急性期局部外敷中草药可起到散瘀、消肿、止痛或促进炎症局限的作用；已有局限倾向时，可促使炎症消散或加速形成脓肿及排脓。外敷药可选用中成药六合丹、抑阳散、金黄散等治疗手术治疗：脓肿切开引流清除病灶

切开引流的目的切开引流的指征切开引流的要求切开引流的建立全身治疗：支持治疗,维持水电解质平衡,减轻中毒症状,及时针对性给予抗菌素.切开引流的目的排脓减张减少并发征，边缘性骨髓炎预防扩散治疗局部治疗：手术治疗：脓肿切开引流清除病灶

切开引流的目的切开引流的指征切开引流的要求切开引流的建立全身治疗：支持治疗,维持水电解质平衡,减轻中毒症状,及时针对性给予抗菌素.切开引流的指征局部肿胀、有压痛点、波动感、凹陷性水肿、穿刺见脓液急性炎症伴全身症状，抗炎治疗效果不明显、发病5~7天儿童颌周蜂窝织炎（包括腐败坏死性）结核性脓肿（寒性脓肿），已近自溃，一般采用闭式引流治疗手术治疗：脓肿切开引流清除病灶

切开引流的目的切开引流的指征切开引流的要求切开引流的建立全身治疗：支持治疗,维持水电解质平衡,减轻中毒症状,及时针对性给予抗菌素.切开引流的要求建立引流：通畅、重力底位切口设计：隐蔽、美观、勿损伤重要结构操作轻柔、准确、快捷根据位置、深浅、大小放置引流条换药：冲洗、更换引流条、保持引流通畅治疗手术治疗：脓肿切开引流清除病灶

切开引流的目的切开引流的指征切开引流的要求切开引流的建立全身治疗：支持治疗,维持水电解质平衡,减轻中毒症状,及时针对性给予抗菌素.切开引流的建立根据脓肿的位置、深浅、脓腔的大小，选用 不同的引流方法。一般口内用碘仿纱条或 橡皮片引流；口外脓肿可用盐水纱条或橡 皮片、乳胶管。并发症海绵窦血栓性静脉炎败血症和脓毒血症脑膜炎和脑脓肿感染性休克预防预防原则：增强全身和局部抵抗力，减少和消灭致病菌侵入机体的条件早期防治牙源性感染提高儿童身体素质，防治上呼吸道感染加强劳动保护，遵守交通法规，减少损伤性感染的发生严格的无菌操作，严防医源性感染的发生抗菌药物临床应用的基本原则正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：（1）有无指征应用抗菌药物；（2）选用的品种及给药方案是否正确、合理。抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物：根据症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。由真菌、结核杆菌、支、衣原体等病原微生物的感染亦有指征应用。缺乏上述细菌或病原微生物感染的证据以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。抗菌药物治疗性应用的基本原则二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。抗菌药物治疗性应用的基本原则三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药：各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同以及不良反应。因此各有不同的临床适应证。按临床适应证正确选用抗菌药物。抗菌药物治疗性应用的基本原则四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订：⑴品种选择：病原菌种类及药敏结果⑵给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药⑶给药途径：轻症口服，重症静脉给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免。局部用药易导致耐药菌产生或过敏反应⑷给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。抗菌药物治疗性应用的基本原则⑸疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72-96h。但对败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。抗菌药物治疗性应用的基本原则（六）抗菌药物联合应用的明确指征：⒈病原菌尚未查明的严重感染⒉单一抗菌药物不能控制的需氧菌和厌氧 菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染⒊单一抗菌药物不能有效控制的重症感染⒋需长期治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病⒌具有协同或相加抗菌作用的药物联合时，将毒性大的抗菌药物剂量减少。外科手术预防性用药的基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防性用抗菌药物。⑴清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、 无损伤，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人 体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不预防 用抗菌药物。但下列情况时可考虑预防用药：①手 术范围大、时间长、污染机会增加；②手术涉及重 要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；③异物 植入手术；④高龄或免疫缺陷者等高危人群外科手术预防性用药的基本原则⑵清洁—污染手术：上、下呼吸道、消化 道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的 手术，开放性骨折或创伤手术。由于手 术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时 可能污染手术野引致感染，故此类手术 须预防用抗菌药物。外科手术预防性用药的基本原则⑶污染手术：由于胃肠道、尿道、胆道体 液大量溢出或开放性创伤未经清创等已 造成手术野严重污染的手术。手术前已存在细菌性感染的手术，如脓 肿切开术，属抗菌药物治疗性应用，不 属预防应用范畴。外科手术预防性用药的基本原则⑷给药方法：清洁手术者，术前0.5-2h或麻 醉开始时给药。如果手术时间超过3h， 或失血量大，可术中给予第2剂。抗菌药 物的有效覆盖时间应包括整个手术过程 和手术结束后4h，总的预防用药时间不 超过24h，个别情况可延长至48h。接受 清洁—污染手术者的预防用药时间亦为

24h，必要时延长至48h。污染手术可依 据患者情况酌情延长。肾功能减退患者抗菌药物的应用基本原则:⑴尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。⑵根据干扰的严重程度、病原菌种类及药 敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低 的抗菌药物。⑶根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物 在人体内排出途径调整给药剂量和方法 。肝功能减退患者抗菌药物的应用主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，应用时须谨慎，必要时减量，并严密监测肝功能。如红霉素主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，导致毒性反应的发生，应避免使用。经肝、肾两途径清除，尤其肝、肾功能同时减退，须减量应用。如头孢、青霉素类经肾排泄，肝功能减退不须调整剂量。如氨基糖苷类。老年患者抗菌药物的应用老年患者，尤其高年患者接受主要自肾脏排出的抗菌药物时，可用正常治疗量的2/3—1/2。如青霉素类、头孢类。老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类为常用。毒性大的氨基糖酐类、万古霉素等应避免使用。小儿患者抗菌药物的应用氨基糖酐类抗菌素：有明显的耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免使用。四环素类抗菌素：导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。喹诺酮类抗菌素：对骨骼发育可能产生的不良影响，18岁以下未成年人避免使用。妊娠期患者抗菌药物的应用对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类万古霉素等，避免应用。药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类。哺乳期患者抗菌药物的应用

哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1﹪；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应。避免用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。第二节智齿冠周炎定义

是指未全萌出或阻生的牙冠周围软组织发生的炎症一般多见于18－25岁的青年，临床上以下颌智齿冠周炎最常见。第二节智齿冠周炎病因种族演化－－颌骨长度萌出时间－－最后萌出解剖结构－－盲袋形成全身因素－－抵抗力下降，如感冒、疲劳和月经期等下颌智齿冠周炎临床表现－－早期局部胀痛不适，咀嚼、吞咽时，疼