小儿呼吸道感染病原学

小儿呼吸道感染病原学第1页/共45页2呼吸道感染与抗生素呼吸道感染是最常见的疾病目前对呼吸道感染的抗生素治疗仍停留于经验性使用合理应用抗生素有赖于对呼吸道感染病因学知识、耐药性资料及抗生素基础知识的掌握第2页/共45页3主要内容儿童RI病原谱儿童RI病原学诊断抗生素的合理应用第3页/共45页4ARI的常见病原细菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等病毒：RSV、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等非典型菌：支原体、衣原体、军团菌其它：真菌第4页/共45页5ARI病原学感染部位感染来源宿主因素(年龄、免疫状态）季节地区差异第5页/共45页6RI病原与感染部位急性鼻咽炎90%以上由病毒引起，少数病例可由细菌、支原体引起。病毒感染者如病程超过3~5天大多合并细菌感染。急性咽炎细菌或病毒、支原体。①咽结膜热-腺病毒；②链球菌咽炎；③咽后壁脓肿以金黄色葡萄球菌和链球菌为主。第6页/共45页7RI病原与感染部位

急性鼻窦炎

主要由流感杆菌和肺炎球菌引起，其它病原包括葡萄球菌、厌氧菌等。急性中耳炎主要病原为肺炎球菌、流感杆菌和卡他莫拉氏菌。急性会厌炎以流感杆菌引起者最多见，其次为肺炎球菌、链球菌和葡萄球菌。急性喉炎可由细菌和病毒感染引起，但后者常伴有细菌继发感染。第7页/共45页8RI病原与感染部位

--支气管炎初始病原以病毒为主(RSV,流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）有基础疾病（免疫缺陷、营养缺乏、BPD、不动纤毛综合征、胃食道反流伴反复吸入），小婴儿，病程≥7d，细菌病原可能性大增加；百日咳杆菌(尤其是<3个月和>7岁者)非典型微生物第8页/共45页9RI病原与感染部位

--毛细支气管炎90%病原为病毒，RSV首位；非典型微生物(肺炎支原体、衣原体)引起；细菌不是主要病原;混合感染可能性存在。第9页/共45页10RI病原与感染部位

--肺炎细菌与病毒是主要病原四大主要细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌病毒病原(RSV,流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）依然重要，尤其在婴幼儿和肺炎初始阶段非典型病原体：肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌。第10页/共45页11RI病原与患儿年龄出生-20天 4月-4岁

B群链球菌 RSV、IFV、PIV等 革兰阴性肠杆菌 肺炎链球菌 巨细胞病毒 流感嗜血杆菌 单核李斯特 肺炎支原体3周-3月 结核分支杆菌 沙眼衣原体

5岁-15岁

呼吸道合胞病毒 肺炎支原体 肺炎链球菌 肺炎衣原体

Bordetellapertussis 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 结核分支杆菌

NEnglJMed,2002,346:429第11页/共45页12RI病原与患儿年龄肺炎链球菌是各年龄期CAP主要病原，而伴随其始终的是各种呼吸道病毒。流感嗜血杆菌（主要是b型）肺炎有年龄分布特征，好发于3个月至5岁组；肠杆菌、CT主要发生在3个月以内的小婴儿；MP、CP作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，多见于5岁以上。

第12页/共45页13RI病原与免疫功能

免疫缺损患儿易感染卡氏肺囊虫、CMV、RSV、军团菌、金葡菌、非典型分枝杆菌等。第13页/共45页14RI病原与感染来源

---医院获得性肺炎（HAP）除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA、MP外，尤其应注意革兰氏阴性杆菌、MRSA、MRSE、厌氧菌、真菌、疱疹类病毒（单纯疱疹、水痘带状疱疹、CMV）、卡氏肺囊虫、嗜肺军团菌等第14页/共45页15汪天林，陈志敏，等。中华流行病学杂志，2005；26：588RI病原与季节--RSV感染的季节性差异第15页/共45页16RI病原与地区差异

--小儿CAP病原的地区差异发达国家与地区以病毒为主发展中国家与地区以细菌感染为主？第16页/共45页17RI病原与地区差异

--小儿CAP病原的地区差异

1999-2000年，154名住院下呼吸道感染儿童，年龄2月~17岁，病原检出率79%

细菌60%病毒45%肺炎支原体14%肺炎衣原体9%MichelowIC,etal.Pediatrics,2004;113(4):701-707.第17页/共45页18主要内容儿童RI病原谱儿童细菌性RI病原学诊断流行病学资料临床特点实验室检查抗生素的合理应用第18页/共45页19RI病原学判断

流行病学资料--年龄因素肺炎链球菌是各年龄期CAP主要病原，而伴随其始终的是各种呼吸道病毒。流感嗜血杆菌（主要是b型）肺炎有年龄分布特征，好发于3个月至5岁组；肠杆菌、CT主要发生在3个月以内的小婴儿；MP、CP作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，多见于5岁以上。

第19页/共45页20RI病原学判断

临床特点没有一项临床指标可肯定细菌或病毒感染病程越长、年龄越小，细菌感染或继发细菌感染的可能性越大不同病原引起的呼吸道感染具有各自的一些特点第20页/共45页21RI病原学诊断

---非特异性实验室检查非特异性诊断指标对判断细菌或支原体可能有一定的参考价值如血白细胞总数和分类计数CRP、PCT、AKP、NBTCGA第21页/共45页22RI病原学诊断

---病原特异性检测

病毒、支原体感染的诊断相对较容易细菌性肺炎的确诊较为困难第22页/共45页23病毒病原学：确诊标本方法

NPA或痰病毒分离血双份血清抗体测定(IgG滴度升高4倍以上)

NPA:鼻咽吸出物（脱落细胞）第23页/共45页24病毒病原学：快速诊断标本方法NPA或痰病毒抗原检测(ELISA,CIE,COA,LA,RIA)

病毒核酸测定(PCR,RT-PCR,Geneprobe)血血特异IgM

(IgMcapture,IFA)

第24页/共45页25肺炎支原体：确诊

标本方法

NPS或痰支原体分离血双份血清抗体测定(IgG滴度升高4倍以上)

NPS:鼻咽分泌物第25页/共45页26肺炎支原体：快速诊断标本方法NPS或痰支原体抗原检测(ELISA,CIE,COA,LA,RIA)

支原体核酸测定(PCR,Geneprobe)血血特异IgM

(IgMcapture,IFA)

第26页/共45页27细菌性肺炎的诊断细菌性肺炎的诊断困难，主要是取材问题；肺穿刺培养是诊断细菌性肺炎的金标准，但患儿和医生均不易接受。咽拭子意义不大；痰取材困难，且易受咽部细菌污染第27页/共45页28鼻咽分泌物细菌培养北京地区156名学龄前儿童鼻咽分泌物细菌培养培养阳性率100％肺炎球菌35.9％副流感嗜血杆菌24.4％金黄色葡萄球菌17.3％流感嗜血杆菌12.8％

中华儿科杂志1999；37(8):502第28页/共45页29细菌性肺炎的诊断—痰培养接种前细胞学筛选：直接涂片光镜检查每低倍视野鳞状上皮细胞<10个、白细胞>25个，或鳞状上皮细胞：白细胞<1：2.5，为污染较少的合格标本；洗涤：用无菌生理盐水顺次漂洗，可减少咽部污染菌100-1000倍；定量培养，或半定量培养。纯培养阳性第29页/共45页30培养结果诊断意义:确定痰定量培养培养到病原菌>=107cfu/ml，如<=104cfu/ml则为污染菌；介于两者之间，建议重复，如连续分离到同一细菌105~106cfu/ml二次以上，亦可认为是病原菌；经纤支镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌>=105cfu/ml（半定量培养++）BALF标本>=104cfu/ml（半定量培养+~++）防污染毛刷样本（PSB）或防污染BAL标本>=103cfu/ml（半定量培养+）第30页/共45页31培养结果诊断意义:有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长（>=+++）；合格痰标本培养少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；入院3天内多次培养到相同细菌。第31页/共45页32培养结果诊断意义:无意义痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；痰培养为多种病原菌少量生长（<+++）。第32页/共45页33细菌性肺炎的病原学Berman总结1096例肺穿刺细菌培养结果，阳性率６２％，其中肺炎链球菌２７％流感嗜血杆菌２７％金黄色葡萄球菌１７％第33页/共45页34痰培养细菌谱

2000年9月~2001年3月痰培养结果：总样本数1861份，阳性率19.99%其中肺炎克雷伯氏菌105株

大肠埃希氏菌75株

流感嗜血杆菌64株

肺炎链球菌21株

金黄色葡萄球菌8株

第34页/共45页35小儿CAP的细菌谱已发生明显变化，

以肺炎克雷伯氏菌、大肠埃希氏菌为主?第35页/共45页36

CAP病原学不明的影响因素30％－60％难以确定病原学抗菌素的经验使用是CAP病原学不明最常见的原因Onesingledose:肺炎链球菌培养阴性(Thorax1989,44:1031)未使用抗菌素将使肺炎链球菌检出率提高1倍（QJMed1987,239:195）抗原法和PCR可以提高肺炎链球菌的检出率EurRespirJ2002,20:1254第36页/共45页37CAP病原学不明的影响因素

－细菌性肺炎诊断的困难微生物 问题肺炎链球菌 45-50%假阴性流感嗜血杆菌 假阴性率高金葡，GNB 痰敏感，不特异厌氧菌 常规不测军团菌 尿抗原法/培养特异，不敏感肺炎衣原体、支原体 抗体检测结果滞后第37页/共45页38CAP流行病学–中国多中心研究

(刘又宁等。中华结核和呼吸杂志，2006；29（1）:3-8)

2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心665例CAP患者细菌与非典型菌多病原检测第38页/共45页39CAP流行病学–中国成人多中心研究

(刘又宁等。中华结核和呼吸杂志，2006；29（1）:3-8)

肺炎支原体126例（20.7％）肺炎链球菌63例（10.3％）流感嗜血杆菌56例（9.2％）肺炎衣原体40例（6.6％）肺炎克雷伯杆菌37例（6.1％）嗜肺军团菌31例（5.1％）金黄色葡萄球菌23例（3.8％）大肠杆菌10例（1.6％）卡他莫拉氏菌8例（1.3％）铜绿假单胞菌6例（1.0％）第39页/共45页40血/胸水培养国外肺炎血培养阳性率7％-17％，合并败血症者较高；化脓性胸膜炎者胸水培养阳性率较高，可高达33％。第40页/共45页41儿童RI：病毒or细菌?困难：没有特异检查可以准确区分病毒、细菌混合感染常见临床和流行病学可能有些帮助（但不绝对）外周血中性粒细胞绝对值and/orESR升高，C反应蛋白（>40mg/L）、PCT升高提示细菌临床特征：胸痛、咯黄痰、肺湿罗音多、X线实变或胸腔积液高度怀