妇产科 第八 子宫颈肿瘤

妇产科学现在是1页\一共有56页\编辑于星期五“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用主编谢幸苟文丽《妇产科学》(第8版)

配套课件现在是2页\一共有56页\编辑于星期五3第二十九章

子宫颈肿瘤CarcinomaofCervixUteri编者林仲秋（中山大学）现在是3页\一共有56页\编辑于星期五流行病学占妇女恶性肿瘤第2位全世界每年新诊断病例49.3万83%来自发展中国家全世界每年死亡27.4万例中国每年新发13.15万例中国每年死亡2万例4现在是4页\一共有56页\编辑于星期五Epidemiology--worldwideIncidence现在是5页\一共有56页\编辑于星期五通过筛查可降低发病率和死亡率我国在过去30多年中，宫颈癌死亡率下降了69%（农村↓63.71%；城市↓78.4%）在妇女恶性肿瘤的死亡排序中，宫颈癌由过去的第2位降至第8位时间死亡率世界排位70年代初11.34/10万高90年代3.89/10万2008年2.87/10万

中等现在是6页\一共有56页\编辑于星期五全球子宫颈癌年轻化趋势发病平均年龄减少了20岁：1955～1964年：56岁1995～2004年：44岁年轻子宫颈癌（＜35岁）所占比例变化趋势：1953～1986年：9%1995～2004年：25%7现在是7页\一共有56页\编辑于星期五Etiology性活跃频早（<16y)

杂

8现在是8页\一共有56页\编辑于星期五Mechanismofcarcinogenesis性活跃其他致癌因素：配偶、性伴侣HPV

9现在是9页\一共有56页\编辑于星期五HPV致子宫颈癌机理图式HPV

感

染持

续HPV感

染

细

胞

分

化

失

调

高

度

CIN浸

润

癌免疫因素遗传易感性？辅

助--致

癌

剂<30岁>30岁10年10年现在是10页\一共有56页\编辑于星期五组织发生和发展重要概念：转化区（移行带transformationzone）

原始和生理鳞-柱状交接部之间的区域11现在是11页\一共有56页\编辑于星期五原始鳞-柱状交接部幼女、绝经后妇女低雌激素影响现在是12页\一共有56页\编辑于星期五生育年龄高雌激素影响状态原始鳞-柱状交接部外移现在是13页\一共有56页\编辑于星期五原始鳞-柱状交接部外移鳞状上皮化生鳞状上皮化现在是14页\一共有56页\编辑于星期五外移的原始鳞-柱状交接部生理鳞-柱状交接部鳞状上皮化生鳞状上皮化现在是15页\一共有56页\编辑于星期五外移的原始鳞-柱状交接部生理鳞-柱状交接部转化区现在是16页\一共有56页\编辑于星期五现在是17页\一共有56页\编辑于星期五组织发生和发展癌变过程转化区反复变动过程中受致癌因素的刺激18现在是18页\一共有56页\编辑于星期五Precancerosis重要概念

CINCervical

Intraepithelial

Neoplasia宫颈上皮内瘤变19现在是19页\一共有56页\编辑于星期五CIN分级CIN

I

级－－轻度异形CIN

II

级－－中度异形CIN

III

级－－重度异形和原位癌20现在是20页\一共有56页\编辑于星期五CIN

I

级

1/3现在是21页\一共有56页\编辑于星期五CIN

II

级

2/3现在是22页\一共有56页\编辑于星期五CINIII

级

全层现在是23页\一共有56页\编辑于星期五Routeofmetastasis一、直接蔓延二、淋巴转移三、血行转移24现在是24页\一共有56页\编辑于星期五直接蔓延25现在是25页\一共有56页\编辑于星期五直接蔓延26现在是26页\一共有56页\编辑于星期五淋巴转移宫旁、闭孔髂内外组髂总、腹股沟、腹主动脉旁组现在是27页\一共有56页\编辑于星期五血行转移

晚期病例现在是28页\一共有56页\编辑于星期五Clinicalstage

（FIGO2009）I期宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）IA镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为IBIA1间质浸润深度<3mm，宽度≤7mmIA2间质浸润深度3～5mm，宽度≤7mmIB肉眼可见癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶>IAIB1肉眼可见癌灶最大径线≤4cmIB2肉眼可见癌灶最大径线>4cm现在是29页\一共有56页\编辑于星期五II期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3IIAIIA1IIA2肿瘤侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润癌灶最大径线≤4cm癌灶最大径线>4cmIIB有明显宫旁浸润，但未达到盆壁III期肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能IIIA肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁IIIB肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能IV期肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠黏膜IVA肿瘤侵犯邻近的盆腔器官IVB远处转移Clinicalstage（FIGO2009）现在是30页\一共有56页\编辑于星期五ClinicalmanifestationIA期一般无症状IB期以上可出现1.阴道出血：接触性出血2.阴道排液：肿瘤坏死、溃烂、感染3.疼痛及转移：晚期癌表现体征31现在是31页\一共有56页\编辑于星期五筛查：子宫颈刮片细胞学检查

巴氏染色及分类现在是32页\一共有56页\编辑于星期五巴氏V级现在是33页\一共有56页\编辑于星期五LCT液基薄层细胞学现在是34页\一共有56页\编辑于星期五TBS细胞学分类ASC:不典型鳞状细胞AGC:不典型腺细胞ASC-US:意义未明不典型鳞状上皮细胞ASC-H:不能排除HSIL不典型鳞状上皮细胞LSIL:轻度鳞状上皮内病变HSIL:重度鳞状上皮内病变35现在是35页\一共有56页\编辑于星期五＞21岁细胞学异常的处理ASC-US可选择：高危型HPV检测：阳性行阴道镜检查6、12个月后细胞学检查：出现异常行阴道镜检查阴道镜检查ASC-H、LSIL、HSIL：阴道镜检查AGC：联合使用子宫内膜活检术、阴道镜和子宫颈管内刮除术和HPVDNA检测－－2012NCCN子宫颈癌筛查指南36现在是36页\一共有56页\编辑于星期五HPV检测检测16、18、31等13种高危型（hc2）单独检测16、18型检测到某一具体分型（杂交导流）37现在是37页\一共有56页\编辑于星期五Diagnosis根据病史和临床表现可做出初步诊断确诊靠病理检查38现在是38页\一共有56页\编辑于星期五子宫颈活检和子宫颈管搔刮活检*协助活检准确取材的方法

1.碘试验2.阴道镜检查39现在是39页\一共有56页\编辑于星期五阴道镜检查醋白试验现在是40页\一共有56页\编辑于星期五宫颈锥形切除连续切片现在是41页\一共有56页\编辑于星期五其他检查血液学检查胸片IVPB型超声膀胱镜和乙状结肠镜CT、MRIPET-CT42现在是42页\一共有56页\编辑于星期五DifferentialDiagnosis1.子宫颈糜烂与子宫颈息肉2.子宫颈结核3.子宫颈乳头状瘤4.子宫颈肌瘤5.子宫内膜异位症6.转移性肿瘤43现在是43页\一共有56页\编辑于星期五Prevention病因明确预防HPV疫苗筛查和随访阻断子宫颈癌发展过程44现在是44页\一共有56页\编辑于星期五关于HPV疫苗四价疫苗（6、11、16、18型）接种3年后，既往无感染者防止16或18型感染引起CINⅡ和Ⅲ的有效率为99%，有感染者有效率为44%。预防效果5～9.5年。FDA批准两种-四价疫苗和二价疫苗（针对16、18型），前者适用于9～26岁女性，后者适用10～25岁女性。开始性生活前接种最有效。70%的子宫颈癌由16和18型HPV引起，但其他类型的HPV感染仍可使接种者发生子宫颈癌，疫苗接种不能取代筛查，接种者仍要接受筛查。——2012NCCN子宫颈癌筛查指南45现在是45页\一共有56页\编辑于星期五CIN的治疗可用灼烧法和锥切术。CIN1的治疗需结合细胞学结果，≤LSIL随访，HSIL＋阴道镜检查不满意者锥切。CIN2、3：阴道镜检查满意可采用锥切或灼烧，阴道镜检查不满意采用锥切。不采用子宫切除术。AIS：先做锥切，已生育者行子宫切除术，有生育要求可考虑子宫颈切除。46现在是46页\一共有56页\编辑于星期五子宫颈锥形切除术

冷刀锥切（CKC）现在是47页\一共有56页\编辑于星期五宫颈锥形切除术

Leep（环形电圈切除）现在是48页\一共有56页\编辑于星期五浸润癌的治疗年轻早期患者可选择保留生育功能的手术其他患者根据临床分期按照指南选择适当的治疗方法NCCN2013宫颈癌诊疗指南FIGO2012妇癌临床实践指南现在是49页\一共有56页\编辑于星期五保留生育功能的治疗方法IA1期+LVSI（－）：锥切IA1+LVSI（+）～IB1<2cm期：广泛子宫颈切除术+盆腔淋巴切除±主动脉旁淋巴结取样50现在是50页\一共有56页\编辑于星期五广泛性子宫颈切除术现在是51页\一共有56页\编辑于星期五不需保留生育功能IA1期：手术IA2～IIA2期：手术或放疗IIB～IVA：放疗IVB：个体化、支持疗法

52现在是52页\一共有56页\编辑于星期五Radiationtherapy盆腔外照射近距离腔内放疗53现在是53页\一共有56页\编辑于星期五Chemotherapy化疗对延长生存期或提高生活质量有一定作用，对盆腔外转移或复发而又不适合放疗或手术者，强烈推荐临床试验性化疗。顺铂是最有效药物，对复发或转移推荐作为一线化疗药物。卡铂、拓朴替肯和紫杉醇也有效。对晚期子宫颈癌同时进行顺铂为基础的化放疗可以明显提高患者的生存预后。54现在是54页\一共有56页\编辑于星期五子宫颈癌合并妊娠一、防止漏诊和误诊：常规窥器检查，必要