神经内科疾病护理常规

常见疾病护理内容提要1.短暂性脑缺血发作2.脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）3.脑出血5.蛛网膜下腔出血6.中枢神经系统感染性疾病7.帕金森病8.癫痫9.特发性面神经麻痹10.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病

11.重症肌无力第一页，共76页。短暂性脑缺血发作1、病情观察①倾听主诉，观察发作时神经缺如症状的持续时间，如出现意识丧失、肢体无力时，立即报告医生给予药物处理。②观察不同系统发作特点、频率、神经缺失症状是否加重，警惕脑卒中的发生。2、安全护理①地面清洁不可过湿，嘱患者不要穿拖鞋，如厕、沐浴等有专人陪伴护理。②使用警示牌指示患者，防止坠床、跌倒③呼叫器置于床头，告知如出现头晕、肢体无力等表现及时呼叫。第二页，共76页。短暂性脑缺血发作3、用药护理①使用抗凝药物期间，告知有出血危险及注意事项②输液时避免在该侧肢体采血或测量血压，输液拔针后延长按压时间不少于5min③加强对鼻饲，留置尿管的管理，防止引起血尿，鼻腔出血④观察皮肤黏膜、牙龈、鼻腔、消化道有无出血，注意尿液颜色，有无血尿⑤进行有创操作注意无菌操作，动作要轻稳，减少损伤。4、健康指导①用药指导：遵医嘱按时，按量服药，定时监测凝血功能②饮食指导：改变不合理饮食习惯，低盐、低脂、高蛋白和丰富维生素饮食，少甜食、戒烟酒。③定期复查：保持心情舒畅，增加运动量，定期复查。第三页，共76页。脑血栓形成1.病情观察

严密监测生命体征；观察神志瞳孔变化情况；观察患者肌力、肌张力恢复情况；观察患者皮肤情况。2.床单位

勤更换床单、被罩、保持床单位的平整、干净、舒适。3.清洁卫生

完成晨、晚间护理，根据病情协助患者洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲；调节好室温；出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。第四页，共76页。4.更换衣物①给患者更换衣物时，适当摇高床头，注意用屏风或床帘遮挡。②指导患者穿衣时先穿患侧，后穿健侧；脱衣时先脱健侧，后脱患侧。③鼓励患者选择穿脱方便的较宽松柔软的棉质衣服，避免穿套头衫。④穿不用系带大小合适的鞋，穿防滑鞋。5.舒适卧位①根据患者瘫痪情况，选取适宜的良肢卧位和舒适体位。②头部适当抬高，避免头颈部过度歪曲、用力。脑血栓形成第五页，共76页。6.呼吸道护理①低氧血症患者给予吸氧。②定时翻身排背，促进痰液排出，可使用排痰机协助排痰。③痰液黏稠者，可以雾化吸入，帮助稀释痰液。④不能自行咳出痰液者，及时给予吸痰，保持呼吸遭通畅。⑤气道功能严重受损者，及时给予气管插管/气管切开，必要时给予机械辅助通气。

7.协助排便

①保持厕所地面干燥或铺防滑垫，注意安全，防止跌倒。②患者如厕时需有人陪护，给予必要的帮助。③鼓励患者尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅。④病情需要时，给予便器，协助其在床上排便。脑血栓形成第六页，共76页。大便失禁护理①尽量掌握患者排便规律，适时给予便盆排便。②饮食调节，增加食物中膳食纤维的含量，有助于恢复肠道功能，形成排便的规律性，能改善大便失禁状况。③患者臀下垫清洁，柔软的尿布，保持尿布平整，一旦有粪便浸渍需立即更换，并且要随时更换污染的衣物和被单。④腹泻严重时可使用一次性气囊导管插入直肠15～20cm，气囊充气，使导管固定，粪便引流出来，减轻粪便对皮肤的刺激。⑤保持肛周皮肤的清洁干燥，每次大便结束后用温水清洗肛周皮肤，皮肤未破损时可以外擦紫草油或使用薄膜保护肛周皮肤；已经破损的皮肤在清洗干净后可以用溃疡贴保护或局部喷洒溃疡粉促进皮肤的愈合。脑血栓形成第七页，共76页。脑血栓形成小便失禁护理①使用柔软、干净的尿布，有尿液后及时更换并且用温水清洗会阴，保持局部清洁干燥。②男性可使用假性尿袋，减少尿液对皮肤的浸渍。③必要时安置保留尿管。第八页，共76页。脑血栓形成防止受伤①安全设施：病床有床挡，楼道有扶手，地面平整、防滑。②卫生间、楼梯口、潮湿地面等处有必要的安全提示、警示。③加强对患者、陪护等的环境介绍及安全教育，做好预防工作。④感觉减退或障碍的患者防止烫伤或冻伤，忌用热水袋。⑤行走不稳的患者，取用适宜的辅助用具，教会患者正确移动躯体的方法。⑥躁动的患者专人守护，床挡保护，必要时给予保护性约束。患者发生癫痫时的护理①防止误吸②床旁备吸引装置。③昏迷患者取下假牙。④及时清除口腔中的分泌物及食物残渣。⑤进食时采取端坐位或半卧位、健侧卧位。⑥根据吞咽功能的评定选取适宜的食物及进食方法。⑦必要时安置保留胃管。⑧保持气道通畅。第九页，共76页。维持水、电解质平衡①准确记录出入量，注意液体出入平衡。②监测电解质并纠正其紊乱，使其维持在正常水平。③通过血气分析纠正酸碱平衡的失调。④颅内压升高时，建议维持体液轻度负平衡。有效沟通①在病人面前讲话时要尊重患者，语气自然，用词慎重。②用多种形式与患者沟通，如打手势．实物图片、书写或绘画等。③在康复及语言治疗师的帮助下，逐渐恢复语言功能。脑血栓形成第十页，共76页。心理护理①建立优良的环境，使患者心情舒畅，取得患者的信任。②向患者及家属介绍疾病的相关知识，了解疾病病程及预后。③重视患者的主诉，鼓励其表达自身感受、耐心解答患者的疑问。④与患者建立各种形式的有效沟通方式。⑤鼓励患者参与康复及掌握自我护理，增强自信心。⑥指导家属对患者照顾，使患者感到来自家庭的支持关心。⑦根据患者的各类型心理特点，进行针对性心理护理。⑧重视对患者精神情绪变化的监控，及时干预脑血栓形成第十一页，共76页。各管道观察及护理①输液管道保持通畅，注意观察穿刺部位皮肤，保证药液按计划输人。避免在患肢穿刺，输人刺激性大的液体时最好采用中心静脉置管技术，以免损伤外周血管。②尿管按照尿管护理常规进行。③胃管按照胃管护理常规进行。脑血栓形成第十二页，共76页。脑栓塞1.病情观察：意识、瞳孔，生命体征，有无头痛、恶心、喷射性呕吐及神经功能缺失。2.呼吸道护理：意识障碍者头偏向一侧，清除呼吸道分泌物，必要时气管插管及呼吸机辅助呼吸，定时翻身、叩背，雾化吸入。3.饮食护理：鼓励能吞咽者经口进食，选择高蛋白.高维生素半流或糊状食物，避免冷硬、粗糙、刺激性食物，少量多餐，充分咀嚼；对吞咽困难患者，肠内营养支持，尽早应用鼻饲保证营养需要。第十三页，共76页。4.并发症预防与护理：①肺部护理：持呼吸道通畅，叩背、有效吸痰，超声雾化吸人；维持肺内残气量，保证充分氧合，半卧位或床头抬高30°,正确喂养，防止误吸；发热者，给予物理或药物降温。②泌尿道护理：保持床单位清洁干燥，清洁会阴；观察尿液颜色，性质及量道；尿潴留者诱导排尿，必要时留置导尿，每日清洁尿道口；定时更换集尿袋和尿管。③压疮的护理④深静脉血栓的护理：抬高下肢20～30°，给予被动、主动肢体活动；协助患者深呼吸、咳嗽，早期下床活动；病情稳定者及早进行康复训练。脑栓塞第十四页，共76页。5.用药护理：①抗凝药物护理：做好用药前告知，签知情同意书，严格遵医嘱剂量给药；监测出凝血时间，观察有无血尿，牙龈、皮肤黏膜出血；②扩血管药护理：监测血压变化，严格掌握输液滴速；观察有无头痛，颜面潮红、血压降低等。脑栓塞第十五页，共76页。脑栓塞6.健康指导一级预防：控制和预防可以改变的危险因素：①高血压：②吸烟：③糖尿病：④心房颤动，⑤高脂血症等；了解不可改变的危险因素：①年龄：②性别，③家族史④种族；控制可能的危险因素：①肥胖，②过度饮酒：③凝血异常④体力活动减少，⑤激素替代治疗和口服替代治疗。二级预防：对于可干预的危险因素进行病因学预防。遵医嘱服用抗血小板聚集药物；应用改善脑功能的药物。第十六页，共76页。脑出血1.病情观察：观察意识、瞳孔、呼吸频率、节律变化，定时监测生命体征，血氧饱和度，血气分析。2.呼吸道护理：平卧位头偏向一侧，定时翻身，叩背、吸痰。雾化吸入，保持呼吸道畅通；给予鼻导管或面罩吸氧，观察有无胸闷、气短、口唇发绀等表现。3.安全护理：急性期严格卧床休息，抬高床头20°～30°，以减轻脑水肿；谵妄、躁动者加床挡，给予保护性约束；保持环境安静，避免不良刺激，各项治疗护理集中进行。第十七页，共76页。脑出血4.饮食护理：能进食者给予高蛋白、高维生素的清淡饮食，每日饮水量2000ml以上，促进肠蠕动，减少便秘，必要时给予开塞露；昏迷或吞咽困难者给予鼻饲饮食，做好肠内营养支持。5.皮肤护理：勤翻身、勤擦洗，定时变换体位；正确使用各种软枕，保证肢体功能位，严重偏瘫者使用气垫床；大小便失禁者保持床单位清洁、干燥，及时清理大小便，保持肛周皮肤清洁。第十八页，共76页。脑出血6.并发症观察及护理：①脑疝：临床表现：剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高、瞳孔不等大、呼吸不规则，意识障碍加重；护理：急查头颅CT，开放静脉通道加压输注20%甘露醇液，心电监护，开放气道，简易呼吸器辅助呼吸，持续生命支持②消化道出血：临床表现：胃痛伴呃逆，排黑粪，留置胃管者频繁呃逆，从胃管内抽出咖啡色胃液；护理：①常规加隐血试验检查，禁食；②应用保护胃黏膜药物；冰盐水洗胃；③应用凝血酶，观察生命体征及病情变化第十九页，共76页。脑出血7.健康指导：①保持情绪稳定，避免过度喜悦，悲伤．惊吓等不良刺激②合理饮食，戒烟酒，忌暴饮暴食；③生活规律，保持充足睡眠，适当锻炼，避免过度劳累；④保持大便通畅；⑤遵医嘱正确用药，定期门诊随访：如出现血压异常，头痛，吐字不清时立即就诊。第二十页，共76页。蛛网膜下腔出血1.严密观察病情

密切观察并记录患者的病情变化，尤其意识、瞳孔、生命体征，头痛及肢体活动情况，保持呼吸道通畅，重症患者需入住神经科重症监护室(NICU)，采用多功能监护仪24h心电监护。第二十一页，共76页。蛛网膜下腔出血2.头痛的护理

头部剧烈疼痛，呈炸裂样是蛛网膜下腔出血患者最突出的症状，要首先严密观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间，观察有无伴发其他症状，例如，呕吐、颅内高压的征象的观察以及再出血征象的观察等。当疼痛突然加剧时需警惕颅内高压与脑疝。医护人员要充分相信患者对疼痛的描述，由于疼痛完全是个人的主观感受而不能被他人证实或否定，同时-定告诉病人不能强忍疼痛，以免引起严重后果。第二十二页，共76页。蛛网膜下腔出血3.潜在脑疝与再出血的护理蛛网膜下腔出血的常见原因是动脉瘤，血压波动过大容易诱发动脉瘤破裂出血，应注意保持血压平稳。(1)体位与休息：①急性期或采取内科保守治疗时绝对卧床休息4-6周。②颅内压增高的患者：抬高床头15°-30°，以利颅内静脉回流，保持头颈部不屈曲或髋部不大于90°，同时头无显著旋转。③清醒患者：在改变体位时动作应轻柔，并告知患者勿头部过度活动的重要性。④意识障碍的患者：翻身时应注意保持头颈躯干在同一水平线上，避免颈部扭曲导致脑干移位，造成脑干功能衰竭，出现呼吸抑制或引起心率和呼吸功能的急剧变化，造成患者突然死亡。第二十三页，共76页。蛛网膜下腔出血(2)防止一切使颅内压增高的因素：①主要因素：患者精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽、打喷嚏，应注意避免。②保持大便通畅：超过3天末解大便可使用缓泻剂或开塞露，禁止高压灌肠③血压、腹压增高均会引起颅内压增高，诱发再出血或脑疝。④尿潴留：因膀胱涨满而导致病人烦躁，应注意及时解决。第二十四页，共76页。蛛网膜下腔出血(3)提供舒适的护理：①室内光线柔和，勿使日光直接射人，保持室内暗光。②声音：根据WHO规定的噪音标准，白天医院病区较理想的噪音强度在35～45dB。③特别注意减少探视，以免加重头痛，必要时适当使用镇静剂，使清醒患者处于轻度嗜睡的状态。④温湿度：温度：保持在18-22℃；湿度：50％～60％。⑤合理安排护理工作，给患者提供白天休息的机会及夜间无干扰光线。⑥将各项护理操作集中完成，减少对患者的影响。⑦勿忽视对患者的病情观察第二十五页，共76页。蛛网膜下腔出血(4)用药护理：1)遵医嘱准确及时地使用脱水剂2)缓解脑血管痉挛药物：尼莫地平缓慢滴入，50mg需6～8h滴完，避免过快引起血压急剧下降甚至休克，引发脑缺血、脑梗死。可见皮肤发红、多汗、心动过速或缓、胃肠不适等副作用。3)正确安排输液顺序，保证静脉通畅，记录24小时出入量，保持出入量、水、电解质平衡。第二十六页，共76页。蛛网膜下腔出血4.心理护理关注患者的感受，让患者充分信任医护人员，减轻心理负担，主动热情地开导病人，鼓励患者充分发挥自我潜在力量，变消极心理为主观努力，以坚强的信念积极愉快的情绪接受治疗及护理。有报道显示，良好的心理状态可提高疼痛阈值，焦虑和恐惧可降低痛阈，增加疼痛感。做好家属的工作，使家属也了解患者的心理活动，配合护理工作。第二十七页，共76页。蛛网膜下腔出血5.健康指导介绍有关的疾病知识，如卧床的重要性、防止颅内压增高的因素，与疾病预后息息相关。减少探视等各种不良刺激，保持情绪稳定。有文献报道，当患者情绪激动或紧张时，动脉压力可增高，易在血管薄弱处发生破裂引起再出血。教会家人能认识卒中的症状，尽早处理。第二十八页，共76页。中枢神经系统感染性疾病1.病情观察严密观察患者的神志、瞳孔、呼吸、血压等生命体征及意识状态；维持患者的最佳意识水平。体温：观察发热的热型及相伴的全身中毒症状的程度，根据体温高低定时监测其变化，并给予相应的护理。迅速判断意识水平：结合其伴随症状正确判断，及时、准确地反馈有利于患者得到恰当的救治。区分以下情况：颅压高所致脑疝引起的嗜睡、昏睡、昏迷；高热引起的精神委靡；失语造成的不能应答；智能障碍引起的表情呆滞、反应迟钝。第二十九页，共76页。中枢神经系统感染性疾病2.营养支持，防止电解质紊乱护理监测各种与营养有关的指标，如血钾、钠、白蛋白、脂蛋白、血糖、蛋白比值，并准确记录出入量。饮食：患者的饮食应以清淡为宜，给细软、易消化、高热量，高维生素、高蛋白、低脂肪饮食。鼓励患者多饮水、多吃水果和蔬菜。鼻饲的患者应计算患者每公斤体重所需的热量，配制合适的鼻饲饮食。遵医嘱给予液体及电解质静脉补充。第三十页，共76页。中枢神经系统感染性疾病3.癫痫发作及癫痫持续状态的护理4.预防传染的护理疑似患者应转至单人房间，同病室的患者也应就地隔离。在适宜情况下转入传染病医院。医护人员注意采取相应的隔离措施5、对症治疗护理注意脑保护：给予降低颅压药物，减轻脑水肿引起的头痛、恶心、呕吐等脑膜刺激征，防止脑疝的发生。补充体液：防止低血容量性休克而加重脑缺氧；随时清理口鼻呼吸道分泌物，定时叩背，吸痰，保持呼吸道通畅，防止肺部感染。给予鼻导管或面罩吸氧，保证脑氧供应。第三十一页，共76页。中枢神经系统感染性疾病6.协助腰椎穿刺术

7.心理支持指导家属消毒隔离知识，指导患者培养良好的卫生习惯。指导患者思维训练。指导患者吞咽、肢体运动功能恢复。8.用药护理脱水剂：保证药物给人准确、按时、快速静脉滴注，注意观察其皮肤弹性、皮肤颜色变化，准确记录出入量。糖皮质激素：用药期间监测患者的血象、血糖变化；倾听患者主诉心悸、出汗等不适，观察有无精神异常；用药同时预防感冒、交叉感染。应用抗病毒药阿昔洛韦：注意应用时观察有无谵妄、震颤、皮疹、血尿、血清转氨酶暂时性增高等副作用。指导患者服药，正确使用糖皮质激素、抗精神病药、抗结核用药。使用抗结核药：注意规范用药，停药应在专科医师指导下，勿随意停减药物。定期复查肝功能，注意观察有无听力改变等副作用。第三十二页，共76页。帕金森病1.心理护理2.安全护理：病室内或患者路经无障碍物，防滑，厕所、浴室增设扶持物；定时巡视，指导和鼓励患者增强自我照顾能力，适当协助洗漱、进食、沐浴，如厕等；防止自伤，进食勿过烫，选择不锈钢的餐具，避免使用玻璃和陶瓷制品。

第三十三页，共76页。帕金森病3.饮食护理：给予高热量，高蛋白易咀嚼的食物，少量多餐，增强维生素与液体的摄人，预防便秘；进食时，营造愉快气氛，给予充分进食时间；吞咽障碍严重者，不要勉强进食，改鼻饲。4.运动护理：尽量多参与多种形式的活动，如散步、体操，太极拳等；告诉患者必须坚持活动，防止加速功能衰退；鼓励患者尽量独立完成日常生活活动。第三十四页，共76页。帕金森病5.合并症的护理：抑郁症护理：抑郁与帕金森病程度呈正相关；教会患者心情调适技巧，重视自己的优点和成就；积极参加文体活动，维持过去的爱好和兴趣；学会像朋友、亲人疏泄郁闷，获得安慰和同情。睡眠异常护理：创造良好的睡眠环境，病室安静、光线柔和、床铺舒适；治疗和护理操作集中进行，床旁放置便器；睡眠行为干预：①只有睡意时才上床：②不能在床上读书、看电视等：③无论夜间睡眠多少，清晨准时起床：④白天尽量不睡眠；遵医嘱选择镇静催眠药物。第三十五页，共76页。帕金森病5.功能锻炼：①关节活动度训练：肢体各关节伸、屈、旋转；脊柱前屈后伸、左右侧屈及旋转等肌力训练：上肢进行哑铃操，下肢迸行蹲马步：腰背肌进行仰卧位桥式运动：腹肌进行仰卧起坐。②重心转移平衡训练：重心前后移动：从前后方或侧方取物等。③步行步态训练：用脚踢患者足跟部向前：腿抬高练习；握一根体操棒练习两臂摆动等.第三十六页，共76页。癫痫1.心理护理：关心、理解、尊重患者，鼓励家属给予情感支持，增强信心，配合长期治疗2.病情观察：观察意识．瞳孔及生命体征，发作过程、持续时间．发作频率、有无癫痫持续状态发生。第三十七页，共76页。癫痫3.安全护理：保持病室环境安静、舒适，避免强光、噪声刺激；床两旁加床挡。危险物品远离患者，如暖水瓶．热水杯等；在床头显著位置示警示牌。4.饮食护理：饮食有规律，避免饥饿和暴饮暴食十饮食清淡，进食易消化，富含营养的食物，避免辛辣、刺激性强的食物，戒烟酒；强直-痉挛发作者，禁食，如24h以上不能经口进食者，给予鼻饲流质。第三十八页，共76页。癫痫5.发作时护理：立即平卧，松解衣领、衣扣和裤带，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，氧气吸入迅速将牙垫置于口腔上下臼齿之间，防止咬伤舌和颊部；抽搐时不能用力按压肢体，防止骨折．脱位等；医嘱迅速，准确应用抗癫痫药物。第三十九页，共76页。癫痫6.用药护理：遵医嘱正确选择药物，剂量由小到大，联合用药应注意药物的协同作用；不能随意减量、停药或更换药物；必须坚持长期服药，停药应遵循缓慢和逐渐减量的原则；服药前及用药期间应定时做血、尿常规，肝肾功能检查；抗癫痫药一般饭后服用，减少胃肠道反应：较大剂量用药于睡前服用，以减少白天嗜睡。第四十页，共76页。癫痫6.健康指导：建立良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免过度劳累，戒烟酒、浓茶，咖啡等不宜从事高空、驾驶，水上，炉旁或高压电机旁等工作随身携带有姓名、住址、联系电话及病史的个人资料，以便发作时联系和急救坚持长期服药，避免突然停药、减药或漏服药每个月做血常规，每季度做肝、肾功能检查，定期门诊随访。第四十一页，共76页。特发性面神经麻痹1.心理护理向病人介绍与本病有关的知识，使其了解其病程及预后。安排病人到有相似病种并恢复较好的病人房间，使病人之间的交流获得良好的信息。指导家属对病人照顾，使病人能感到来自家庭的支持。鼓励病人表达自身感受。针对个体情况进行针对性心理护理。第四十二页，共76页。特发性面神经麻痹2.饮食：给予营养丰富的半流质或普食，以增强机体抵抗力3.休息：保证充足睡眠，以增强机体抵抗力，利于疾病恢复。4.基础护理：协助病人做好口腔护理、保持口腔清洁5.健康宣教：向病人及家属讲解相关疾病知识，并行用药指导。第四十三页，共76页。特发性面神经麻痹6.特别指导(1)注意保暖，防受风寒；温水洗脸，刷牙。(2)进食时食物放在患侧颊部，细嚼慢咽，促进患侧肌群被动训练。(3)注意保护角膜、结膜，预防感染。必要时使用眼药水和眼罩。第四十四页，共76页。特发性面神经麻痹7.康复指导病后即应进行局部按摩，按摩用力应柔软适度，持续稳重。方法：对镜用手紧贴于瘫痪侧面肌上做环形按摩，每天3次，每次10～15min，以促进血液循环，并可减轻瘫痪肌受健侧的过度牵引。当神经功能开始恢复后，鼓励患者练习瘫痪侧面肌的随意运动。每个动作20次，每天1～2次。(1)抬眉训练：尽力上抬双侧眉目。(2)皱眉训练：双侧同时皱眉。⑶闭眼训练：双眼同时闭合。(4)耸鼻训练：往鼻梁方向用力耸鼻。(5)努嘴训练：用力收缩口唇并向前方努嘴。(6)示齿训练：口角向两侧同时用力示齿。(7)张嘴训练：用力张大口。(8)鼓腮训练：鼓腮，漏气时让其用手上下扶住口轮匝肌进行训练。第四十五页，共76页。急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病

1.心理护理：讲解疾病病因、病情发展及预后，解除顾虑，增强治疗信心。2.呼吸道护理：观察呼吸频率、深浅变化，有无胸闷，气短．呼吸困难等；定时翻身、叩背、吸痰，保持呼吸道通畅；根据缺氧状态给予鼻导管或面罩吸氧；准备好急救物品，做好气管插管、气管切开、呼吸机使用配合准备。3.皮肤护理：保持床单位整洁无皱褶，皮肤清洁、干燥，每日温水擦浴；定时变换体位，勿拖拉肢体，防止扭伤或脱臼；半侧卧位时采取30°，以防剪切力造成压疮。第四十六页，共76页。急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病4.安全护理：床、椅．坐便高度要合适；四肢瘫时安置床档、留陪护，加强巡视，防止坠床、跌倒5.饮食护理：吞咽困难者，给予糊状食物，进食时抬高床头，取半卧位，少量多餐，缓慢进食，无法自行饮食，给予鼻饲6.功能锻炼：早期保持侧卧、仰卧时肢体置于功能位，以防肩关节．髋关节外展、足下垂等并发症发生恢复期患肢被动、主动功能训练及步态训练第四十七页，共76页。急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病7.用药护理：生物制剂-4℃冰箱保存，使用前室温下放置30min，现用现配，输注前后用生理盐水冲管；开始滴注速度为20滴/min，观察15min后无不良反应可逐渐加快度，不超过60滴/min；如出现头痛．发热，寒战、呼吸急促、皮疹、恶心，呕吐等过敏反应，立即停。8.健康指导①用药指导：遵医嘱用药，不可自行加减或停药。②功能锻炼：坚持肢体功能锻炼，床上运动训练一座位训练一站立训练一步行训练③病情观察：如出现呼吸困难．呛咳、吞咽困难、肢体无力，肺部感染等立即就诊。第四十八页，共76页。重症肌无力1.心理护理：使用安慰性语言关心、鼓励患者，树立治疗信心。2.休息与活动：保证足够的睡眠，定时作息，自我调节活动量，以不感疲惫为宜。3.饮食护理：给予高蛋白，高热量、高维生素富含钾，钙的软食或半流食，避免干硬或粗糙食物；进餐时取坐位，咀嚼无力或吞咽困难者，以糊状物或流质如肉汤．牛奶等为宜，并在药物生效后小口缓慢进食，呛咳明显不能缓解时用鼻饲流质。第四十九页，共76页。重症肌无力4.生活护理：肌无力症状明显时，协助洗漱、进食、穿衣，个人卫生等生活护理，保持口腔，皮肤清洁，防止外伤。5.肌无力危象护理：保持呼吸道通畅：抬高床头，鼓励患者咳嗽和深呼吸，及时吸痰，清洁口、鼻分泌物，氧气吸人，必要时行气管插管、气管切开和人工辅助呼吸。6.病情监测：①观察呼吸频率、节律改变，有无呼吸困难加重发绀、咳嗽无力、出汗，喉头分泌物增多等现象：②避免感染，疲劳和过度紧张等诱发肌无力危象的因素。第五十页，共76页。重症肌无力7.用药护理：①抗胆碱酯酶药物：自小剂量开始，用药间隔时间尽可能延长，剂量不足，可缓慢加量；按时服药，有咀嚼，吞咽无力者应在餐前30min口服；若出现无力加重、瞳孔缩小，流口水、大小便失禁等胆碱能危象立即停药，报告医师并做好抢救准备。②糖皮质激素：冲击量使用时，应给予心电监护，监测血糖，血钾、观察精神状态；病情稳定后，遵医嘱逐渐减量，切忌减量过快或突然停药；观察有无精神紊乱症状如欣快感、失眠、定向力障碍、抑郁等精神病表现；询问患者有无黑粪．腹部不适，定时监测便常规。③免疫抑制药：使用硫唑瞟呤或环孢素时，随时检查血象，并注意肝、肾功能变化用药禁忌：禁止使用对神经-肌肉传递阻滞的药物，如氨基糖苷类抗生素，奎宁．普鲁卡因酰胺、氯丙嗪以及各种肌肉松弛药等，以免使肌无力加剧或诱发危象第五十一页，共76页。重症肌无力8.健康指导：①休息与活动：生活有规律，保持充分休息和睡眠，根据季节增减衣服，防止感冒。②用药指导：按时服药，不可随意更改药物剂量与用法。③照顾者指导：理解关心患者，给予精神支持和生活照顾。④注意观察和及时发现病情变化，立即就诊。第五十二页，共76页。常见疾病并发症护理内容提要1.短暂性脑缺血发作2.脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）3.脑出血5.蛛网膜下腔出血6.运动神经元病7.单纯疱疹病毒性脑炎8.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病9.重症肌无力第五十三页，共76页。短暂性脑缺血发作脑卒中①给予低盐、低脂饮食，忌烟、酒及辛辣食物，切忌暴食或过分饥饿。②遵医嘱正确给药，用药过程中注意药物的不良反应，如出血倾向、胃肠道反应、皮疹等。③避免各种引起循环血容量减少、血压降低的因素，如大量的呕吐、腹泻、高热、大汗等，以防血液浓缩而诱发脑血栓形成。④注意休息，保持大、小便通畅，避免情绪激动。第五十四页，共76页。脑血栓形成⑴泌尿系感染严格按无菌技术操作导尿；选择全封闭式尿液引流系统；定时引流.一般Q4h放尿一次；鼓励患者多饮水，至少2000～3000ml/d，以达到内冲洗的目的；保持外阴清洁。若已发生尿路感染，每日膀胱冲洗1-2次，冲洗前应放完尿液，冲洗液保留10～20min后放出；注意观察小便的性状，定期做小便常规检查，必要时做尿培养；当出现排尿功能恢复时，应及时拔除留置尿管并观察。第五十五页，共76页。脑血栓形成⑵肺部感染

注意保暖避免受凉，协助患者翻身、拍背、咳嗽咳痰，如痰液黏稠者遵医嘱用糜蛋白酶等氧气雾化吸入，必要时予气管切开，已有肺部感染者可予敏感抗生素抗感染，黏痰溶解药物如沐舒坦等。⑶压疮第五十六页，共76页。脑血栓形成⑷肢体挛缩①加强早期康复护理：如生命体征平稳，神经系统症状不再加重，24～48h后即可进行康复训练；②保持良肢位，可保护肩关节、防止半脱位，防止骨盆后倾和髋关节外展、外旋，预防和缓解肢体痉挛并早期诱发分离运动；③给予被动运动，以保持关节活动范围，防止肌肉、结缔组织的挛缩，预防深静脉血栓的形成及组织间的粘连；④输液时尽量避开患肢以及关节，以防止局部肿胀发生，同时也可以让患者有足够的条件进行康复训练；⑤床上动作训练。第五十七页，共76页。脑血栓形成⑸下肢深静脉血栓

预防①积极控制高血压、糖尿病、高血脂、血液高凝状态等危险因素；②注意患肢早期的被动及主动功能训练；③定时翻身拍背、防止瘫痪肢体受压过久，适当抬高患肢避免在膝下垫硬枕、过度屈髋；④避免在患肢穿刺，减少血管刺激性药物的输入；⑤保持大便通畅，以免增加腹内压，影响下肢静脉回流；⑥患肢可穿弹力袜、使用间歇性充气压力装置；⑦观察患肢有无肿胀、疼痛、皮温改变等体征。第五十八页，共76页。脑血栓形成发生后一旦发生下肢静脉血栓，患肢抬高制动，高出心脏平面20-30cm；患肢禁止挤压、按摩，热敷，严格制动，避免发生血栓脱落，形成肺栓塞；严密观察患肢皮温、色泽、水肿、弹性及肢端动脉搏动情况，每天在同一部位测量2次肢体周径并记录；严禁在患侧股静脉穿刺，注意保护患侧足背浅静脉及下肢浅静脉，禁忌输注熔栓、抗凝药以外的药物；抗凝及溶栓的护理：严格按医嘱用药，准确计算输入药量及时间控制；密切监测病人凝血功第五十九页，共76页。脑栓塞⑴肺部感染帮助患者翻身拍背，指导患者有效咳嗽、咳痰，患者无力咳痰时应及时吸痰。监测体温，关注实验室检查结果，合理使用抗生素。⑵尿路感染

加强生活护理，保持大小便清洁，对留置尿管患者进行尿管护理，观察小便颜色，性状和量，对无饮水呛咳和吞咽困难的患者应鼓励多饮水。⑶压疮

第六十页，共76页。脑栓塞⑷口腔溃疡

对经口进食的患者指导患者餐后漱口，对留置胃管和存在吞咽障碍的患者应加强口腔护理。有感染的患者合理使用抗生素。第六十一页，共76页。脑栓塞⑸便秘

做好心理护理，介绍脑卒中的基本知识，病程长、恢复慢是本病的特点，给予积极的情感支持，有针对性地解决其消极因素；向患者及家属讲解合理饮食的重要性，多吃蔬菜、水果．粗粮等含纤维素高的食物，多饮水，适当摄取油脂类食物。鼻饲者，将青菜、水果制成汁在饮食中配用，能促进消化，增强胃肠蠕动；提供有利于排便的环境和充足的排便时间，根据以往排便习惯，按时坐便盆，即使排不出也要坚持每天同一时间进行此项活动。对习惯性便秘的患者每次便意都要试验排便，达到预防与治疗排便障碍的目的回排；便时用手自右沿结肠解剖位置向左环行按摩，可促进降结肠的内容物向下移动，并可增加腹内压，促迸排便。指端轻压肛门后端也可促进排便。同时，按时翻身，病情许可，安排适量的活动，也能促进排便；适当的运动对缓解老年慢性功能性排便障碍有一定的疗效，可尽早开展康复治疗；合理选择与恰当应用缓泻药物，临床常用聚乙=醇、麻仁丸等；使用简易通便剂，临床常用开塞露、甘油栓等。第六十二页，共76页。脑出血⑴脑疝

①严密观察病情，注意脑疝的先兆症状；②脑疝形成或有先兆表现应立即通知医生并做好急救准备；③快速推注或滴入20%甘露醇；④保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸人。对呼吸骤停者，应协助立即行气管插管及人工呼吸；⑤对心脏骤停者应立即给予复苏抢救，紧急做好紧急手术的准备。

第六十三页，共76页。脑出血⑵应激性溃疡①应首先注意观察患者有无上消化道出血的征象，每次鼻饲时一定要抽吸胃液，观察胃液的颜色是否呈咖啡色。②同时定期检查胃液隐血和酸碱度。③腹胀者应注意肠鸣音是否正常。④少量出血者不需禁食，可进食少量温冷流质。⑤若出血量大则应禁食。遵医嘱给予止血药物。第六十四页，共76页。脑出血⑶呼吸道感染①保持病房的通风，定期空气消毒，减少病房内人员流动；②加强口腔护理；③对长期卧床患者应该鼓励病人咳痰，协助体位排痰及拍背；④观察患者有无出现发热、呼吸急促、咳嗽．咳痰等表现；⑤遵医嘱给予抗生索治疗。第六十五页，共76页。脑出血⑷发热主要原因有中枢性发热，感染性发热和吸收热中枢性发热原因：病变侵犯下丘脑，体温调节中枢失去调节功能所致。特点：①持续高热，通常体温超过39℃②躯干温度高而四肢温度较低③体温升高并不伴有脉搏增快④普通退热药物没有效果无感染源处理：主要采用物理降温的方式，如冰袋、冰帽、冰毯等，有条件时可行人工冬眠。第六十六页，共76页。脑出血感染性发热原因：由细菌，病毒、真菌等微生物感染所致。特点：多在病后数天开始，体温逐渐升高，常伴有白细胞增高，呼吸，心率增快。通常可找到感染灶，如肺部感染，尿路感染等。处理：应即时查找感染部位，并根据细菌培养和药敏试验来选择抗生素治疗。吸收热原因：脑出血后红细胞分解后吸收引起的反应热特点：常在发病后3-10天发生，体温多在37.5℃处理：一般不需特殊处理第六十七页，共76页。蛛网膜下腔出血脑疝与再出血：参照疾病护理常规第六十八页，共76页。运动神经元病⑴构音障碍

鼓励患者减慢讲话速度，有规律有计划地对患者进行语言训练，例如发单音如：“啊”“马”，也可以做吹蜡烛动作，或吹气球。量以患者