缺血性卒中个体化治疗-徐运

研究内容卒中患者特殊人群的rt-PA溶栓基因多态性与氯吡咯雷抗血小板作用第一页，共54页。NINDS-I,II:TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersAndStrokert-PAstrokeStudyGroup:Tissueplasminogenactivatorforacuteischemicstroke.Intravenousrt-PA:within3hours2.ECASS-III:EuropeanCooperativeAcuteStrokeStudyIntravenousrt-PA:within4.5hours3.IST-3:ThethirdinternationalstroketrialIntravenousrt-PA:within6hours

TheNewEnglandjournalofmedicine1995TheNewEnglandjournalofmedicine2008

Lancet2012研究背景1

rt-PA静脉溶栓重要的循证学依据第二页，共54页。合并特殊病史（房颤、恶性肿瘤、脑动脉夹层、近期手术史等等）；2.合并影响预后的高危因素（高血糖、高血压、意识障碍、癫痫、抗凝或抗血小板药物的应用等等）；3.其他（年龄、小卒中、严重卒中、后循环卒中、溶栓药物剂量、扩大时间窗等等）。

Archivesofneurology.2011;Stroke.2012;Neurology.2012研究背景2

rt-PA静脉溶栓有效性和安全性影响因素第三页，共54页。

卒中发病后6小时内给予rt-PA，显著增加随访结束时存活和无残障(mRS0～2)患者比列,其中发病后3小时内接受rt-PA的患者获益最大。80岁以上患者的获益与80岁及以下患者的获益相似，尤其是早期治疗时。Recombinanttissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke:anupdatedsystematicreviewandmeta-analysis..Lancet.2012Jun23;379:2364-72.研究背景3最新荟萃分析结果第四页，共54页。3h内合并房颤缺血性卒中患者较未合并房颤患者静脉溶栓后整体预后差；2.IST-3亚组分析，合并房颤缺血性卒中患者无论溶栓与否，预后都差于无合并房颤患者，其溶栓后获益至少不差于无房颤患者JNeurology2010Stroke2012

Lancet2012研究背景4

房颤脑栓塞rt-PA静脉溶栓循证医学第五页，共54页。加拿大卒中登记中心2003-2008年12686急性缺血性卒中患者，其中2185(17.2%)伴有房颤；

溶栓对无房颤患者预后好，

但对房颤患者无益(relativerisk,0.91;95%CI,0.71–1.17).

与无房颤患者相比，合并房颤患者溶栓后增加颅内出血风险(16.5%vs11.6%;relativerisk,1.42;95%CI,1.05–1.91)。SaposnikG,etal.Stroke2013研究背景5

房颤脑栓塞rt-PA静脉溶栓第六页，共54页。☆

缺血性卒中伴有意识障碍的患者神经功能缺损严重（NIHSS），致残率、死亡率高，预后差。☆

目前缺乏rt-PA静脉溶栓治疗伴有意识障碍的脑梗死的临床研究资料。☆

溶栓指南-对这一特殊人群尚无明确指南合并意识障碍患者溶栓研究背景6第七页，共54页。1、回顾性分析江苏省内8家医院（2009-2011年）2、136伴有意识障碍的脑血栓形成患者3、rt-PA0.9mg/kg静脉溶栓70例4、非溶栓66例伴有意识障碍患者的溶栓安全性和有效性研究（一）研究方法第八页，共54页。

江苏省卒中研究协作组意识障碍患者的rt-PA溶栓研究CNSNeuroscience&Therapeutics.2013,

19:48-52.

IF:4.443

第九页，共54页。南京大学医学院附属鼓楼医院南京医科大学附属明基医院扬州大学附属苏北人民医院徐州医学院附属徐州中心医院南京医科大学附属第二医院南京医科大学附属第一医院淮安市第一人民医院南京中医药大学附属江苏省中医院本项研究参加单位第十页，共54页。年龄大于18岁确诊为导致明显神经功能缺损的缺血性卒中发病4.5小时以内CT或者MRI已排除颅内出血入院时有意识障碍（GCS评分<15）入组标准第十一页，共54页。神经系统症状、体征非常轻微或者自动消失既往颅内出血史近三个月有脑梗死，心肌梗死或者头颅外伤史近三周内有胃肠或者泌尿系统出血近两周内进行过大的外科手术或者严重创伤近一周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。入院前48小时内接受过肝素治疗，APTT超出正常范围已口服抗凝药，且INR>1.5血小板计数<100,000/mm3;血糖<50mg/dLor>400mg/dL;血压：收缩压>185mmHg,舒张压>110mmHg;妊娠排除标准第十二页，共54页。江苏省卒中研究协作组（2009to2012-2月）研究结果--基线资料对比第十三页，共54页。江苏省卒中研究协作组

rt-PA溶栓组和对照组相比，基线资料几乎没有统计学差异。研究结果--基线资料对比第十四页，共54页。江苏省卒中研究协作组

rt-PA溶栓组3个月时的神经功能转归明显优于对照组研究结果--有效性指标第十五页，共54页。单向有序资料的Mann–WhitneyU检验，P=0.042<0.05江苏省卒中研究协作组

有序分析显示，3个月时mRS评分的构成比有统计学差异。研究结果--有效性指标第十六页，共54页。江苏省卒中研究协作组

rt-PA溶栓组和对照组相比，死亡率和出血率没有统计学差异。研究结果--安全性指标第十七页，共54页。对伴有意识障碍的急性卒中患者溶栓，3月后神经功能恢复优于对照组rt-PA溶栓组和对照组相比，死亡率和出血率没有统计学差异。结论第十八页，共54页。1、前瞻性、对照、开放性多中心研究

江苏省内15家医院（2010-2012年）2、随机入组267房颤脑栓塞患者，分为溶栓和非溶栓组3、rt-PA0.9mg/kg静脉溶栓151例4、非溶栓116例5、安全性：颅内出血和死亡率6、有效性：7、14天和3月随访，mRS1、研究rt-PA脉静溶栓房颤脑栓塞的有效性和安全性2、分析rt-PA脉静溶栓对合并房颤患者安全性的独立危险因素研究（二）研究方法第十九页，共54页。南京大学医学院附属鼓楼医院扬州大学附属苏北人民医院南京医科大学附属明基医院苏州大学第二附属医院苏州大学第一附属医院淮安市第一人民医院南京医科大学附属第一医院徐州医学院附属徐州中心医院江苏大学附属医院江阴市人民医院徐州医学院第二附属医院连云港市第一人民医院徐州医学院第一附属医院南京医科大学第二附属医院南京高淳医院本项研究参加单位（15家医院）Unpublished临床研究注册：ChiCTR-TRC-13003024第二十页，共54页。年龄大于18岁确诊为房颤性脑栓塞发病4.5小时以内CT或者MRI已排除颅内出血签署知情同意书（不管是否同意溶栓者）入组标准第二十一页，共54页。神经系统症状、体征非常轻微或者自动消失既往颅内出血史近三个月有脑梗死，心肌梗死或者头颅外伤史近三周内有胃肠或者泌尿系统出血近两周内进行过大的外科手术或者严重创伤近一周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。入院前48小时内接受过肝素治疗，APTT超出正常范围已口服抗凝药，且INR>1.5血小板计数<100,000/mm3;血糖<50mg/dLor>400mg/dL;血压：收缩压>185mmHg,舒张压>110mmHg;妊娠排除标准第二十二页，共54页。两组基线对比研究研究结果1

未溶栓组（N=116）溶栓组（N=151）P值性别0.921男50(43.1%)66(43.7%)女66(56.9%)85(56.3%)年龄73.47±10.50571.32±7.7690.055TOAST分型0.150LAA14(12.1%)28(18.5%)CE102(87.9%)123(81.5%)SAA00SOE00SUE00吸烟0.000不吸烟103（88.8%）107（70.9%）吸烟13（11.2%）44（29.1%）饮酒0.933不饮酒101（87.1%）132（87.4%）饮酒15（12.9%）19（12.6%）第二十三页，共54页。

两组基线对比研究未溶栓组（N=116）溶栓组（N=151）P值房颤0.737阵发性房颤50(43.1%)62(41.1%)持续性房颤66(56.9%)89(58.9%)房颤病史0.031首发房颤30(25.9%)23(15.2%)慢性房颤86(74.1%)128(84.8%)房颤病史（月）卒中后发生快速心室率（HR＞100bpm需要药物控制心室率）0.613否86(74.1%)116(76.8%)有30(25.9%)35(23.2%)高血压0.264无38(32.8%)40(26.5%)有78(67.2%)111(73.5%)糖尿病0.510无94(81.0%)127(84.1%)有22(19.0%)24(15.9%)高脂血症0.243无102(87.9%)125(82.8%)有14(12.1%)26(17.2%)第二十四页，共54页。

两组基线对比研究未溶栓组（N=116）溶栓组（N=151）P值冠心病0.125无89(76.7%)103(68.2%)有27(23.3%)48(31.8%)心功能不全0.627无79(68.1%)107(70.9%)有37(31.9%)44(29.1%)既往脑卒中病史0.545无76(65.5%)108(71.5%)有40(34.5%)43(28.5%)既往TIA病史0.062无106(91.4%)146(96.7%)有10(8.6%)5(3.3%)既往偏头痛病史0.380无116(100.0%)150(99.4%)有01(0.6%)既往甲状腺疾病史0.743无113(97.4%)148(98.0%)有3(2.6%)3(2.0%)肝功能不全0.269无113(97.4%)143(94.7%)有3(2.6%)8(5.3%)空腹血糖（mmol/L）6.98±2.617.01±2.120.915血红蛋白（g/L）136.46±17.55135.05±17.280.513第二十五页，共54页。

两组基线对比研究未溶栓组（N=116）溶栓组（N=151）P值血红蛋白（g/L）136.46±17.55135.05±17.280.513血小板计数（╳109/L）176.52±49.42177.99±52.690.818红细胞压积（%）40.55±4.7541.07±6.930.487INR1.12±0.151.08±0.160.053APTT(秒)27.77±6.5927.32±6.030.563纤维蛋白原（g/L）3.36±2.463.05±2.930.368血肌酐（mmol/L）77.32±30.5379.18±35.850.656总胆固醇（mmol/L）4.36±1.104.56±1.190.170甘油三酯（mmol/L）1.20±0.761.33±0.710.129入院前服用降糖药0.706无102(87.9%)135(89.4%)有14(12.1%)16(10.6%)入院前服用降脂药0.382无113(97.4%)144(95.4%)有3(2.6%)7(4.6%)第二十六页，共54页。

两组基线对比研究未溶栓组（N=116）溶栓组（N=151）P值入院48小时是否服用抗血前小板药物0.462无92(79.3%)114(75.5%)有24(20.7%)37(24.5%)入院前服用华法林0.639无110(94.8%)145(96.0%)有6(5.2%)6(4.0%)发病至入院在4.5h之内，具体多长时间179.29±60.20165.70±54.500.055入院时收缩压mmHg148.21±20.20148.07±20.940.958入院时舒张压mmHg85.29±13.1485.83±13.690.748入院时血糖mmol/l7.32±2.647.81±2.530.139第二十七页，共54页。

两组基线对比研究未溶栓组（N=116）溶栓组（N=151）P值GCS12.22±3.4314(3-15)11.49±3.4112(3-15)0.083NIHSS13.88±8.7512(4-36)15.05±6.7615(4-38)0.054Barthel指数35.60±24.1730(0-80)31.32±19.6425(0-80)0.562mRS评分3.62±1.104(1-5)3.88±1.114(0-5)0.058Essen卒中风险评分量表3.13±1.303.08±1.420.730梗死部位0.439LACI(腔隙性梗死)00PACL（部分前循环）（其次）39(33.6%)54(36.7%)TACI（完全前循环）（最多）62（53.4%）81（55.1%）POCI（后循环梗死）15(12.9%)12(8.2%)第二十八页，共54页。结果2：非溶栓与溶栓组有效性和安全性的比较溶栓（N=151）对照（N=116）Pvalue有效性3月mRS0-154(36.0%)28(24.1%)0.038安全性死亡率（3月）35(23.2%)29(25.0%)0.73024小时颅内出血40(26.5%)2(1.7%)<0.00124小时症状性颅内出血21(13.9%)2(1.7%)<0.001第二十九页，共54页。结果3：多因素回归分析

predictprimaryoutcome(mRS0-1)forstrokepatientswithAFORand95%CIPThrombolysis5.952[2.365,14.976]<0.001Gender(male)0.621[0.269,1.432]0.264Age1.019[0.976,1.063]0.403Smoking1.072[0.356,3.229]0.901Drinking0.698[0.218,2.240]0.546Hypertension1.113[0.497,2.493]0.795DiabetesMellitus1.086[0.381,3.090]0.878Hyperlipidemia0.902[0.335,2.429]0.838Heartfailure0.423[0.182,0.985]0.046Strokehistory0.545[0.243,1.222]0.141Warfarintakenwithin48h0.990[0.166,5.915]0.991Timefromstrokeonsettotreatment1.000[0.993,1.007]0.965Systolicpressureatadmission(mmHg)0.977[0.956,0.998]0.036Diastolicpressureatadmission(mmHg)1.014[0.982,1.046]0.406Bloodglucoseatadmission(mmol/l)0.834[0.687,1.012]0.066NIHSSatadmission0.753[0.694,0.818]<0.001第三十页，共54页。结果4：亚组分析亚组预后（mRS

0-1)溶栓组对照组ORand95%CIPvalue心衰是(81)13(29.5%)3(8.1%)4.753[1.236,18.268]0.016否(186)41(38.7%)25(31.6%)1.362[0.737,2.519]0.323收缩压≥140mmHg(184)32(31.4%)20(24.7%)1.394[0.724,2.686]0.320<140mmHg(83)22(45.8%)8(22.9%)2.856[1.038,1.955]0.031NIHSS>10(178)26(23.0%)0(0.0%)-<0.001≤10(89)28(75.7%)28(53.8%)2.667[1.054,6.746]0.036第三十一页，共54页。结论1：房颤脑栓塞rt-PA静脉溶栓两组基线水平：除溶栓组吸烟者多于非溶栓组（P=0.000）外，其他一般人口学资料两组无统计学意义（P＞0.05)有效性：房颤脑栓塞溶栓组疗效优于非溶栓组安全性：溶栓组颅内出血和症状性颅内出血多于非溶栓组（P＜0.05），但3月死亡率两组无统计学意义第三十二页，共54页。结论2：影响溶栓预后的亚组分析溶栓较非溶栓获益更多:伴有心衰患者血压＜140mmHg

NIHSS＞10第三十三页，共54页。研究内容卒中患者特殊人群的rt-PA溶栓基因多态性与氯吡咯雷疗效第三十四页，共54页。

基因多态性对缺血性卒中急性期氯吡咯雷治疗有效性的研究XuY*，Stroke.2013.基因多态性与氯吡咯雷作用第三十五页，共54页。氯吡咯雷治疗的个体化差异氯吡格雷和阿司匹林（ASA）是目前最广泛应用于临床的抗血小板药物；4-30%服用氯吡格雷无效；抗血小板治疗具有个体差异性；基因多态性对急性期缺血性卒中氯吡格雷治疗是否有影响尚无人报道。研究背景第三十六页，共54页。可能有影响的他汀类药物

CYP3A4的反应底物：不仅依赖于CYP3A4代谢，并且与CYP3A4有很高的亲和性，与氯吡格雷构成了底物竞争抑制的关系。阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀。不依赖于CYP3A4代谢：氟伐他汀（来适可）、瑞舒伐他汀（可定）、普伐他汀（普拉固）研究背景第三十七页，共54页。基因多态性对氯吡咯雷治疗急性缺血性卒中疗效的影响1、基因多态性与血小板聚集率改变的相关性；2、生化型氯吡咯雷抵抗与神经功能的相关性；3、基因表型对合并他汀类用药的影响；研究目的和内容

第三十八页，共54页。1、随机入组、动脉硬化性脑血栓形成患者、知情同意；2、氯吡咯雷75mg/日，持续3月；3、血小板聚集诱导试验（治疗前后7天）；4、PCR技术和基因序列测定；5、NIHSS和mRS评分（治疗前、治疗后14、90天）；6、统计方法：两组比较用独立t检验，两组以上采用单因素和多因素方差分析。研究方法第三十九页，共54页。CYP2C19（G636G、G681G）快代谢型1*/1*636GG、681GG中间代谢型1*/2*

GGGA1*/3*GAGG慢代谢型2*/2*GGAA

3*/3*AAGG

2*/3*GAGACYP3A4基因 （CC、CT、TT）P2Y12C34T基因 （CC、CT、TT）P2Y12G52T基因 （GG、GT、TT）本研究涉及的基因第四十页，共54页。CYP2C19正常人氯吡格雷抵抗测序方法第四十一页，共54页。894C＞T位点CYP3A4P2Y12第四十二页，共54页。P2Y12CYP2C19氯吡格雷抵抗患者为单一条带，不能被酶切氯吡格雷抵抗患者可被酶切，产物为两条带PCR方法第四十三页，共54页。第四十四页，共54页。花生四烯酸、胶原诱导：阿斯匹林腺苷诱导：潘生丁,西洛他唑ADP诱导：氯吡格雷血小板试验第四十五页，共54页。总数,n263年龄（岁）66.5±11.8男性,n(%)171(65)收缩压(mmHg)156.0±25.9舒张压(mmHg)86.7±14.4前循环梗死,n(%)191(72.6)高脂血症,n(%)68(26.2)糖尿病,n(%)64(24.3)他汀药物阿托伐他汀,n(%)161(63.4)瑞苏伐他汀75(29.5)辛伐他汀抗高血压药物，n(%)CCB

其他未用18(7.1)98(37.8)40（15.5）121（46.7）病人基本情况研究结果第四十六页，共54页。

*p<0.05VSEM/GGgroup;#p<0.05VSGTgroupABCDCYP2C19,CYP3A4,P2Y12对ADP诱导的血小板聚集的影响

第四十七页，共54页。预测因子OR95%CIp

值性别1.4560.850-2.4920.171年龄1.0160.994-1.0380.157ICA/VBA0.7280.418-1.2660.260SBP0.9960.986-1.0060.420DBP0.9950.977-1.0130.558高血脂0.9830.554-1.7440.9522型糖尿病0.8550.494-1.4790.575他汀类药物1.055